En översikt över neuraxial anestesi

besök ANA: s hemsida för att ta CE: https://www.nursingworld.org/continuing-education/an-overview-of-neuraxial-anesthesia/

förstå grunderna så att du effektivt kan hantera dina patienter.

Takeaways:

  • Neuraxial anestesi är administrering av läkemedel i subaraknoidalt eller epiduralt utrymme för att producera anestesi och analgesi.
  • en förståelse för ryggradsanatomi möjliggör korrekt bedömning och hantering av neuraxialbedövning.
  • snabbt erkännande och behandling av komplikationer är avgörande för att förhindra ett dödligt utfall.

CNE
1,5 Kontakttimmar

inlärningsmål

  1. differentiera typer av neuraxial anestesi.
  2. identifiera komplikationer av neuraxial anestesi.
  3. diskutera omvårdnad av patienter som får neuraxial anestesi.

författarna och planerarna av denna CNE-verksamhet har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer med några kommersiella företag som hänför sig till denna verksamhet. Se den sista sidan i artikeln för att lära dig hur du tjänar CNE-kredit.

utgångsdatum: 4/1/23

Neuraxial anestesi är administrering av läkemedel i subaraknoidalt eller epiduralt utrymme för att producera anestesi och analgesi. Det kan leda till fullständig frånvaro av sensorisk och/eller motorisk funktion vid eller under injektionsstället. Beroende på DOS och koncentration av bedövningsmedlet som används, resulterar neuraxial anestesi inte alltid i en fullständig frånvaro av motorisk funktion. Till exempel är målet med neuraxial anestesi som administreras till en kvinna i arbete att ge analgesi när hon fortskrider genom aktivt arbete men inte ta bort hennes förmåga att flytta sina nedre extremiteter. De tre vanligaste neuraxiella teknikerna är spinal, epidural och kombinerad spinal-epidural (CSE). (Se när används neuraxial anestesi?)

när används neuraxial anestesi?

Neuraxial anestesi används i en mängd olika kliniska situationer, inklusive kirurgiska, obstetriska och procedurella.

kirurgisk

  • buken
  • ortopedisk
  • bröstkorg
  • urologisk

obstetrisk/gynekologi

  • kejsarsnitt
  • Labor epidural
  • Tubal Ligation

procedurell

  • cervikal, bröstkorg och/eller lumbar epidural steroidinjektioner
  • kronisk smärtlindring

en stor fördel med neuraxial anestesi är det minskade behovet av parenterala opioider, som har många biverkningar (inklusive andningsdepression, delirium och GI störningar) som är förknippade med hjärt -, lung-och njurkomplikationer. En ny metaanalys och systematisk granskning av Meng och kollegor fann att neuraxial anestesi är förknippad med en lägre förekomst av dessa komplikationer samt minskad blodförlust och risk för tromboembolism jämfört med allmänbedövning. Dessutom har perioperativ och obstetrisk smärtlindring med neuraxial anestesi lett till förbättrade patientnöjdhetspoäng på grund av förbättrad smärtkontroll och förkortade sjukhusvistelser.

för att säkerställa kompetent vård av patienter som får neuraxialbedövning, bör du ha grundläggande kunskaper om ryggradsanatomi för att hjälpa dig att förstå de viktiga skillnaderna mellan administrering av spinal och epidural anestesi. (Se vet du din ryggradsanatomi?)

du bör också veta hur man effektivt kan övervaka patientens svar på anestesi, svara på klagomål om smärta och ta itu med komplikationer. Biverkningar måste omedelbart meddelas patientens kirurgiska team för att mildra skada.

om dermatomer

sträcker sig från ryggmärgen är 31 spinal nervrötter, som var och en ger sensorisk innervation till ett dermatom (specifikt hudområde). Till exempel kommer en patient som har knäartroplastik och får en epidural för postoperativ smärtlindring att ha analgesi vid eller under sensorisk dermatomnivå L1 (första ländryggen). Andra vanliga procedurer och motsvarande dermatomnivåer inkluderar:

Dermatome level | Procedure

T4-T6 | Cesarean delivery

T8-T10 | Urologic procedures

T10 | Hip arthroplasty

T11-T12 | Knee arthroplasty

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. För att administrera spinal neuraxial anestesi och / eller analgesi införs en nål genom ligamenten mellan ryggkotorna och en engångsinjektion av medicinering (cirka 1 till 2 mL lokalbedövning med eller utan opioid) placeras i subaraknoidutrymmet (området mellan araknoid och pia mater).

