O prezentare generală a anesteziei neuraxiale

vă rugăm să vizitați site-ul ANA pentru a lua CE: https://www.nursingworld.org/continuing-education/an-overview-of-neuraxial-anesthesia/

înțelegeți elementele de bază, astfel încât să vă puteți gestiona eficient pacienții.

Takeaways:

  • anestezia Neuraxială este administrarea de medicamente în spațiul subarahnoid sau epidural pentru a produce anestezie și analgezie.
  • o înțelegere a anatomiei coloanei vertebrale permite evaluarea și gestionarea corectă a anesteziei neuraxiale.
  • recunoașterea promptă și tratamentul complicațiilor sunt esențiale pentru prevenirea unui rezultat letal.

CNE
1,5 ore de contact

obiective de învățare

  1. diferențiază tipurile de anestezie neuraxială.
  2. identificați complicațiile anesteziei neuraxiale.
  3. discutați despre îngrijirea medicală a pacienților care primesc anestezie neuraxială.

autorii și planificatorii acestei activități CNE nu au dezvăluit nicio relație financiară relevantă cu nicio societate comercială care are legătură cu această activitate. Consultați ultima pagină a articolului pentru a afla cum să câștigați creditul CNE.

Expirare: 4/1/23

anestezia Neuraxială este administrarea de medicamente în spațiul subarahnoid sau epidural pentru a produce anestezie și analgezie. Poate duce la absența completă a funcției senzoriale și/sau motorii la sau sub locul injectării. În funcție de doza și concentrația anestezicului utilizat, anestezia neuraxială nu duce întotdeauna la absența completă a funcției motorii. De exemplu, scopul anesteziei neuraxiale administrate unei femei aflate în travaliu este de a oferi analgezie pe măsură ce progresează prin travaliu activ, dar nu de a-și îndepărta capacitatea de a-și mișca extremitățile inferioare. Cele trei tehnici neuraxiale cele mai frecvent utilizate sunt spinal, epidural și spinal-epidural combinat (CSE). (Vezi când se utilizează anestezia neuraxială?)

când se utilizează anestezia neuraxială?

anestezia Neuraxială este utilizată într-o varietate de situații clinice, inclusiv chirurgicale, obstetricale și procedurale.

chirurgical

  • Abdominal
  • ortopedic
  • toracic
  • Urologic

Obstetrică/Ginecologie

  • cezariană
  • travaliu epidural
  • ligatura tubară

procedural

  • injecții cu steroizi epidurali cervicali, toracici și/sau lombari
  • Managementul durerii cronice

un beneficiu major al anesteziei neuraxiale este nevoia redusă de opioide parenterale, care au multe efecte secundare (inclusiv depresie respiratorie, delir și GI tulburări) care sunt asociate cu complicații cardiace, pulmonare și renale. O meta-analiză recentă și o revizuire sistematică de către Meng și colegii săi au constatat că anestezia neuraxială este asociată cu o incidență mai mică a acestor complicații, precum și cu scăderea pierderilor de sânge și a riscului de tromboembolism în comparație cu anestezia generală. În plus, managementul durerii perioperatorii și obstetricale cu anestezie neuraxială a dus la îmbunătățirea scorurilor de satisfacție a pacienților datorită controlului sporit al durerii și scurtării spitalizărilor.

pentru a asigura îngrijirea competentă a pacienților care primesc anestezie neuraxială, ar trebui să aveți cunoștințe fundamentale despre anatomia coloanei vertebrale pentru a vă ajuta să înțelegeți diferențele importante dintre administrarea anesteziei spinale și epidurale. (Vezi știi anatomia coloanei vertebrale?)

de asemenea, ar trebui să știți cum să monitorizați eficient răspunsul pacientului la anestezie, să răspundeți la plângerile de durere și să abordați complicațiile. Evenimentele Adverse trebuie comunicate imediat echipei chirurgicale a pacientului pentru a atenua efectele nocive.

