etiologia neobișnuită și diagnosticul Comunicării Oroantrale din cauza eșecului tardiv al implantului

rezumat

comunicarea Oroantrală (OAC) apare rar la mult timp după plasarea implantului. Prezentul raport descrie etiologia rară și dificultatea diagnosticului unui OAC neobișnuit care apare la 10 ani după plasarea implantului în maxilarul posterior. Dificultatea diagnosticului constă în absența simptomelor clinice ale sinuzitei și prezența protezei multiunitare care ascunde eșecul implantului. Acest raport de caz susține necesitatea verificării sinusurilor în timpul unei examinări de rutină a implantului.

1. Introducere

comunicarea Oroantrală (OAC) este o legătură patologică între cavitatea bucală și sinusul maxilar datorită pierderii țesuturilor moi și dure care au separat în mod normal aceste compartimente. OAC este adesea confundat cu fistula oroantrală (OAF) care este definită ca o comunicare deschisă epitelizată persistentă . OAC și OAF apar cel mai frecvent ca urmare a extracției dinților posteriori maxilari (92.63%), urmate de leziuni patologice în sinus (prezența chisturilor și tumorilor; 4,47%) și traume (1,30%). Infecțiile parodontale sunt cauza în doar 0,93% din cazuri, alți factori reprezentând 0,65%. Complicațiile OAC pot apărea devreme după plasarea implantului, dar rareori după mult timp și rareori se referă la implanturile osteointegrate .

pacienții cu OAF sunt, în general, predispuși la infecții sinusale. Complicațiile includ sinuzita și, în cazuri rare, pansinusita, tromboflebita cerebrală și abcesul cerebral. Aproximativ 50% din sinuzită apare în a treia zi după manifestarea OAC . Această infecție este cel mai adesea acută și trebuie tratată cu îngrijiri de urgență. Diagnosticul clinic al sinuzitei se caracterizează în general prin următoarele simptome : durere facială, presiune facială, congestie facială, congestie nazală, obstrucție nazală, secreție nazală, purulență sau drenaj postnasal decolorat, hiposmie sau anosmie, febră, purulență la examinarea intranazală, cefalee, halitoză, oboseală, dureri dentare, tuse, dureri de urechi și presiune a urechii. Pentru tratament, este necesar să se elimine complet orice tip de infecție sinusală înainte de închidere . După sinuzita acută legată de biomaterial, când implantul a fost plasat cu creșterea și altoirea sinusurilor, îngrijirea implică terapie cu antibiotice, endoscopie sinusală, explorare chirurgicală, îndepărtarea tuturor grefelor osoase infectate, îndepărtarea potențială a implantului, restabilirea drenajului adecvat și ventilarea sinusului .

acest raport descrie dificultatea diagnosticării eșecului tardiv al unui implant sub o punte stabilă plasată la 10 ani după plasarea implantului. Sinuzita cronică legată de OAC mai puțin frecvente a fost asimptomatică; pacientul nu s-a plâns și nu a prezentat simptome clinice intraorale și extraorale.

2. Prezentare de caz

în aprilie 2003, o femeie caucaziană în vârstă de 62 de ani s-a prezentat pentru reabilitarea siturilor 23-26 (înălțimea osului rezidual: 12, 5, 2 și 4 mm, resp.; Figura 1 (a)). A necesitat plasarea implantului pentru a susține o proteză parțială fixă. Istoricul ei medical general nu a dezvăluit nicio problemă specială, iar istoricul dentar a arătat că a fost tratată pentru boala parodontală. Nu suferea de boală cronică a sinusului maxilar. S-a efectuat o augmentare laterală a planșeului sinusului cu material osos deproteinizat bovin (Bio-Oss inkt, Geistlich AG, Wolhusen, Elveția) cu plasarea simultană a trei implanturi endosoase standard (int.10 mm lungime; Straumann AG, Basel, Elveția) în locurile 23-25 (Figura 1(b)). Două luni mai târziu, implantul 25 a fost îndepărtat din cauza mobilității. În luna noiembrie a aceluiași an, două implanturi (lungime de 10 mm) au fost plasate în locurile 25 și 26 prin utilizarea ferestrei laterale și a tehnicii osteotomice cu o membrană (Bio-Gide XV, Geistlich Pharma AG) și material de altoire (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Figura 1(C)). După 4 luni, un test de percuție a arătat că toate implanturile au fost stabile clinic. Au fost rezistente la strângere cu un cuplu de 35-N·cm; au fost încărcate funcțional cu o proteză parțială fixă reținută cu șurub (FPD). Nu a fost raportată sinuzită acută postoperatorie sau altă complicație de către pacient.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)  (b)
(b) (c)
(c)