Epidural administrering. En epidural administreras med hjälp av en Tuohy nål som genomtränger ligamenten mellan ryggkotorna. Nålen sätts in i epiduralutrymmet (området mellan dura mater och ryggkotorna). En kateter gängas genom Tuohy in i epiduralutrymmet och en infusion av lokalbedövning med eller utan opioid initieras. Epiduraler kan användas för att producera anestesi men används oftare för att ge intra – och postoperativ analgesi.

CSE-administrering. CSE-anestesi är en tvåstegsprocess. Först placeras en Tuohy-nål i epiduralutrymmet. Spinalnålen placeras sedan genom Tuohy, och en bolus av lokalbedövning administreras i det subaraknoida utrymmet. Efter att spinalnålen har tagits bort gängas epiduralkatetern genom Tuohy-nålen och dess position bekräftas. Lokalbedövning kan administreras antingen som en bolus eller en infusion.

hur det fungerar

anestesi (fullständig frånvaro av sensorisk och motorisk funktion) uppnås när höga koncentrationer av lokalbedövning används, såsom 0, 75% bupivakain för spinal administrering och 0, 25% bupivakain för epidural administrering. Analgesi (frånvaro av smärta) uppnås när en lägre koncentration av lokalbedövning används, såsom 0.125% bupivakain för epidural administrering. Analgetiska koncentrationer av lokalanestetika används sällan för spinal administrering.

lokalanestetika fungerar genom att bada nervrötterna i ryggmärgen och hämma natriumkanalöverföring för att blockera smärtsignaler till centrala nervsystemet. De vanligaste lokalbedövningarna för neuraxialbedövning är lidokain, bupivakain och ropivakain. Opioider som fentanyl, morfin och hydromorfon kan administreras samtidigt med lokalbedövningsmedel för att ge en synergistisk effekt som hämmar smärtöverföring.

analgesi varaktighet beror på vilken typ av lokalbedövning som används och om det administreras via en enda injektion eller som en kontinuerlig infusion genom epidural eller CSE-teknik. Enstaka spinalinjektioner varar vanligtvis 60 till 150 minuter beroende på bedövningsmedel som används; epidural administrering uppnår anestesi och/eller analgesi så länge katetern förblir i epiduralutrymmet och en kontinuerlig infusion av medicinering körs. (Se hur länge kommer det att pågå?)

hantera neuraxial analgesi

förutom att övervaka smärtstillande effekt, biverkningar och komplikationer måste sjuksköterskor bedöma kateterinsättningsstället, hantera epidurala infusioner och eventuellt ta bort en epidural kateter om en patient övergår till orala smärtstillande läkemedel. Var noga med att följa organisationsprotokoll och orderuppsättningar.

när du tar hand om en patient som har fått neuraxialbedövning, övervakar du noggrant hans eller hennes blodtryck (BP), hjärtfrekvens (HR), pulsoximetri, andningsfrekvens, smärtuppfattning och medvetenhetsnivå. Använd en dermatomkarta för att bedöma nivån på sensoriskt block och bestämma aktuell motorfunktion för att fastställa en baslinje för analgesi. (Se om dermatomer. American Society of Anesthesiologists rekommenderar att sjuksköterskor följer ett patientspecifikt protokoll som upprättats antingen av patientens vårdteam eller organisationens policy.

om en kateter är närvarande, bedöma insättningsstället. Bedöm också infusionssystemet och slangen för att identifiera eventuella fristående anslutningar, felaktiga infusionspumpar eller medicineringsfel. Se till att katetrar är tydligt märkta och undvik att använda slangar med någon typ av injektionsportar för att begränsa risken för att oavsiktligt administrera ett läkemedel som är avsett för iv-injektion på platsen. Du vill också vara vaksam för otillräcklig analgesi och komplikationer.

känner du till din ryggradsanatomi?

ryggraden består av ryggkotor, ryggmärg och hjärnhinnor.

ryggkotor

ryggraden har 33 ryggkotor, som är indelade i sex sektioner:

  • cervikal (sju ryggkotor)
  • bröstkorg (12 ryggkotor)
  • ländryggen (fem ryggkotor)
  • sakral (fem ryggkotor)
  • coccygeal (fyra ryggkotor)

ligament som ligger mellan och runt ryggkotorna ger stabilisering. Neuraxial anestesi levereras via specialiserade långa nålar som tränger igenom ligamenten.