despre dermatomi

extinzându-se de la măduva spinării sunt 31 de rădăcini nervoase spinale, fiecare dintre acestea oferind inervație senzorială unui dermatom (zonă specifică a pielii). De exemplu, un pacient care are artroplastie la genunchi și primește o epidurală pentru gestionarea durerii postoperatorii va avea analgezie la sau sub nivelul dermatomului senzorial L1 (primele vertebre lombare). Alte proceduri comune și nivelurile corespunzătoare de dermatom includ:

Dermatome level | Procedure

T4-T6 | Cesarean delivery

T8-T10 | Urologic procedures

T10 | Hip arthroplasty

T11-T12 | Knee arthroplasty

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Pentru a administra anestezie neuraxială spinală și / sau analgezie, un ac este introdus prin ligamentele dintre vertebre și o injecție unică de medicamente (aproximativ 1 până la 2 mL de anestezie locală cu sau fără opioid) este plasată în spațiul subarahnoid (zona dintre arahnoid și pia mater).

administrare epidurală. O epidurală este administrată folosind un ac Tuohy care străpunge ligamentele dintre vertebre. Acul este introdus în spațiul epidural (zona dintre dura mater și vertebre). Un cateter este filetat prin Tuohy în spațiul epidural și este inițiată o perfuzie a unui anestezic local cu sau fără opioid. Epiduralele pot fi utilizate pentru a produce anestezie, dar sunt mai frecvent utilizate pentru a oferi analgezie intra – și postoperatorie.

administrarea ESC. Anestezia CSE este un proces în două etape. În primul rând, un ac Tuohy este plasat în spațiul epidural. Acul spinal este apoi plasat prin Tuohy și un bolus de anestezic local este administrat în spațiul subarahnoid. După îndepărtarea acului spinal, cateterul epidural este filetat prin acul Tuohy și poziția sa este confirmată. Anestezicul Local poate fi administrat fie ca bolus, fie ca perfuzie.

cum funcționează

anestezia (absența completă a funcției senzoriale și motorii) se realizează atunci când se utilizează concentrații mari de anestezic local, cum ar fi 0,75% bupivacaină pentru administrarea coloanei vertebrale și 0,25% bupivacaină pentru administrarea epidurală. Analgezia (absența durerii) se realizează atunci când se utilizează o concentrație mai mică de anestezic local, cum ar fi 0.125% bupivacaină pentru administrare epidurală. Concentrațiile analgezice ale anestezicelor locale sunt rareori utilizate pentru administrarea coloanei vertebrale.

anestezicele locale funcționează prin scăldarea rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării, inhibând transmiterea canalului de sodiu pentru a bloca semnalele de durere către sistemul nervos central. Cele mai frecvent utilizate anestezice locale pentru anestezia neuraxială sunt lidocaina, bupivacaina și ropivacaina. Opioidele precum fentanilul, morfina și hidromorfonul pot fi administrate concomitent cu anestezice locale pentru a produce un efect sinergic care inhibă transmiterea durerii.

durata analgeziei depinde de tipul de anestezic local utilizat și dacă este administrat printr-o singură injecție sau sub formă de perfuzie continuă prin tehnica epidurală sau CSE. Injecțiile spinale unice durează în general 60 până la 150 de minute, în funcție de anestezicul utilizat; administrarea epidurală realizează anestezie și/sau analgezie atâta timp cât cateterul rămâne în spațiul epidural și se execută o perfuzie continuă de medicamente. (Vezi cât va dura?)

gestionarea analgeziei neuraxiale

în plus față de monitorizarea eficacității analgezice, a efectelor secundare și a complicațiilor, asistenții medicali trebuie să evalueze locul de inserție a cateterului, să gestioneze perfuziile epidurale și, eventual, să elimine un cateter epidural dacă un pacient trece la medicamente pentru durere orală. Asigurați-vă că urmați protocoalele de organizare și seturile de comenzi.

