Aortapulsvåghastighet som markör för kardiovaskulär Risk hos hypertensiva patienter

hypertoni är en välkänd kardiovaskulär riskfaktor.1 interventionsstudier på hypertensiva populationer har visat den signifikanta minskningen av kardiovaskulära händelser som erhållits genom antihypertensiv läkemedelsbehandling.2 i dessa studier är dock antalet patienter som behövs för att behandlas för att undvika 1 kardiovaskulär händelse fortfarande hög, särskilt i den yngre befolkningen. Det är uppenbart att övervägandet av de andra kardiovaskulära riskfaktorerna i samband med hypertoni skulle möjliggöra en mer exakt utvärdering av individuell risk, riskstratifiering och kostnadseffektiv förebyggande terapi.3 Från Framingham-befolkningen har utvärderingar föreslagits, med hänsyn till samtidigt bidraget från blodtryck (BP), tobakskonsumtion, kön, lipidprofil, diabetes mellitus och EKG vänster ventrikulär hypertrofi.4 det saknas emellertid fortfarande en lämplig och enkel bedömning av individuell risk, baserad på en enda mätning.

arteriell styvhet ökar med ålder5 och hypertension6 och förbättras också hos personer med diabetes mellitus,7 ateroskleros,8 och njursjukdom i slutstadiet.9 de mest uppenbara konsekvenserna av arteriell förstyvning är ökad pulsatil BP orsakad av högre systolisk BP (SBP) och lägre diastolisk BP (DBP), vilket orsakar ökad vänster ventrikulär efterbelastning och förändring av koronar perfusion.69 högt SBP-och pulstryck, lågt DBP och vänster ventrikulär hypertrofi har identifierats som oberoende faktorer för kardiovaskulär morbiditet och dödlighet i den allmänna befolkningen.1101112 arteriell styvhet kan bedömas icke-invasivt med användning av pulsvåghastighetsmätning (PWV), det vill säga pulsvågens hastighet för att resa ett givet avstånd mellan 2 platser i artärsystemet. Ändå måste huruvida aortastyvning är förutsägbar för kliniskt resultat och / eller dödlighet fastställas.

målet med denna studie var (1) att testa förmågan för aorta PWV att fungera som en markör för individuell kardiovaskulär risk, integrera aterosklerotiska kärlskador orsakade av de vanligaste kardiovaskulära riskfaktorerna och (2) att identifiera högriskpatienter från en hypertensiv population som aldrig behandlats eller ens behandlats medicinskt av antihypertensiva medel. För att bestämma (1) de faktorer som påverkar aortastyvhet (uppskattad genom mätning av carotid-femoral PWV) och (2) den potentiella prediktorrollen för denna mätning på kardiovaskulär risk bedömd av en skala, genomförde vi denna tvärsnittsstudie på en kohort av 710 patienter med essentiell hypertoni. Resultaten indikerar (1) att aorta PWV bestämd från en enda mätning är starkt associerad med närvaron och omfattningen av ateroskleros, (2) och att denna mätning är mycket relaterad till kardiovaskulär risk som bedömts av standard Framingham ekvationer.4