Figura 1
plasarea implanturilor, radiografii panoramice. (a) situația inițială, (b) imediat după plasarea implantului în locurile 23, 24 și 25 și (c) 7 luni mai târziu, imediat după plasarea implantului în locurile 25 și 26.

zece ani mai târziu, la o rechemare anuală în 2013, pacientul a fost supus unui implant de rutină și unui examen de urmărire parodontală. Această programare nu a fost solicitată de pacientul care nu s-a plâns de simptome specifice intraorale, dureri sau evenimente adverse. Ea a descris doar un ușor disconfort nedureros în regiunea infraorbitală stângă care a durat câteva luni. Nu a prezentat simptome extraorale de sinuzită. Adâncimea buzunarului de sondare a fost măsurată în șase locații din jurul implanturilor. Valorile au fost cuprinse între 4 și 7 mm pentru implanturile 23, 24 și 26. Au fost între 6 și 10 mm pentru implantul 25. Lungimea totală a implantului a fost de 11,8 mm, inclusiv gulerul implantului. Peri-implantita a fost diagnosticată. Radiografia a arătat pierderea osoasă crestală în jurul implantului 25(Figura 2 (a)). O clapă a fost ridicată pentru a explora site-ul. Acesta a arătat că pierderea osoasă a atins vârful implantului(Figura 2 (b)). Tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT; Model CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, New-York, SUA) a prezentat un sinus stâng opac (Figura 2(c)). FPD a fost deșurubat, dezvăluind mobilitatea implantului 25. Implantul eșuat a ieșit spontan când podul a fost îndepărtat (figurile 3(a)-3(b)). O OAC a fost identificată clinic la locul 25. FPD a fost rescrewed și antibiotice (Dalacin c, Pfizer, Z Oustrich, Elveția; 300 mg, de 3 ori pe zi timp de 5 zile) au fost administrate pacientului

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a) (b)
(b)  (c)
(c)

Figura 2
zece ani după plasarea implantului. (a) radiografia periapicală, (b) vederea clinică, clapeta la locul 25 și (c) imaginea tomografiei computerizate cu fascicul conic. Rețineți opacitatea sinusului stâng.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

Figura 3
implantul 25 a fost îndepărtat și podul a fost rescrewed. Pacientul a fost supus unui tratament cu antibiotice. (a) radiografia periapicală și (b) vederea clinică.

șase luni mai târziu, persistența opacității sinusurilor a fost observată pe CBCT (Figura 4) și apoi s-a format o OAF. Pacientul încă nu sa plâns de simptome sinusale. FPD a fost deșurubat, sinusul a fost irigat și clătit prin fistula cu soluții NaCl și H2O2, iar FPD a fost rescrewed. Procedura a fost repetată o dată pe săptămână timp de șase săptămâni, până când sinusul nu a prezentat puroi și exudate inflamatorii în timpul clătirii. OAF a fost închis cu o clapă de avansare bucală sub terapia cu antibiotice inițiată cu o zi înainte de operație (Dalacin; figurile 5(a)-5(d)). Pacientului i s-a administrat un spray nazal (Otrivin, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Elveția) (de 3 ori pe zi timp de 6 zile). Suturile au fost îndepărtate după două săptămâni și FPD a fost rescrewed. După o perioadă de vindecare fără evenimente de două luni, FPD a fost deșurubat. Examenul clinic a arătat că OAF a rămas închisă cu succes(figurile 6(a)-6 (b)), iar imaginile CBCT au confirmat vindecarea totală a sinusului(Figura 6 (c)). Doi ani mai târziu, Podul a fost stabil din punct de vedere clinic, iar adâncimea buzunarului de sondare a fost <3 mm pentru implanturile 23, 24 și 26. Controlul radiografic a arătat că nivelul osului crestal a fost stabil în această zonă (Figura 7).