când îngrijești un pacient care a primit anestezie neuraxială, îi vei monitoriza îndeaproape tensiunea arterială (BP), ritmul cardiac (HR), pulsoximetria, frecvența respiratorie, percepția durerii și nivelul de conștiință. Utilizați o hartă dermatom pentru a evalua nivelul blocului senzorial și pentru a determina funcția motorie curentă pentru a stabili un nivel de bază al analgeziei. (Vezi despre dermatomi. Societatea Americana de anestezisti recomanda ca asistentele medicale sa urmeze un protocol specific pacientului stabilit fie de echipa de ingrijire a pacientului, fie de politica organizatiei.

dacă este prezent un cateter, evaluați locul de inserție. De asemenea, evaluați sistemul de perfuzie și tubulatura pentru a identifica orice conexiuni detașate, pompe de perfuzie care funcționează defectuos sau erori de medicație. Asigurați-vă că cateterele sunt etichetate în mod clar și evitați utilizarea tuburilor cu orice tip de porturi de injecție pentru a limita riscul de administrare accidentală a unui medicament destinat injectării intravenoase în loc. De asemenea, veți dori să fiți vigilenți pentru analgezie și complicații inadecvate.

îți cunoști anatomia coloanei vertebrale?

coloana vertebrală este formată din vertebre, măduva spinării și meninge.

vertebre

coloana vertebrală are 33 de vertebre, care sunt împărțite în șase secțiuni:

  • cervical (șapte vertebre)
  • toracic (12 vertebre)
  • lombar (cinci vertebre)
  • sacral (cinci vertebre)
  • coccygeal (patru vertebre)

ligamentele situate între și în jurul vertebrelor asigură stabilizarea. Anestezia neuraxială este furnizată prin ace lungi specializate care străpung ligamentele.

măduva spinării

măduva spinării, care se extinde de la trunchiul cerebral la regiunea lombară, este un tub subțire, cilindric de țesut nervos închis de vertebre. Extinzându-se de la măduva spinării sunt 31 de rădăcini ale nervului spinal, fiecare dintre acestea oferind inervație senzorială unui dermatom (zonă specifică a pielii). De exemplu, un pacient care are artroplastie la genunchi și primește o epidurală pentru gestionarea durerii postoperatorii va avea analgezie la sau sub nivelul dermatomului senzorial L1 (primele vertebre lombare). Alte proceduri comune și nivelurile corespunzătoare de dermatom includ:

nivelul dermatomului procedura
T4-T6 cezariană
T8-T10 proceduri urologice
T10 artroplastie de sold
T11-T12 artroplastia genunchiului

t = toracic

înțelegerea modului de evaluare a nivelului dermatomului este crucială pentru determinarea adecvării anesteziei neuraxiale și dacă un pacient este expus riscului de complicații.

meningele

trei straturi de membrane subțiri (meningele) încapsulează măduva spinării. Dura, arahnoidul și pia mater sunt straturile meningeale exterioare, medii și, respectiv, interioare.

complicațiile

recunoașterea promptă și tratamentul complicațiilor legate de anestezia neuraxială sunt esențiale în prevenirea rezultatelor letale.

analgezie inadecvată. Dacă un pacient care a primit un anestezic spinal începe să se plângă de agravarea durerii, poate fi necesară analgezia parenterală sau orală. Dacă este prezent un cateter epidural, evaluați cateterul, locul de inserție și nivelul blocului dermatomal. Dacă nu a fost inițiată o perfuzie, inițiați-o pentru a trata durerea la ordinul furnizorului de anestezie. Pentru perfuziile deja în desfășurare, furnizorul poate crește viteza perfuziei. Instruiți pacienții cu analgezie epidurală controlată de pacient (PCEA) cum să utilizeze opțiunea bolus pentru a controla durerea. Toate modificările perfuziei trebuie să fie ghidate de o comandă clar scrisă a furnizorului de anestezie. Cele mai frecvente medicamente utilizate pentru PCEA sunt bupivacaina 0,625% -0,25% și ropivacaina 0,625% -0.25% (oricare medicament poate fi administrat și cu fentanil, morfină sau hidromorfonă). Ambele sunt administrate de obicei la o viteză de perfuzie bazală de 4 până la 10 mL/oră și o doză în bolus de 3 până la 6 mL. Intervalul de blocare este de obicei de 10 până la 15 minute, cu doza maximă orară de 22 până la 34 mL.