metoder

Studiekohort

från januari 1996 till juni 1997 gick 1500 patienter in i avdelningen för internmedicin på Broussais sjukhus för en kardiovaskulär kontroll beställd av sin allmänläkare eller deras kardiolog på grund av närvaron av 1 eller flera kardiovaskulära riskfaktorer som involverar högt BP, rökning, dyslipidemi, diabetes mellitus och/eller familjehistoria av för tidig hjärt-kärlsjukdom (CVD), med eller utan tidigare identifierade aterosklerotiska förändringar (AA). Från de 1500 patienterna valdes endast personer med essentiell hypertoni. Hos aldrig behandlade hypertensiva patienter (n=105) definierades högt BP som en SBP >140 mm Hg och/eller en DBP >90 mm Hg, mätt med sphygmomanometri, i ryggläge med minst 3 tillfälliga mätningar under den senaste månaden. Hos behandlade hypertensiva patienter (n=605) inkluderades patienter oavsett om BP var välkontrollerat (SBP <140 mm Hg och DBP <90 mm Hg). Patienter med alla former av sekundär hypertoni, på grundval av klassiska laboratorie-och radiologiska tester, inkluderades inte. Patienter med cancer (annat än basalcellkarcinom), med insulinberoende diabetes eller med svår njurinsufficiens (kreatinin >300 kcal/L) inkluderades inte i studien. Studiekohorten bestod sedan av 710 hypertensiva på varandra följande patienter (412 män, 298 kvinnor) med medelålder (20 kg SD) på 60 13 år. Från de 710 patienterna behandlades 605 (85%) med antihypertensiv behandling vid inkludering; det genomsnittliga antalet antihypertensiva läkemedel var 1,48 1.01 per patient. De antihypertensiva läkemedlen inkluderade kalciumantagonister (323 patienter), sackaros-blockerare (225 patienter), diuretika (212 patienter), angiotensinomvandlande enzymhämmare (195 patienter), centralverkande medel (68 patienter), angiotensin II-antagonister (17 patienter) och blockerare (11 patienter), antingen ensamma eller i kombination. Hundra åtta (15%) patienter behandlades medicinskt för dyslipidemi (läkemedel inklusive statiner eller fibrer). Sextiosex (9%) patienter behandlades medicinskt för diabetes mellitus (läkemedel inklusive sulfamider och/eller biguanider). Varje ämne gav informerat samtycke till studien, som godkändes av vår institutionella granskningsnämnd.

Information sammanställd från frågeformuläret fyllt i vid inkludering inkluderade kön, ålder, vikt och längd, kroppsmassindex, familj (första graders släktingar) historia av för tidiga kardiovaskulära händelser (<55 år hos män och <60 hos kvinnor), personlig historia av diabetes mellitus, personlig historia av dyslipidemi, rökvanor, tidigare sjukdomar och användning av mediciner inklusive antihypertensiva läkemedel. Från det kliniska frågeformuläret och resultaten av kontrollen under sjukhusvistelsen var AA närvarande hos 180 patienter och frånvarande hos 530 patienter. För en beskrivning av AA hos hypertensiva patienter användes de vanliga kriterierna enligt International Classification of Diseases (9: e revisionen) för kranskärlssjukdom (CHD), cerebrovaskulär sjukdom, perifer vaskulär sjukdom och abdominal aortaaneurysm. Dyslipidemi definierades som ett totalt / högdensitets (HDL) kolesterolförhållande >5 eller närvaron av ett hypokolesterolemiskt läkemedel (statiner eller fibrer). Diabetes mellitus definierades som en snabb glykemi > 7, 8 mmol/L eller närvaron av hypoglykemiska medel (sulfamider och/eller biguanider).

etthundraåttio patienter hade AA som involverade kärlstället i kärlkärlet 1 i kärlkärlet, inklusive kranskärlssjukdom (106 patienter), perifer kärlsjukdom (58 patienter), cerebrovaskulär sjukdom (56 patienter) och aneurysm i bukaorta (37 patienter). Det genomsnittliga antalet vaskulära platser involverade av AA i populationen av de 180 patienterna var 1,43 0,65 kg per patient. Omfattningen av ateroskleros bedömdes som antalet vaskulära platser involverade av AA: 0 (530 patienter), 1 (119 patienter), 2 (45 patienter) eller 3 (16 patienter).

metoder

mätningarna utfördes på morgonen efter en övernattning, där varje patient var i ryggläge. Brachial BP mättes med en kvicksilver sphygmomanometer efter 15 minuters vila. Faserna i och V i Korotkoff-ljuden ansågs respektive som SBP och DBP. Medelvärdet BP(MBP) beräknades som MBP=DBP+(SBP−DBP/3). Fem mätningar med 2 minuters mellanrum var i genomsnitt.

efter BP-bestämning utfördes PWV-mätningen före 3-bly-ortogonalt EKG och blodprov i en kontrollerad miljö vid 22 msk 2 msk C. PWV bestämdes med användning av en automatisk anordning: Complior (Colson), som möjliggjorde en online pulsvåginspelning och automatisk beräkning av PWV med 2 givare, 1 placerad vid basen av nacken för den gemensamma halspulsådern och den andra över lårbensartären, som tidigare beskrivits.13 valideringen av denna automatiska metod och dess Reproducerbarhet har tidigare beskrivits, med en intraobserver repeterbarhetskoefficient på 0,935 och en interobserver reproducerbarhetskoefficient på 0,890,13