Figura 4
șase luni după îndepărtarea implantului 25. Imaginea tomografiei computerizate cu fascicul conic a arătat că opacitatea sinusului stâng era încă prezentă.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)

(a)
(a)  (b)
(b) (c)
(c) (d)
(d)

Figura 5
fistula oroantrală a fost închisă cu o clapă de avansare bucală. (a)–(d) puncte de vedere clinice.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a) (b)
(b) (c)
(c)

Figura 6
două luni după închiderea OAF. (a)-(b) puncte de vedere clinice. Fistula oroantrală a rămas închisă cu succes. (c) imagine tomografie computerizată cu fascicul conic. Sinusul stâng a fost complet vindecat.

Figura 7
doi ani după închiderea OAF; controlul radiografic a arătat un nivel osos crestal stabil.

3. Discuție

rata de incidență a sinuzitei după procedura de creștere a sinusurilor a fost estimată la aproximativ 12% atunci când se efectuează o abordare laterală . Cea mai mare parte a sinuzitei (84,8%) a apărut în decurs de 3 săptămâni după procedura de creștere a sinusurilor . Infecțiile cu grefă sinusală ca urmare a peri-implantitei sunt o complicație acută majoră și necesită tratament urgent . Examenul histologic a arătat că bacteriile au fost prezente în interiorul sinusului, în principal de-a lungul particulelor grefate biomaterial și, de asemenea, osul nou format .

cazul raportat în acest articol nu trebuia tratat ca o urgență. Sinuzita nu s-a prezentat ca fiind acută, dar a fost cronică și asimptomatică. Nu au fost raportate semne clinice de sinuzită sau peri-implantită de către pacient. Evenimentul advers a fost descoperit în timpul unui control de rutină, la 10 ani după plasarea implantului. Acest articol dezvăluie dificultatea diagnosticării unui eșec al implantului și OAC sub o punte stabilă susținută de patru implanturi fără simptome clinice intraorale și extraorale. Pierderea osoasă în jurul unui singur implant a fost detectată în timpul examinării prin măsurarea adâncimii buzunarului în jurul implantului și prin radiografie ulterioară. Nu au fost vizibile alte semne clinice, cum ar fi sângerarea și/sau supurația la sondare. Având în vedere că implantul a fost unul dintre cele patru suporturi pentru un FPD multiunit splinted, mobilitatea implantului nu a putut fi observată. Acest lucru a dus mai întâi la un diagnostic de peri-implantită, deși a fost atipic . În plus, din cauza leziunii osoase înguste peri-implant și a prezenței spirelor implantului, adevărata amploare a adâncimii de sondare clinică a fost subestimată; OAC nu a putut fi diagnosticat clinic în acest moment.

prezența sinuzitei cronice a fost diagnosticată ulterior prin utilizarea CBCT. CBCT este mai specific și mai sensibil pentru analiza gradului de anomalii ale sinusurilor decât radiografiile periapicale și panoramice standard . Când sinusul este afectat, opacitatea sinusului și îngroșarea membranei Schneideriene sunt de obicei observabile pe tomografie. În cazul de față, examenul CBCT a susținut prezența patologiei sinusale. Cu toate acestea, deși a dezvăluit sinuzită unilaterală, nu a detectat OAC. Dificultatea de a observa discontinuitatea podelei osoase a sinusului maxilar s-ar fi putut datora unui nivel ridicat de zgomot al imaginii .