ryggmärg

ryggmärgen, som sträcker sig från hjärnstammen till ländryggen, är ett tunt, cylindriskt rör av nervvävnad innesluten av ryggkotorna. Sträcker sig från ryggmärgen är 31 spinal nervrötter, som var och en ger sensorisk innervation till ett dermatom (specifikt hudområde). Till exempel kommer en patient som har knäartroplastik och får en epidural för postoperativ smärtlindring att ha analgesi vid eller under sensorisk dermatomnivå L1 (första ländryggen). Andra vanliga procedurer och motsvarande dermatomnivåer inkluderar:

dermatom nivå förfarande
T4-T6 kejsarsnitt
T8-T10 urologiska procedurer
T10 höftledsplastik
T11-T12 knä artroplastik

t = thoracic

att förstå hur man bedömer en dermatomnivå är avgörande för att bestämma tillräckligheten för neuraxial anestesi och om en patient är i riskzonen för komplikationer.

Meninges

tre lager av tunna membran (meninges) inkapslar ryggmärgen. Dura, arachnoid och pia mater är de yttre, mellersta och inre meningeala skikten.

komplikationer

snabbt erkännande och behandling av komplikationer relaterade till neuraxialbedövning är väsentliga för att förebygga dödliga utfall.

otillräcklig analgesi. Om en patient som fick en ryggradsbedövning börjar klaga på förvärrad smärta, kan parenteral eller oral analgesi krävas. Om en epiduralkateter är närvarande, bedöma katetern, införingsstället och nivån på dermatomalt block. Om en infusion inte har startats, initiera den för att behandla smärtan enligt anestesileverantörens order. För infusioner som redan körs kan leverantören öka infusionshastigheten. Instruera patienter med patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA) hur man använder bolusalternativet för att kontrollera smärta. Alla förändringar i infusionen bör styras av en tydligt skriftlig anestesileverantörsorder. De vanligaste medicinerna som används för PCEA är bupivakain 0,625% -0,25% och ropivakain 0,625% -0.25% (antingen läkemedel kan också ges med fentanyl, morfin eller hydromorfon). Båda administreras vanligtvis med en basal infusionshastighet på 4 till 10 mL/timme och en bolusdos på 3 till 6 mL. Lockout-intervallet är vanligtvis 10 till 15 minuter, med den maximala timdosen 22 till 34 mL.

om patienten fortsätter att klaga på otillräcklig smärtlindring även efter att infusionshastigheten har ökats, kontrollera igen infusionssystemet och slangen och se till att katetern inte har migrerat (kateterns avstånd från införingsstället bör markeras vid införandet) eller lossnat. Följ leverantörens order för genombrottssmärta, bolusdosering och infusionspumpinställningar relaterade till en otillräcklig eller frånvarande nivå av analgesi. Meddela anestesileverantören om patienten inte upplever någon förbättring av smärta.

Hypotension och bradykardi. Neuraxial anestesi kan orsaka variabla BP-minskningar som ofta åtföljs av en minskad HR. Tänk på att hypotension kan definieras i absoluta parametrar (till exempel systoliskt BP mindre än 90 mmHg eller medelartärtryck mindre än 65 mmHg) och i relativa termer (till exempel en minskning av systoliskt BP större än 20% av patientens baslinje).

minskat BP med bevis på hypoperfusion, såsom förändringar i mental status, kräver snabb behandling. Placera patienten i den bakre positionen. Om patienten har tillräcklig hjärt-och njurfunktion kan leverantören beställa en vätskebolus. Patienter som inte svarar på dessa initiala behandlingar kommer att kräva vasopressor eller inotropa medel, såsom efedrin, fenylefrin eller epinefrin. Behandla bradykardi (HR mindre än 60 slag per minut) enligt beställning med glykopyrrolat eller efedrin om det är mildt symptomatiskt eller atropin om det är svårt.

andningsdepression. Neuraxial anestesi kan påverka membranet och tillbehörsmusklerna för andning, vilket resulterar i en nedsatt hostreflex som minskar patientens förmåga att rensa sekret. Denna effekt är mer märkbar hos patienter med redan existerande lungsjukdom.

opioider (särskilt morfin) administrerade i subaraknoid-eller epiduralrummet har en verkningstid upp till 24 timmar. I den tidsramen kan eventuella ytterligare parenterala eller orala opioider förstärka biverkningar. Övervaka för tecken på andningsdepression som bradypnea (mindre än åtta andetag per minut), desaturering (pulsoximetri mindre än 90% i rumsluft), grunting eller luftvägsobstruktion. Om andningsdepression uppstår, stoppa eventuell smärtstillande infusion och administrera syre via en ansiktsmask på minst 6 L/minut. Höj sängens huvud till 45 grader eller högre, meddela anestesileverantören och överväga att administrera naloxon per leverantörsorder.

