C1-C2 Subluxation efter Mild cervikal Ryggradstrauma hos ett barn
A B S T R A C T
vi rapporterar ett fall av en sjuårig tjej som presenterade en ”Cock-Robin”-huvudlutning och cervikal ryggradskada efter att ha fallit från hennes säng. Initial cervikal ryggrad röntgen rapporterade en sprickad nyckelben. Men nästan fyra veckor senare hade torticollis inte löst sig. Datortomografi (CT) av halsryggen avslöjade subluxation av atlanto-axiella leden vid C1-C2. Cervikal ryggrad magnetisk resonansavbildning (MRI) visade ingen ryggmärgsskada. Manuell reduktion och hård krage placering försöktes, men C1 – C2 subluxation återkom. Barnet placerades i halo dragkraft och sedan in i en halo väst. CT-skanning visade nästan fullständig upplösning av C1-C2-subluxation. Tre månader senare togs halo-enheten bort, och patienten placerades i en hård livmoderhalskrage och övergick sedan till en mjuk krage under en fyramånadersperiod. Under denna tid fick patienten fysisk terapi. Slutliga röntgenbilder av livmoderhalsen avslöjade korrekt livmoderhalsinriktning och upplösning av C1-C2-subluxation.
nyckelord
Atlanto-axial subluxation, cervical subluxation, cervical trauma, C1-C2 subluxation, subluxation
introduktion
Atlanto-axial (C1-C2) subluxation beskriver felinriktningen av C1-C2 ryggkotor som kan försämra cervikal rotation eller rörelse. Även om detta vanligtvis inträffar från cervikal ryggradstrauma, inducerar Grisels syndrom (GS), sällsynt och vanligtvis icke-traumatiskt, C1-C2-subluxation från omgivande mjukvävnadsinflammation efter infektion . Patienterna är överväldigande pediatriska, med 90% under tjugo och av dem, cirka 68% under tolv . Barn är mer sårbara på grund av sin större huvudstorlek, mer flexibla leder och ledband, grunda och mer horisontellt placerade fasettfogar, mer retrofaryngeala lymfkörtlar och i allmänhet rikare lymfsystem . Patienter tenderar att ha en historia av huvud-eller nackinfektioner eller kan ha haft nyligen maxillofacial eller otorhinolaryngology förfaranden . Dessutom kan de också ha tillstånd som inducerar ligamentisk slapphet och påverkar ryggradsstabilitet, såsom Downs syndrom, Marfans syndrom, Klippel-Feil syndrom, osteogenesis imperfecta och neurofibromatos .
oavsett etiologi, majoriteten närvarande med ihållande torticollis, ibland smärtsamma, tillsammans med nackstivhet och huvudvärk . De kan ha en onormal huvudställning eller” Cock-Robin ” – lutning, där hakan roteras eller vrids i en riktning medan nacken lutas till motsatt sida . Tidiga tecken på C1-C2-subluxation kan emellertid endast visa lätt rotationsdeformitet hos atlanto-axiell LED som beskrivs av Fielding och Hawkins graderade klassificering (Figur 1) . Som ett resultat, även med avbildning, kan läkare vara oense om förekomsten av atlantoaxiell subluxation, vilket leder till försenad behandling och långvarigt lidande.
Figur 1: Ritning av Fielding och Hawkins klassificering av atlanto-axiell leddeformitet. A) typ i: ingen subluxation utan rotation av atlas (mindre än 3 mm atlas främre förskjutning). B) typ II: ensidig subluxation av en LED med atlas främre förskjutning av 3-5 mm; eventuellt bristfälligt tvärgående ligament. C) typ III: ventral subluxation av atlas i båda lederna, atlas främre förskjutning större än 5 mm, bristfälliga tvärgående och alar ligament. D) typ IV: dorsal subluxation av atlas, bakre atlasförskjutning och bristfällig odontoidprocess; möjlig sprickad Densaxel eller medfödd Dens-aplasi .
fallrapport
vi rapporterar en sjuårig tjej som presenterade huvudvärk, nacksmärta och oförmågan att räta huvudet i ett neutralt läge. Hennes föräldrar rapporterade ett fall ur sängen till sin barnläkare. Barnet hänvisades ursprungligen till en ortopedisk kirurg. En röntgenserie i livmoderhalsen rapporterade endast en bruten nyckelben (Figur 2). Några veckor senare, när torticollis inte hade lösts, rekommenderades datoriserad tomografi (CT) i livmoderhalsen av pediatrisk neurokirurgi i akutavdelningen (ED). Tredimensionell (3D) rekonstruktion avbildning av cervikal ryggrad avslöjade atlanto-axiell subluxation (Figur 3). Magnetic resonance imaging (MRI) av cervical ryggraden nästa dag var unremarkable och visade en intakt ryggmärg utan inflammation.