dacă pacientul continuă să se plângă de analgezie inadecvată chiar și după creșterea vitezei de perfuzie, verificați din nou sistemul de perfuzie și tubul și asigurați-vă că cateterul nu a migrat (distanța cateterului de la locul de inserție trebuie marcată la introducere) sau a fost dislocat. Urmați ordinele furnizorului pentru durere intensă, dozare în bolus și setări ale pompei de perfuzie legate de un nivel inadecvat sau absent de analgezie. Anunțați furnizorul de anestezie dacă pacientul nu prezintă nicio îmbunătățire a durerii.

hipotensiune arterială și bradicardie. Anestezia neuraxială poate provoca scăderi variabile ale BP care frecvent sunt însoțite de o scădere a HR. Rețineți că hipotensiunea arterială poate fi definită în parametri absoluți (de exemplu, BP sistolică mai mică de 90 mmHg sau presiunea arterială medie mai mică de 65 mmHg) și în termeni relativi (de exemplu, o scădere a BP sistolică mai mare de 20% din valoarea inițială a pacientului).

scăderea tensiunii arteriale cu dovezi de hipoperfuzie, cum ar fi modificări ale statusului mental, necesită tratament prompt. Așezați pacientul în poziție supină. Dacă pacientul are o funcție cardiacă și renală adecvată, furnizorul poate comanda un bolus fluid. Pacienții care nu răspund la aceste tratamente inițiale vor necesita agenți vasopresori sau inotropi, cum ar fi efedrina, fenilefrina sau epinefrina. Tratați bradicardia (HR mai mică de 60 de bătăi pe minut) așa cum a fost comandată cu glicopirolat sau efedrină dacă este ușor simptomatică sau atropină dacă este severă.

deprimare respiratorie. Anestezia neuraxială poate afecta diafragma și mușchii accesorii ai respirației, rezultând un reflex de tuse afectat care diminuează capacitatea pacientului de a curăța secrețiile. Acest efect este mai vizibil la pacienții cu boală pulmonară preexistentă.

opioidele (în special morfina) administrate în spațiul subarahnoid sau epidural au o durată de acțiune de până la 24 de ore. În acest interval de timp, orice opioide parenterale sau orale suplimentare pot amplifica efectele secundare. Monitorizați semnele de depresie respiratorie, cum ar fi bradipnee (mai puțin de opt respirații pe minut), desaturare (pulsoximetrie mai mică de 90% pe aerul din cameră), mormăit sau obstrucție a căilor respiratorii. Dacă apare depresia respiratorie, opriți orice perfuzie analgezică și administrați oxigen printr-o mască de față la minimum 6 L/minut. Ridicați capul patului la 45 de grade sau mai mult, anunțați furnizorul de anestezie și luați în considerare administrarea naloxonei pe comanda furnizorului.

greață și vărsături. Greața și vărsăturile secundare anesteziei neuraxiale pot fi atribuite hipotensiunii arteriale, opioidelor neuraxiale sau hiperperistalelor GI. Tratarea agresivă a hipotensiunii previne frecvent greața și vărsăturile. Pentru simptomele care nu au legătură cu hipotensiunea arterială, administrați antiemetice așa cum a fost comandat de furnizor. De asemenea, pot fi comandate doze mici de anticolinergice, cum ar fi atropina sau glicopirolatul.

retenție urinară. Blocarea anestezică a rădăcinilor nervoase lombare și sacrale duce la pierderea temporară a funcției vezicii urinare și la un reflex vid inhibat. Dacă un cateter urinar nu este prezent, evaluați pacientul pentru distensia vezicii urinare până când acesta este capabil să se anuleze. Incidența retenției urinare a fost raportată a fi de până la 5% și de până la 70%; cu toate acestea, retenția urinară poate fi influențată de factori dincolo de anestezia neuraxială, inclusiv chirurgia urologică și dacă opioidele IV au fost utilizate în timpul intervenției chirurgicale.