Hjärtperiod bestämdes från 3-bly ortogonal EKG. På grundval av 8 sekunders inspelning beräknades den genomsnittliga hjärtfrekvensen (i slag per minut) under den perioden. EKG vänster ventrikulär hypertrofi definierades som ett Sokolow-index överlägset 35 mm. Midjemått halvvägs mellan den lägsta revbenet och höftkammen och höftomkretsen vid nivån för de stora trochanterna mättes med flexibel tejp. Venösa blodprover erhölls hos försökspersoner efter en snabb över natten. Plasma separerades utan dröjsmål vid 4 kg C i en kyld centrifug och lagrades vid 4 kg C (för bestämning av rutinmässig kemiprofil med standardmetoder) tills analys. Totalt kolesterol och triglycerider bestämdes med användning av en Technicon Chem-analys (Technicon–instrument) och HDL-kolesterol mättes i supernatanten efter utfällning av apolipoprotein B-innehållande lipoproteiner med heparin-manganklorid. Lågdensitetslipoproteinkolesterol beräknades med formeln Friedewald et al14 för patienter med serum triglyceridkoncentrationer < 4,0 mmol/L.

statistisk analys

total Population (n=710)

Data uttrycks som medelvärde av SD-värde för den totala populationen. Studentens t-test användes för jämförelse av normalt distribuerade kontinuerliga variabler. Skillnader i frekvens testades med hjälp av en analys av 22. Kön användes som en dummyvariabel (1, Man; 2, Kvinna). Statistisk analys utfördes på NCSS 6.0.21 programvara.15 ett värde på P< 0,05 ansågs signifikant. Alla tester var dubbelsidiga. Multipel regressionsanalys utfördes för att bedöma linjära samband mellan aortapulsvåghastighet, omfattning av ateroskleros och determinanter för kliniska, biokemiska och kardiovaskulära parametrar. Logistisk regressionsanalys användes för att bedöma korrelationerna mellan närvaron av AA (1=ja, 0=Nej) och determinanter för kliniska, biokemiska och kardiovaskulära parametrar. Prognostiska variabler för närvaron av AA, bestämda från den logistiska regressionsanalysen, delades in i 2, 3 eller 4 kliniskt relevanta undergrupper. Den relativa risken för AA i varje grupp av någon prognostisk variabel jämfört med referensgruppen uppskattades som råoddsförhållandet. Konfidensgränser för råoddsförhållanden beräknades enligt Woolfs metod.16 den justerade relativa risken för AA i varje grupp jämfört med referensgruppen uppskattades som den justerade oddskvoten. Justerade oddsförhållanden beräknades som antilogaritmen för den logistiska regressionen av AA med alla prognostiska variabler uppdelade i 2, 3 eller 4 grupper (plasmakreatinin, tobak livslång dos, ålder, PWV, DBP och diabetes mellitus). Nittiofem procent konfidensintervall (CI) runt justerat odds nyckeltal beräknade erhölls från formel antilogarithm (β±1.96×SEß), där SEß är standardavvikelsen för β.

Population utan AA

av de 530 patienterna utan AA var åldersintervallet från 30 till 74 år hos 462 patienter. I denna grupp som motsvarar åldersintervallet för Framingham-kohorterna, före 12 års uppföljning, beräknades 10-åriga olika kardiovaskulära risker på grundval av ekvationerna härledda från Framingham Heart Study och från Framingham Offspring Study.4 beräkningar gjordes för följande resultat: hjärtinfarkt (MI) (inklusive tyst och okänt MI); död från CHD (plötslig eller nonsudden); CHD (bestående av MI, angina pectoris, koronarinsufficiens och CHD-död); stroke, inklusive övergående ischemi; CVD (inklusive alla ovanstående plus kongestivt hjärtsvikt och perifer kärlsjukdom); och död från CVD.

i denna population av 462 patienter delades PWV upp i 4 kvartiler av 115 eller 116 patienter. En 10-årig absolut MI-risk >5%, en 10-årig absolut CHD-risk >15%, en 10-årig absolut CHD-mortalitetsrisk >5%, en 10-årig absolut stroke risk >5%, en 10-årig absolut CVD-risk >20% och en 10-årig kardiovaskulär mortalitetsrisk >5% definierades som höga risker. Den relativa risken att vara i högriskgruppen enligt närvaro kontra frånvaro av kardiovaskulära riskfaktorer beräknades som råoddsförhållandet.

