Är komplikationer av endoskopisk sphincterotomi åldersrelaterad? / Gut

diskussion

unga patienter med gallkanalstenar kan rådas att genomgå kirurgisk undersökning i tron att detta är förknippat med färre komplikationer än endoskopisk sfinkterotomi. Denna tro har uppstått eftersom den citerade dödligheten av endoskopisk sfinkterotomi är cirka 1%, medan dödligheten i gallkanalutforskning ökar med ålder som bara överstiger 1% över 60 års ålder. Dödlighetssiffror för endoskopisk sfinkterotomi representerar dock global dödlighet och omfattar alla åldersgrupper. Tidigare har endast utvalda unga patienter som anses olämpliga för operation genomgått endoskopisk sfinkterotomi, vilket oundvikligen påverkar resultat och attityder. Det är inte känt om mortaliteten och sjukligheten hos endoskopisk sfinkterotomi varierar med ålder eller att unga patienter har större risk för komplikationer efter sfinkterotomi än gallkanalutforskning.

prospektiva studier som jämför preoperativ endoskopisk sfinkterotomi med gallvägsutforskning avslöjar att förmågan att rensa stenar från gallgången, sjuklighet, dödlighet, sjukhusvistelse, operationens längd och sjukhuskostnad visar ingen skillnad i resultat mellan unga och äldre patienter.7-9 dödligheten vid undersökning av gallgångarna ökar med åldern så att dödligheten med 60 år är cirka 1% och fortsätter att öka därefter.6,11,12

dödligheten i denna studie (0,2%) jämförs positivt med den för andra serier av endoskopisk sfinkterotomi (0-5%).1,13,15 i en studie av 500 patienter efter sfinkterotomi var omedelbar och 30-dagars dödlighet 1% och 3%, medan en retrospektiv multicenterstudie av 10 000 patienter som genomgick sfinkterotomi avslöjade en 0,6% dödlighet.16,17 I den nuvarande serien inträffade två dödsfall hos patienter i åldern 74 och 76 år. Denna studie stöder inte tron att unga patienter som genomgår endoskopisk sfinkterotomi har en dödlighet på 1% eller mer. i kontrast antyder denna serie att för en given ålder kan endoskopisk sfinkterotomi utförd av erfarna kliniker till och med associeras med en minskad dödlighet i förhållande till utforskningen av gallkanalen.

bevis som tyder på att unga patienter upplever större sjuklighet efter endoskopisk sfinkterotomi saknas också. Morbiditet kan förväntas hos 5-15% av patienterna efter endoskopisk sfinkterotomi, de flesta serier rapporterar signifikanta komplikationer hos cirka 5%.1,3,13,16,17 den vanligaste komplikationen i föreliggande serie var procedurrelaterad pankreatit, som inträffade hos 1% av patienterna. Dessa resultat jämför sig positivt med andra rapporter som tyder på att akut pankreatit utvecklas hos cirka 2,5% av patienterna efter sfinkterotomi.18 i denna serie fanns det ingen korrelation mellan ålder och procedurinducerad pankreatit. Det verkar därför troligt att pankreatit efter sfinkterotomi är mer relaterad till andra faktorer som trauma mot bukspottkörtelkanalöppningen snarare än patientens ålder.19

blödning efter sfinkterotomi rapporteras i cirka 5% av fallen och är associerad med betydande dödlighet.15,20 den låga förekomsten av blödning i denna serie (0,36%) kan vara relaterad till att begränsa storleken på sfinkterotomi, en praxis som är gemensam för alla endoskopister. Två patienter i vår serie krävde kirurgisk ingrepp för blödning, två andra fall bosatte sig spontant utan behov av endoskopisk eller annan aktiv intervention.

i denna serie inträffade alla fall av stigande kolangit efter sfinkterotomi endast hos äldre patienter. Persistent eller återkommande sepsis uppträder enligt uppgift efter 2,5% av sfinc – terotomier.20 det relativt låga antalet patienter med ihållande sepsis i föreliggande serie (0,8%), utan dödlighet, kan relateras till användningen av en biliär endoprostes i fall där clearance av gallgången ansågs ofullständig. Asymptomatisk retroperitoneal perforering är känd för att komplicera terapeutisk ERCP även när sfinkterotomi inte utförs.21 denna studie tyder på att yngre patienter inte har ökad risk för denna komplikation som emellertid kan behandlas framgångsrikt konservativt. Även patienter som utvecklar ihållande smärta, feber och leukocytos kan hanteras icke-operativt, framsteg övervakas av datortomografi om det behövs.

ett annat stort problem för utförandet av endoskopisk sfinkterotomi hos unga patienter är potentialen för långsiktiga komplikationer. Mellan 75% och 90% av alla patienter som genomgår endoskopisk sfinkterotomi förblir asymptomatiska upp till 15 år efter proceduren.14,19 återfall av gallsten förekommer hos 10% av patienterna medan reintervention för stenos kan krävas hos cirka 3%.14,17,19 återkommande stenar kan behandlas framgångsrikt genom upprepad sfinkterotomi i 90% av fallen. Även om denna studie inte bedömde långsiktiga komplikationer, allvarliga konsekvenser av endoskopisk sfinkterotomi är tillräckligt ovanliga för att göra betydande långsiktiga problem hos unga patienter osannolika.

ett annat problem avser de långsiktiga riskerna för sfinkterförstöring. Det finns emellertid inga bevis för att kirurgisk sphincteroplasty har någon annan långsiktig risk än den som är förknippad med stenos. Dessutom finns det bevis för att även med endoskopisk sfinkterotomi som är tillräckligt stor för att tillåta kanalavstånd, bevaras sfinkterfunktionen hos 50% av patienterna.22

endast en tredjedel av patienterna som genomgår ERCP före laparoskopisk kolecystektomi kräver sfinkterotomi för gallkanalstenar.23 hos sådana patienter bör detta kombinerade terapeutiska tillvägagångssätt erbjuda ett effektivt, tidsbesparande alternativ jämfört med öppen kolecystektomi och vanlig gallvägsutforskning.3,8,9 våra resultat tyder på att varken sjukligheten eller dödligheten av endoskopisk sfinkterotomi är åldersrelaterad. Yngre patienter bör därför inte nekas fördelarna med laparoskopisk kolecystektomi efter preliminär endoskopisk sfinkterotomi av rädsla för att riskerna är större än om de genomgår kirurgisk undersökning av gallgången.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.