Figur 2: bild av cervikal röntgen av patienten vid presentation till ED. Medan det läses som unremarkable förutom en sprickad nyckelben under tiden, är det helt klart att atlanto-axiell subluxation är närvarande, vilket indikeras av den ganska framträdande ”Cock-Robin” – huvudpositionen.
efter bekräftelse och diagnos av C1-C2 subluxation, patienten reducerades manuellt och placerades i en hård, Miami J-krage. Muskelavslappnande medel startades och barnet togs in på barnsjukhuset. Följande dag var re-subluxation kliniskt uppenbar. En andra Manuell reduktion utfördes. När subluxation återkom och ett tredje försök till stabilisering i en hård krage misslyckades placerades barnet i halo-dragkraft. Inom tre dagar, vid ungefär fem pund dragkraft, C1-C2 subluxation löst på cervical ryggrad röntgenstrålar. En CT-studie bekräftade nästan fullständig upplösning av C1-C2-subluxation.
efter halo-borttagning ungefär tre månader sedan den placerades placerades patienten i en hård cervikal krage i två månader och sedan en mjuk krage i två månader. Under denna tid hänvisades patienten till fysioterapi, som fortsatte efter att den mjuka kragen avbröts. Uppföljning av röntgenbilder fem månader och nio månader efter händelsen bekräftade korrekt livmoderhalsinriktning och upplösning av subluxation (Figur 4).
Figur 3: bilder av patientens livmoderhalsrygg från preoperativ 3D-rekonstruktiv CT-skanning. (A, B, C & D) från de olika vyerna ovan är det tydligt att patienten har C1-C2-subluxation, vilket kan ses av felinriktningen av den atlanto-axiella leden som glider från neutralläget.
Figur 4: bild av öppen mun odontoid röntgenbild av patienten. I jämförelse med förbehandlingsbilderna bekräftar denna senaste bild den fullständiga upplösningen av C1-C2-subluxation. Huvudet och nacken är i neutralläge och kan enkelt flyttas.
diskussion
medan CT förblir den optimala cervikala ryggradstekniken, utgör dess höga strålningsnivåer ett problem, särskilt för barnläkemedel, på grund av sköldkörtelns närhet till den atlanto-axiella regionen. Intressant, modaliteter med minimal eller ingen strålning, som cervikal ryggradstradiografi och MR, har använts för att undersöka potentiell C1-C2-subluxation. Dessa metoder har dock begränsningar och kan missa C1-C2 subluxation. Således måste läkare förstå riskerna och fördelarna för varje bildteknik för att upptäcka atlantoaxiell subluxation samtidigt som strålningsexponeringen begränsas.
jämfört med CT-skanningar har en fem-vy cervikal ryggrad röntgenserie tio till fjorton gånger lägre strålningsdosering till huden och sköldkörteln . En mängd olika vinklar krävs för adekvat visualisering av de beniga konturerna i livmoderhalsen, inklusive laterala, anteroposterior och öppna munvyer . Radiografiens känslighet på cirka 90% för detektering av benskador i livmoderhalsen gör det till en adekvat screeningmetod för patienter som inte visar några uppenbara neurologiska avvikelser . Den populära avbildningsmodaliteten för cervikal ryggrad förblir dock CT-skanningen, med en 98-100% känslighet för att upptäcka livmoderhalsskada . Genom att definiera platsen och orienteringen av förskjutet ben i förhållande till ryggradskanalen möjliggör CT-skanningarnas höga upplösning noggrann upptäckt av cervikal ryggrad.
denna fallrapport visar att för barn med nacksmärta och risk för atlantoaxiell subluxation och/eller instabilitet, bör CT användas först . Genom att missa den kritiska diagnosen av C1-C2-subluxation med hjälp av en röntgenbild var det försenad diagnos och behandling. Icke desto mindre säkerställde röntgenstrålar i livmoderhalsen optimal rygg-och halopositionering samt övervakad behandlingsprogression på grund av dess lägre strålningsdosering . Sammantaget har CT-skanningar den största avbildningen för att upptäcka cervikal ryggrads instabilitet och subluxation i jämförelse med radiografi och Mr. Det bör dock användas konservativt, särskilt i den pediatriska befolkningen och i fall med svåra symtom och hög misstanke om subluxation.
slutsats
Atlanto-axial subluxation, den ofullkomliga inriktningen av C1-C2-ryggkotorna, är resultatet av livmoderhalstrauma eller fällningar från infektion och inflammation som beskrivs av GS. Det är fortfarande absolut nödvändigt att C1-C2 subluxation diagnostiseras tidigt för att förhindra ytterligare lidande och fysisk och neurologisk skada. Vi rekommenderar att en CT-skanning är den avbildningsmodalitet som valts för att upptäcka atlantoaxiell subluxation. CT-skanningar måste dock användas sparsamt, särskilt i barnläkemedel, på grund av dess relativt högre dos av strålning jämfört med andra avbildningsmetoder. Efter bekräftelse av subluxation bör användningen av andra bildverktyg med mindre strålning, såsom röntgenbilder, användas för att övervaka behandlingsförloppet. När det gäller behandling rekommenderar vi reduktion efter konservativ behandling med en hård cervikal krage. Men när dessa metoder visar sig vara misslyckade kan halo-dragkraft och användning av en halo vest immobilisering vara nödvändig. Om icke-operativ behandling misslyckas bör cervikal ryggrad intern reduktion och fixering för att korrigera C1-C2 subluxation övervägas.
bekräftelser
vi erkänner New Jersey Pediatric Neuroscience Institute för att introducera oss till denna fallrapport och dess förbindelser med omgivande läkare som är relevanta för detta fall.
förkortningar
CT: datoriserad tomografi
ED: Akutmottagning
GS: Grisels syndrom
Mr: magnetisk resonansavbildning