PWV som ett diagnostiskt Test

för att bedöma prestanda för PWV betraktas som ett diagnostiskt test, med användning AV receiver operating characteristic (ROC) kurvor, beräknade vi känsligheter, specificiteter, positiva prediktiva värden och negativa prediktiva värden för PWV vid olika gränsvärden, först för att upptäcka närvaron av AA i den totala befolkningen och för det andra för att upptäcka patienter med hög 10-årig kardiovaskulär mortalitetsrisk i undergruppen på 462 patienter utan AA med åldersintervall 30 till 74 år. Optimala gränsvärden för PWV definierades som maximering av summan av känslighet och specificitet.

resultat

total Population

Tabell 1 visar patienternas egenskaper beroende på närvaro eller frånvaro av AA. Medelvärde (SD) PWV var 14,9 4,0 m/s i gruppen av patienter med AA och 12,4 2,6 m/s för patienter utan AA (P<0,0001).

ålder (P< 0,0001), SBP (P<0,0001), plasmaglukos (P<0,0001), förekomst av AA (P<0,0001), plasmakreatinin (P=0,0001) och kön (p=0.03) var de enda oberoende faktorerna som modulerade PWV. Lipider, rökning, varaktighet av antihypertensiv behandling och närvaron av något antihypertensivt läkemedel gick inte signifikant in i multipelregressionsanalysen.

de enda oberoende faktorerna som modulerade närvaron av AA var plasmakreatinin (P<0, 0001), tobak livslång dos (P<0, 0001), ålder (P=0, 0001), PWV (P=0, 0004), DBP (P=0, 03) och närvaron av diabetes mellitus (P=0, 06). När omfattningen av ateroskleros betraktades som den oberoende variabeln, endast PWV (P<0,0001), tobak livslång dos (P<0.0001), plasmakreatinin (P<0,0001), kroppsmassindex (P=0,002), DBP (P=0,003), närvaron av dyslipidemi (P=0,007) och ålder (P=0,008) ingick i multipel regressionsanalys. Med tanke på närvaron av AA eller omfattningen av ateroskleros som den beroende variabeln i multivariat analys, fortsatte SBP inte signifikant i modellen, förmodligen på grund av den starka kolineariteten mellan SBP och PWV (r=0,354, P<0,0001) och i mindre utsträckning mellan SBP och ålder (r=0,155, P<0,0001).

Tabell 2 visar oddsförhållandena för AA enligt prognostiska variabler (definierade av logistisk regression). Justeringar gjordes på alla prognostiska variabler i denna tabell. Patienter med PWV >15 m/s, med kreatinin >110 mic/l, >70 år eller de som rökt >20 förpackningsår hade en ökad justerad risk för AA, medan de vars DBP var >110 mm Hg hade en minskad justerad risk för AA.

Population utan AA: PWV som en prediktor för kardiovaskulära risker enligt Framingham ekvationerna

vi observerade en konstant ökning för alla risker (MI, CHD, död från CHD, stroke, CVD och död från CVD) med ökningen av PWV. Figur 1 visar förhållandet mellan PWV och 10-årig CVD-risk (r=0.495; P<0.0001). Förhållandet mellan PWV och de andra riskerna (MI, CHD, död från CHD, stroke och död från CVD) hade samma nivåer av statistisk signifikans, med korrelationskoefficienter mellan 0, 44 och 0, 50 (data visas inte).

tabell 3 visar oddsförhållandena för att vara i en högriskgrupp beroende på närvaro kontra frånvaro av en kardiovaskulär riskfaktor. Aorta PWV uppträdde (1) som en starkare prediktor än plasmakreatinin, vänster ventrikulär hypertrofi och totalt/HDL-kolesterol för alla typer av kardiovaskulära risker, (2) som en starkare prediktor än rökning för alla risker men MI, och (3) som en starkare prediktor än hypertoni för alla risker men stroke. Vidare framträdde PWV vid en given ålder som den starkaste prediktorn för kardiovaskulär dödlighet. Oddsförhållandet för att vara i högrisk kardiovaskulär mortalitetsgrupp för patienter med PWV >13, 5 m/s var 7, 1 (95% CI 4, 5 till 11, 3).