prurit. Incidența pruritului legată de administrarea de opioide pe căi spinale sau epidurale variază de la 69% la 83%. Antagoniștii opioizi (cum ar fi naloxona) sau antagoniștii agoniști opioizi amestecați (cum ar fi nalbufina) pot trata în mod eficient prurita indusă de opioide. Difenhidramina poate fi, de asemenea, eficientă.

durere de cap postdurală (PDPH). PDPH este o durere de cap pozițională cauzată de scurgerea lichidului spinal cerebral (CSF) printr-o puncție durală. Un PDPH este cel mai frecvent după un „robinet umed” în care furnizorul de anestezie perforează din greșeală dura cu acul Tuohy. O meta-analiză recentă realizată de Choi și colegii săi a arătat că, deși riscul unei puncții durale de la un ac Tuohy este de doar aproximativ 1,5%, există o șansă mai mare de 50% ca pacienții să dezvolte PDPH din acea puncție. Durerea de cap constantă, pulsantă, este de obicei localizată în regiunile frontale sau occipitale. Simptomele distinctive includ o durere de cap care se agravează cu ședința sau în picioare, dar se îmbunătățește atunci când se află în sus, rigiditatea gâtului, modificări vizuale, pierderea subiectivă a auzului, greață și vertij.

anunțați furnizorul de anestezie dacă suspectați PDPH. Încurajați patul pacientului în poziția în sus, hidratarea orală și consumul crescut de cofeină. Administrați analgezice orale, cum ar fi acetaminofen, butalbital sau cofeină, după cum este comandat și antiemetice, după cum este necesar. Pentru pdph debilitant care nu răspunde la tratamentul conservator, furnizorul de anestezie poate plasa un plasture de sânge epidural (injectarea unei cantități mici de sânge autolog în spațiul epidural sau spinal al pacientului pentru a opri scurgerea CSF) după consimțământul pacientului.

bloc regional ridicat/anestezie spinală totală. Un bloc ridicat sau anestezie spinală totală poate apărea atunci când doze mari de anestezic local sunt injectate printr-un cateter care este plasat greșit în spațiul intratecal sau migrează după plasare. Simptomele blocării ridicate au un debut rapid (de obicei mai puțin de 60 de secunde) și includ greață, dispnee, hipotensiune arterială, bradicardie și slăbiciune și amorțeală la nivelul extremităților superioare. Un spinal total prezintă inconștiență, apnee și hipotensiune profundă. Anunțați imediat echipa de anestezie și pregătiți-vă pentru posibile intervenții avansate de susținere a vieții cardiace (ACLS). Incidența unui bloc regional ridicat sau a anesteziei spinale totale este de aproximativ 0,02%.

toxicitate sistemică. Volume mari de anestezie locală pot fi injectate în mod eronat într-un vas de sânge în timpul plasării epidurale, determinând creșterea nivelului seric anestezic peste un prag toxic și rezultând anestezie locală toxicitate sistemică (ultima). Ultimul, care este rar (mai puțin de 0,2%), afectează sistemele neurologice și cardiovasculare și poate fi fatal dacă tratamentul este întârziat. Simptomele precoce includ tinitus și un gust metalic în gură. Semnele de toxicitate pot progresa rapid până la convulsii, pierderea conștienței, hipotensiune arterială, aritmie și colaps circulator. Anunțați echipa de anestezie și pregătiți-vă pentru posibile intervenții ACLS. Terapia cu emulsie lipidică, administrată de furnizorul de anestezie, este, de asemenea, indicată pentru ultima dată. Familiarizați-vă cu unde și cum să obțineți emulsii lipidice, deoarece administrarea în timp util este esențială pentru a reduce riscul de stop cardiac.

