magnetisk resonanstomografi skanningar av den mänskliga hjärnan.Kredit: Simon Fraser / SPL / Getty
det inflammerade sinnet: ett radikalt nytt tillvägagångssätt för Depression Edward Bullmore Short (2018)
Depression drabbar en av fyra personer någon gång i livet. Det är ofta svårt att behandla, delvis för att dess orsaker fortfarande diskuteras. Psykiater Edward Bullmore är en ivrig förespråkare för en radikal teori som nu får dragkraft: att inflammation i hjärnan kan ligga till grund för vissa fall. Hans kortfattade, bredborststudie, det inflammerade sinnet, tittar på monteringsbeviset.
boken beskriver ett övertygande fall för sambandet mellan hjärninflammation och depression. Bullmore vädjar till läkaryrket att öppna sitt kollektiva sinne och läkemedelsindustrin att öppna sin forskningsbudget för tanken. Han ger ett aktuellt perspektiv på hur vetenskapen om psykiatri långsamt kommer fram ur en decennier lång torpor. Han ser början på en förändring i den kartesiska uppfattningen att störningar i kroppen ’tillhör’ till läkare, medan de av de mer ’immateriella’ sinne ’tillhör’ till psykiatriker. Att acceptera att vissa fall av depression beror på infektioner och andra inflammationsframkallande störningar i kroppen kan leda till välbehövliga nya behandlingar, hävdar han.
1989, under sin kliniska utbildning på St Bartholomews sjukhus i London, stötte Bullmore på en patient som han kallar Fru P, som hade svår reumatoid artrit. Hon lämnade ett outplånligt intryck. Han undersökte henne fysiskt och undersökte hennes allmänna sinnestillstånd. Han rapporterade till sin överläkare, med en viss stolthet i sin diagnostiska skicklighet, att fru P var både artritisk och deprimerad. Svarade den erfarna reumatologen avvisande, med tanke på hennes smärtsamma, obotliga fysiska tillstånd, ” du skulle vara, eller hur?”
Fru P är ett återkommande motiv, liksom den retoriska frågan. Bullmore bygger på mer än två årtusenden av medicinsk historia — från den antika grekiska läkaren Hippokrates till neuroanatomistens arbete och 1906 Nobelpristagaren Santiago Ram Askorbn y Cajal — för att illustrera hans poäng. Ibland verkar de som intellektuella meanderings, men dessa passager visar också hur medicinsk vetenskap ofta utvecklas med hjälp av djärva teorier som bryter sig bort från mottagen visdom.
efter sin utbildning specialiserade Bullmore sig på Psykiatri och upplevde snabbt sina begränsningar. Han beskriver sin växande medvetenhet om hur dåligt vetenskapen har tjänat fältet, med hjälp av utvecklingen av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som ett utmärkt exempel.
den långa och slingrande vägen började med antibiotikumet iproniazid. Det upptäcktes genom vetenskaplig logik: genom screening av kemikalier för deras förmåga att döda Mycobacterium tuberculosis i provröret och hos möss. Iproniazid förvandlade behandlingen av tuberkulos på 1950 — talet. patienter klöde tillbaka från dödens käkar uppvisade eufori-ja, du skulle, eller hur? – och läkemedlet lanserades snart som ett antidepressivt medel. Snart kom teorin fram (baserat mer på antagande än bevis, säger Bullmore) att dess psykiatriska effekter var resultatet av att öka neurotransmittorerna adrenalin och noradrenalin. Läkemedelsutvecklare började fokusera på neurotransmission bredare.
Prozac (fluoxetin), som ökar serotoninöverföringen, lanserades i mitten av 1980-talet, och många läkemedelsföretag följde snabbt med sina egna SSRI. Det verkade vara revolutionen som psykiatriker hade väntat på. Men det visade sig snart att endast en blygsam delmängd av patienter gynnades (uppskattningar baserade på försök varierar mycket). Det är inte förvånande i efterhand, med den nya uppskattningen att depression kan ha många orsaker. Bullmore hävdar att uppkomsten av SSRI-preparat kringgås vetenskaplig logik. Serotoninteorin, skriver han, är lika ”otillfredsställande som den freudianska teorin om okvantifierbar libido eller den hippokratiska teorin om obefintlig svart galla”. Han noterar att, efter att SSRI: er misslyckades med att leva upp till hype, stod tiden återigen stilla för psykiatrin.
Bullmore påminner om en telefonkonferens 2010, då han arbetade deltid med den brittiska läkemedelsjätten GlaxoSmithKline. Under samtalet meddelade företaget att det drog sig ur psykiatrisk forskning eftersom inga nya ideer uppstod. Under de följande åren övergav nästan alla ’big pharma’ mental hälsa.
då verkade ett fönster öppnas — ett som kastade ett annat ljus på Mrs P. En del av lärobokens säkerhet som Bullmore hade lärt sig av rote på läkarskolan började se tydligt osäker ut.
i synnerhet visade sig blod–hjärnbarriären vara mindre ogenomtränglig än antagen. En rad undersökningar visade att proteiner i kroppen kunde nå hjärnan. Dessa inkluderade inflammatoriska proteiner som kallades cytokiner som churned ut i tider av infektion av immunceller som kallas makrofager. Bullmore drar ihop bevis för att detta eko av inflammation i hjärnan kan kopplas till depression. Det, hävdar han, borde inspirera läkemedelsföretag att återvända till psykiatrin.
det verkar orättvist att någon som drabbats av infektion också bör ha depression. Finns det en möjlig evolutionär förklaring? Bullmore riskerar att depression skulle avskräcka sjuka individer från att umgås och sprida en infektion som annars skulle kunna utplåna en stam.
andra hjärnstörningar kan visa sig bli uppmanade eller främjas av inflammation. En spännande koppling till neurodegenerativa sjukdomar, inklusive Alzheimers, studeras också (se Nature 556, 426-428; 2018). Men vi måste lära av berg-och dalbana historia hjärnforskning, och hålla förväntningarna i schack. Under hans bombastiska entusiasm erkänner Bullmore detta också.