discuție
pacienții tineri cu pietre ale ductului biliar pot fi sfătuiți să se supună explorării chirurgicale în convingerea că acest lucru este asociat cu mai puține complicații decât sfincterotomia endoscopică. Această credință a apărut deoarece mortalitatea citată a sfincterotomiei endoscopice este de aproximativ 1%, în timp ce mortalitatea explorării ductului biliar crește odată cu vârsta, depășind doar 1% peste vârsta de 60 de ani. Cu toate acestea, cifrele de mortalitate pentru sfincterotomia endoscopică reprezintă mortalitatea globală și cuprind toate grupele de vârstă. În trecut, doar pacienții tineri selectați considerați improprii intervenției chirurgicale au suferit sfincterotomie endoscopică, influențând inevitabil rezultatele și atitudinile. Nu se știe dacă mortalitatea și morbiditatea sfincterotomiei endoscopice variază în funcție de vârstă sau că pacienții tineri prezintă un risc mai mare de complicații în urma sfincterotomiei decât explorarea ductului biliar.
studiile Prospective care compară sfincterotomia endoscopică preoperatorie cu explorarea canalului biliar arată că capacitatea de a curăța pietrele din canalul biliar, morbiditatea, mortalitatea, șederea în spital, durata operației și costul spitalului nu arată nicio diferență de rezultat între pacienții tineri și vârstnici.7-9 mortalitatea explorării canalelor biliare crește odată cu vârsta, astfel încât cu 60 de ani mortalitatea este în jur de 1% și continuă să crească ulterior.6,11,12
rata mortalității în acest studiu (0,2%) se compară favorabil cu cea a altor serii de sfincterotomie endoscopică (0-5%).1,13,15 într-un studiu la 500 de pacienți după sfincterotomie, mortalitatea imediată și 30 de zile au fost de 1% și 3%, în timp ce un studiu multicentric retrospectiv la 10 000 de pacienți supuși sfincterotomiei a evidențiat o mortalitate de 0,6%.16,17 în seria actuală au avut loc două decese la pacienții cu vârsta de 74 și 76 de ani. Acest studiu nu susține convingerea că pacienții tineri supuși sfincterotomiei endoscopice au o mortalitate de 1% sau mai mare. în schimb, această serie sugerează că, pentru o anumită vârstă, sfincterotomia endoscopică efectuată de clinicieni experimentați poate fi chiar asociată cu o mortalitate redusă în raport cu explorarea canalului biliar.
dovezile care sugerează că pacienții tineri prezintă o morbiditate mai mare după sfincterotomia endoscopică lipsesc, de asemenea. Morbiditatea poate fi așteptată la 5-15% dintre pacienți după sfincterotomie endoscopică, majoritatea seriilor raportând complicații semnificative la aproximativ 5%.1,3,13,16,17 cea mai frecventă complicație din seria prezentă a fost pancreatita legată de procedură, care a apărut la 1% dintre pacienți. Aceste rezultate se compară favorabil cu alte rapoarte care sugerează că pancreatita acută se dezvoltă la aproximativ 2,5% dintre pacienți în urma sfincterotomiei.18 în această serie nu a existat nicio corelație între vârstă și pancreatita indusă de procedură. Prin urmare, pare probabil ca pancreatita în urma sfincterotomiei să fie mai mult legată de alți factori, cum ar fi trauma orificiului canalului pancreatic, mai degrabă decât de vârsta pacientului.19
sângerarea după sfincterotomie este raportată în aproximativ 5% din cazuri și este asociată cu o mortalitate considerabilă.15,20 incidența scăzută a sângerărilor în această serie (0,36%) poate fi legată de limitarea dimensiunii sfincterotomiei, o practică comună tuturor endoscopilor. Doi pacienți din seria noastră au necesitat intervenție chirurgicală pentru sângerare, alte două cazuri soluționându-se spontan fără a fi nevoie de intervenție endoscopică sau de altă intervenție activă.
în această serie, toate cazurile de colangită ascendentă în urma sfincterotomiei au apărut numai la pacienții vârstnici. Sepsisul Persistent sau recurent apare după 2,5% din sphinc – terotomii.20 numărul relativ scăzut de pacienți cu sepsis persistent în seria actuală (0,8%), fără mortalitate, poate fi legat de utilizarea unei endoproteze biliare în cazurile în care clearance-ul canalului biliar a fost considerat incomplet. Perforarea retroperitoneală asimptomatică este recunoscută pentru a complica ERCP terapeutic chiar și atunci când sfincterotomia nu este efectuată.21 acest studiu sugerează că pacienții mai tineri nu prezintă un risc crescut de apariție a acestei complicații, care, totuși, poate fi tratată cu succes în mod conservator. Chiar și pacienții care dezvoltă dureri persistente, febră și leucocitoză pot fi Gestionați non-operativ, progresul fiind monitorizat prin tomografie computerizată, dacă este necesar.
o altă preocupare majoră a performanței sfincterotomiei endoscopice la pacienții tineri este potențialul complicațiilor pe termen lung. Între 75% și 90% din toți pacienții supuși sfincterotomiei endoscopice vor rămâne asimptomatici până la 15 ani după procedură.14,19 recurența pietrelor biliare apare la 10% dintre pacienți, în timp ce reintervenția pentru stenoză poate fi necesară la aproximativ 3%.14,17,19 pietrele recurente pot fi tratate cu succes prin sfincterotomie repetată în 90% din cazuri. Deși acest studiu nu a evaluat complicațiile pe termen lung, consecințele grave ale sfincterotomiei endoscopice sunt suficient de neobișnuite pentru a face improbabile probleme semnificative pe termen lung la pacienții tineri.
o altă preocupare se referă la riscurile pe termen lung de distrugere a sfincterului. Cu toate acestea, nu există dovezi că sfincteroplastia chirurgicală are vreun risc pe termen lung, altul decât cel asociat cu stenoza. Mai mult, există dovezi că, chiar și cu sfincterotomia endoscopică suficient de mare pentru a permite clearance-ul canalului, funcția sfincterului este păstrată la 50% dintre pacienți.22
doar o treime dintre pacienții supuși ERCP înainte de colecistectomia laparoscopică necesită sfincterotomie pentru pietrele ductului biliar.23 la acești pacienți, această abordare terapeutică combinată ar trebui să ofere o opțiune eficientă, care să economisească timp, în comparație cu colecistectomia deschisă și explorarea canalului biliar comun.3,8,9 rezultatele noastre sugerează că nici morbiditatea, nici mortalitatea sfincterotomiei endoscopice nu sunt legate de vârstă. Prin urmare, pacienților mai tineri nu trebuie să li se refuze beneficiile colecistectomiei laparoscopice după sfincterotomia endoscopică preliminară, de teamă că riscurile sunt mai mari decât dacă sunt supuse explorării chirurgicale a canalului biliar.