hematom Epidural și spinal. Hematoamele epidurale și spinale sunt printre cele mai rare complicații ale anesteziei neuraxiale (incidența variază de la 1 la 150.000 la 1 la 220.000). Pacienții cu hematom se vor plânge, de obicei, de dureri de spate ascuțite (de la locul de inserție) care radiază la picior. Slăbiciunea generalizată împreună cu disfuncția vezicii urinare și a intestinului pot indica, de asemenea, un hematom. Deoarece un diagnostic definitiv poate fi realizat numai cu imagistica prin rezonanță magnetică și tomografie computerizată, ar trebui să aveți un grad ridicat de suspiciune atunci când pacienții se plâng brusc de aceste simptome și alertează imediat echipa de anestezie. Hematoamele vor fi evacuate chirurgical.

anestezie Neuraxială și terapie antitrombotică

unii pacienți chirurgicali iau terapie antitrombotică (de exemplu, warfarină, clopidogrel și aspirină) pentru a trata afecțiuni precum tromboembolismul venos sau fibrilația atrială sau, în cazul celor cu stenturi cardiace și/sau valve cardiace mecanice, ca măsură preventivă. Decizia de a continua anestezia neuraxială pentru intervenții chirurgicale la pacienții care primesc terapie antitrombotică se bazează pe o evaluare a riscurilor de sângerare și tromboză atunci când terapia este întreruptă. Eșecul întreruperii medicamentelor antitrombotice înainte de administrarea anesteziei neuraxiale predispune acești pacienți la riscul unui hematom spinal sau epidural.

instruiți pacienții chirurgicali să nu mai ia medicamente antitrombotice înainte de ziua intervenției chirurgicale. (Intervalul de timp pentru oprire depinde de medicamente.) După operație, monitorizați pacienții pentru semnele unui hematom spinal sau epidural și asigurați-vă că reiau medicamentele antitrombotice conform comenzilor furnizorului. Unii pacienți vor necesita terapie postoperatorie (de exemplu, heparină cu greutate moleculară mică sau heparină nefracționată). Societatea Americana de anestezie regionala si Medicina Durerii a dezvoltat linii directoare pentru a elimina catetere neuraxiale și când să re-inițieze medicamente antitrombotice pentru a reduce riscul de sângerare. Universitatea din Washington are o referință excelentă care poate fi găsită online la bit.ly/3bwqBin.

asigurarea unor rezultate bune

îngrijirea și gestionarea adecvată a asistenței medicale ajută la asigurarea unor rezultate bune pentru pacienții care primesc anestezie neuraxială. Identificarea și comunicarea promptă a complicațiilor și a evenimentelor adverse, împreună cu intervenția rapidă, pot atenua daunele și, în cele din urmă, pot preveni rănirea permanentă.

*numele este fictiv.

Societatea Americană a Comitetului anesteziologilor pentru gestionarea durerii. Declarație privind rolul asistenților medicali înregistrați în gestionarea analgeziei regionale continue. 17 octombrie 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Asociația Anesteziștilor. Cele mai bune practici în gestionarea analgeziei epidurale în spital. Noiembrie 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Anestezie spinală, epidurală și caudală. În: Miller RD, ed. Anestezia lui Miller. Ediția a 8-a. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinal, epidural, & blocuri caudale. În: Morgan & anesteziologia clinică a lui Mikhail. A 6-a ed. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anestezie regională la pacientul care primește terapie antitrombotică sau trombolitică: Societatea Americană de anestezie regională și Medicina Durerii orientări bazate pe dovezi (a 4-a ed). Reg Anesth Durere Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. impactul anesteziei spinale vs.anestezia generală asupra rezultatului peri-operativ în chirurgia coloanei lombare: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate, controlate. Anestezie. 2017;72(3):391-401.

școala de anestezie regională din New York. Anestezie spinală. nysora.com / tehnici / neuraxial-și-perineuraxial-tehnici / spinal-anestezie

acreditarea furnizorului
Asociația Americană a Asistenților Medicali este acreditată ca furnizor de asistență medicală continuă dezvoltare profesională de către Comisia pentru Acreditare a Centrului American de Acreditare a Asistenților Medicali.
ore de Contact: 1,5
ANA este aprobată de Consiliul de asistență medicală înregistrat din California. Numărul furnizorului CEP17219.
scorul de trecere Post-test este de 80%. Expirare: 4/1/23

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.