PWV som ett diagnostiskt Test

i den totala populationen var det optimala gränsvärdet för PWV för att detektera närvaron av AA 13 m/s med följande prestanda: 62% känslighet, 67% specificitet, 39% positivt prediktivt värde och 84% negativt prediktivt värde (område under ROC-kurva=0,69 0.07, data som inte visas)

i undergruppen av 462 patienter utan AA med åldersintervall från 30 till 74 år var optimalt cutoff-värde för PWV för att detektera patienter med hög 10-årig kardiovaskulär mortalitetsrisk 13 m/s med följande prestanda: 60% känslighet, 84% specificitet, 67% positivt prediktivt värde och 80% negativt prediktivt värde (område under ROC-kurva=0,78 0,07 xnumx, Figur 2).

diskussion

de framträdande resultaten av denna studie var att i en population av behandlade eller obehandlade patienter med essentiell hypertoni var aorta PWV starkt relaterad till närvaron och omfattningen av AA, inklusive CHD, perifer vaskulär sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och abdominal aortaaneurysm och att PWV var en stark prediktor för kardiovaskulära risker som bestäms av Framingham ekvationerna. Vidare framträdde närvaron av en PWV >13 m/s, taget ensam, som en stark prediktor för kardiovaskulär dödlighet med höga prestandavärden.

i den aktuella studien använde vi PWV, som är som en markör för aortastyvhet, eftersom den är relaterad till kvadratroten av elasticitetsmodulen och till tjocklek/radieförhållandet.6 PWV bestämd från fot-till-fot-transittid i aorta erbjuder en enkel, reproducerbar och icke-invasiv utvärdering av regional aortastyvhet.1718 denna icke-invasiva ytliga mätning tillåter endast en uppskattning av det avstånd som pulsen reste, och noggranna mätningar av detta avstånd erhålls endast med invasiva procedurer. I detta avseende föreslog vissa författare en möjlig korrigering baserad på kroppens anatomiska dimensioner,19 medan andra rekommenderade att subtrahera avståndet mellan suprasternal hak till carotidplatsen från det totala avståndet när carotidpulsen registreras istället för aortabågspulsen, eftersom pulsen som reser är i motsatt riktning.6 faktum är att eftersom artärerna blir längre och svåra med åldern underskattas banlängderna bestämda från ytliga linjära mätningar. Repeterbarhetsstudier, kontroller gjorda med Bland-och Altman-diagram,20 och modern datorteknik13 gjorde det nu ganska möjligt att helt enkelt undersöka aortastyvhet i kardiovaskulära epidemiologiska studier. Eftersom de viktigaste faktorerna som modulerar nivån av PWV är ålder och BP,56 epidemiologiska studier som involverar PWV bör anpassas till dessa 2 parametrar. Den studerade befolkningen bestod av patienter som gick in i Avdelningen för internmedicin på Broussais sjukhus för en kardiovaskulär kontroll, alltså mycket nära klinisk praxis, och inklusive unga och gamla hypertensiva personer, med och utan hypertensiv läkemedelsbehandling. Dessutom bör det noteras att även om en betydande andel av patienterna (25%) hade bekräftat AA, underskattades denna andel troligen, inklusive okänd tyst myokardiell ischemi eller cerebrovaskulär sjukdom, eftersom invasiva undersökningar inte utfördes systematiskt.

i totaliteten av den nuvarande befolkningen påverkade närvaron av AA nivån av PWV oberoende av ålder och BP. De flesta studier relaterade PWV till kolesterol och / eller dyslipidemi fann minimala eller inkonsekventa korrelationer.921 som föreslagits av andra, 222324 den nuvarande korrelationen mellan PWV och AA pekar på närvaron av diffusa och förkalkade aterosklerotiska plack i samband med utvecklingen av extracellulär matris, huvudsakligen kollagenvävnad. Vår upptäckt att PWV var starkt relaterad till antalet aterosklerotiska platser bekräftar denna tolkning. Förekomsten av en negativ korrelation mellan DBP och närvaron och omfattningen av ateroskleros har tidigare rapporterats.611 faktum är att konsekvenserna av arteriell förstyvning på BP inte bara ökar SBP och pulstryck utan också minskade DBP vid något givet genomsnittligt BP-värde. I själva verket ökat pulstryck, minskad DBP och ökad PWV är relaterade till samma gemensamma nämnare, nämligen ökad aortastyvhet, en parameter som är förknippad med ökad kardiovaskulär risk.25 slutligen fann vi att PWV var starkt associerat med diabetes och njurinsufficiens, 2 tillstånd där AA och hypertoni vanligtvis är närvarande, och ökad arteriell styvhet har tidigare noterats.7926