deșurubarea FPD a fost necesară pentru a identifica mobilitatea implantului și OAC. Pierderea osoasă crestală progresivă și OAC pot avea o predispoziție la eșecul implantului și Oaf indusă în continuare. Gestionarea OAF a fost standard. A inclus îndepărtarea implantului, terapia cu antibiotice și clătirea abundentă. Tehnica utilizată pentru închiderea chirurgicală a OAF a fost identică cu cea utilizată pentru tratamentul OAF care apare după extracția molarilor maxilari, adică închiderea țesuturilor moi folosind o clapă bucală sau palatină. Această procedură este cea mai frecvent utilizată; este rapid, sigur, simplu și bine tolerat de către pacienți . La îndepărtarea sa, implantul nu a prezentat țesuturi inflamatorii reziduale pe suprafața sa. Chiuretajul chirurgical al sinusului maxilar nu a fost luat în considerare. Semnele radiologice ale sinuzitei nu au dispărut după îndepărtarea implantului, ci după închiderea chirurgicală a OAF. La sfârșitul tratamentului, pacientul a păstrat același FPD într-o stare orală sănătoasă.

în prezentul articol, infecția pe termen lung a materialului altoit a fost discutabilă, dar nu relevantă. Complicația a implicat un singur implant și, în plus, era de așteptat ca, după 10 ani, materialul osos bovin deproteinizat utilizat pentru grefare să fie bine integrat în osul lamelar, cu particule intacte și neresorbite . Predispoziția individuală a pacientului la parodontită, deși tratată și stabilizată înainte de intervenția chirurgicală a implantului, ar fi putut influența rata pierderii osoase. Peri-implantita și OAC au fost consecința pierderii osoase crestale progresive în jurul implantului osteointegrat.

sinuzita maxilară de origine dentară este unilaterală . Se dezvoltă de obicei în asociere cu drenajul redus al sinusului maxilar. Perforarea membranei sinusului maxilar poate duce la complicații sinusale, care apar cel mai adesea în primele câteva săptămâni după operație . Intruziunea implantului în podeaua sinusului poate da naștere sinuzitei sau rinosinuzitei, dar acest lucru apare în general la pacienții cu predispoziție la sinuzită . Complicațiile sinusale pot fi, de asemenea, legate de prezența unui corp străin în sinus, cum ar fi un implant mobil sau un material de altoire osoasă care a migrat în timpul intervenției chirurgicale . La câteva săptămâni după operația de implant, complicațiile sinusale sunt în general asociate cu implanturi non-osseointegrate, care mențin o OAC. Acest lucru duce la eșecul precoce al implanturilor. Doar un singur caz de eșec tardiv al implanturilor sub pod, împreună cu sinuzita, a fost raportat în literatura de specialitate . La cinci ani de la plasarea implantului, diagnosticul a fost imediat și lipsit de ambiguitate, deoarece pacientul a prezentat simptome clinice semnificative ale sinuzitei—umflarea gingivală și formarea abceselor—precum și semne radiologice. La îndepărtarea podurilor, a fost detectată mobilitatea tuturor implanturilor și a fost observată OAF . Din cunoștințele autorilor, eșecul pe termen lung al unui implant sub o punte stabilă nu a fost raportat în altă parte.

4. Concluzii

acest raport a arătat că pierderea târzie a osteointegrării implantului în maxilarul posterior poate fi cauza unei OAC. Aceasta reflectă dificultatea diagnosticării unei OAC după eșecul tardiv al unui singur implant sub un FPD multiunit și importanța controlului sinusal în timpul unei examinări de rutină a implantului. Radiopacitatea unilaterală a sinusului maxilar în prezența implanturilor dentare posterioare poate indica eșecul implantului și OAC subiacent.

dezvăluire

această lucrare a fost prezentată în format poster și abstract la cea de-a 24-a reuniune anuală a EAO, Stockholm, Suedia, 2015.

conflicte de interese

autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.

mulțumiri

autorii mulțumesc (i) dr. Anne-Marie Neiderud, expert în parodontologie la Ardentis Clinique Dentaire SA, Elveția, pentru tratamentul parodontal al pacientului și (ii) profesorul Jacky Samson, Profesor Emerit al Departamentului de stomatologie și Chirurgie Orală, școala de Medicină Dentară, Universitatea din Geneva, Elveția, pentru comentariile sale valoroase asupra manuscrisului.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.