ett viktigt resultat av den aktuella studien var att i populationen av hypertensiva patienter utan AA kan ökad aorta PWV vara en signifikant prediktor för kardiovaskulära händelser. Närvaron av en PWV >13 m/s, taget ensam, framträdde som en stark prediktor för kardiovaskulär dödlighet med höga prestandavärden. I de senaste longitudinella studierna har vi och andra visat att ökat pulstryck, den huvudsakliga hemodynamiska konsekvensen av ökad aorta PWV, var en stark oberoende prediktor för hjärtdödlighet, främst MI, i populationer av normotensiva och hypertensiva patienter.101112 den aktuella studien är något annorlunda i naturen eftersom endast tvärsnittsdata presenteras. Användningen av Framingham–ekvationsbaserad kardiovaskulär skala som komparator är dock viktigt att överväga eftersom utvärderingen av kardiovaskulära risker med denna skala är resultatet av stora (>5000 personer) och långsiktiga (12 år i 12 år) longitudinella studier med användning av en multifaktoriell metod, med ingen förlorad för uppföljning. Med hjälp av denna skala visade vi att aorta PWV för en given ålder är den starkaste prediktorn för kardiovaskulär dödlighet och mestadels att denna enda mätning ger en individuell utvärdering av alla kardiovaskulära risker mycket nära den nivå som beräknas av de flera riskfaktorer som är involverade i ekvationerna. Eftersom kardiovaskulära risker enligt Framingham-ekvationer beräknas på grundval av omedelbara nivåer av större kardiovaskulära riskfaktorer beror PWV på nivån på nuvarande och tidigare exponering för vaskulära skadefaktorer och är därför närmare relaterad till individuell kardiovaskulär risk än någon riskskala som ger mer av en populationsrisknivå än en individuell risknivå. Dessutom, eftersom vår population inkluderade både behandlade och obehandlade hypertensiva patienter, var det prediktiva värdet av PWV adekvat även i närvaro av antihypertensiv läkemedelsbehandling. Samma observation har gjorts för pulstryckmätningar som är prediktiva för MI även hos behandlade hypertensiva patienter.12

det finns flera metodologiska begränsningar involverade i kardiovaskulära riskskalor. För det första är kardiovaskulär risk lägre i Frankrike än i USA och har också visat en nedgång under de senaste decennierna. För det andra kan kardiovaskulär risk skilja sig avsevärt från en individ till en annan, vilket påverkar beräkningar baserade på endast en del av de kardiovaskulära riskfaktorerna. För det tredje har Framingham-ekvationerna modellerats på grundval av en asymptomatisk population, bestående av en majoritet av normotensiva ämnen. Dessa ekvationer bör förmodligen korrigeras för deras tillämpning på hypertensiva populationer som vår studiepopulation. Slutligen har vi dessutom antagit för riskberäkningen att oavsett om läkemedel var inblandade, för samma blodtryck var det samma risk. Naturligtvis, med tanke på att vår studie är tvärsnitts, kan vi inte projicera någon hypotes om omfattningen av antihypertensiv läkemedelsrelaterad nytta vid kardiovaskulär riskbedömning för framtiden. Ur metodologisk synvinkel kan därför förhållandet mellan PWV, ateroskleros och kardiovaskulär risk inte utvidgas direkt till att omfatta normotensiva populationer.

Sammanfattningsvis har den aktuella studien visat, i en kohort av obehandlade och behandlade hypertensiva patienter, att ökad aorta PWV var starkt associerad med närvaron av AA och var till och med en stark prediktor för kardiovaskulär risk. Dessa resultat kan ha viktiga kliniska konsekvenser i riskbedömningsstrategier. Huruvida ökad aorta PWV utgör en utlösningsmekanism eller snarare en markör för morbida händelser kan inte utvärderas från den aktuella studien. Den longitudinella undersökningen av en stor omarkerad population krävs för att utvärdera det oberoende bidraget från PWV till den individuella kardiovaskulära risken.

fotnoter