illamående och kräkningar. Illamående och kräkningar sekundärt till neuraxial anestesi kan hänföras till hypotoni, neuraxiala opioider eller GI hyperperistalsis. Aggressivt behandling av hypotension förhindrar ofta illamående och kräkningar. För symtom som inte är relaterade till hypotoni, administrera antiemetika som beställts av leverantören. Små doser antikolinergika, såsom atropin eller glykopyrrolat, kan också beställas.

urinretention. Anestetisk block av ländryggen och sakrala nervrötter leder till tillfällig förlust av blåsfunktionen och en inhiberad void reflex. Om en urinkateter inte är närvarande, bedöma patienten för blåsdistension tills han eller hon kan ogiltigförklara. Förekomsten av urinretention har rapporterats vara så låg som 5% och så hög som 70%; emellertid kan urinretention påverkas av faktorer bortom neuraxial anestesi, inklusive urologikirurgi och om IV opioider användes under operationen.

Pruritis. Förekomsten av pruritis relaterad till opioidadministrering via spinal-eller epiduralvägar varierar från 69% till 83%. Opioidantagonister (såsom naloxon) eller blandade opioidagonist-antagonister (såsom nalbufin) kan effektivt behandla opioidinducerad klåda. Difenhydramin kan också vara effektiv.

postdural punkteringshuvudvärk (PDPH). PDPH är en positionell huvudvärk orsakad av cerebral spinalvätska (CSF) läckage genom en Dural punktering. En PDPH är vanligast efter en” våt kran ” där anestesileverantören oavsiktligt punkterar dura med Tuohy-nålen. En ny metaanalys av Choi och kollegor visade att även om risken för en Dural punktering från en Tuohy-nål endast är cirka 1,5%, finns det en större än 50% chans att patienter kommer att utveckla PDPH från den punkteringen. Den konstanta, bankande huvudvärk ligger vanligtvis i de främre eller occipitala regionerna. Hallmark symptom inkluderar huvudvärk som förvärras med sittande eller stående men förbättras när rygg, nackstivhet, visuella förändringar, subjektiv hörselnedsättning, illamående och svimmelhet.

meddela anestesileverantören om du misstänker PDPH. Uppmuntra patientens sängstöd i ryggläge, oral hydrering och ökad koffeinförbrukning. Administrera orala analgetika som acetaminophen, butalbital eller koffein enligt beställning och antiemetika efter behov. För försvagande PDPH som inte svarar på konservativ behandling kan anestesileverantören placera en epidural blodplåster (injektion av en liten mängd autologt blod i patientens epidural-eller ryggradsutrymme för att stoppa en CSF-läckage) efter patientens samtycke.

högt regionalt block/total spinalanestesi. Ett högt block eller total spinalanestesi kan uppstå när stora doser lokalbedövning injiceras via en kateter som felaktigt placeras i det intratekala utrymmet eller migrerar efter placering. Högblocksymtom har en snabb inbrott (vanligtvis mindre än 60 sekunder) och inkluderar illamående, andfåddhet, hypotoni, bradykardi och svaghet och domningar i övre extremiteterna. En total spinal presenterar med medvetslöshet, apnea och djup hypotoni. Meddela anestesiteamet omedelbart och förbered dig för möjliga avancerade hjärtlivsstöd (ACLS) – ingrepp. Förekomsten av ett högt regionalt block eller total spinalanestesi är cirka 0,02%.

systemisk toxicitet. Stora volymer lokalbedövning kan felaktigt injiceras i ett blodkärl under epidural placering, vilket gör att anestesiserumnivån stiger över en toxisk tröskel och resulterar i lokalbedövning systemisk toxicitet (sist). Sist, vilket är sällsynt (mindre än 0,2%), påverkar de neurologiska och kardiovaskulära systemen och kan vara dödlig om behandlingen försenas. Tidiga symtom inkluderar tinnitus och en metallisk smak i munnen. Tecken på toxicitet kan snabbt utvecklas till anfall, medvetslöshet, hypotoni, arytmi och cirkulationskollaps. Meddela anestesiteamet och förbered dig för möjliga ACLS-ingrepp. Lipidemulsionsterapi, administrerad av anestesileverantören, indikeras också för sist. Bli bekant med var och hur man får lipidemulsioner eftersom snabb administrering är nödvändig för att minska risken för hjärtstillestånd.

Epidural och spinal hematom. Epidural och spinal hematom är bland de sällsynta neuraxial anestesi komplikationer (incidensen varierar från 1 av 150 000 till 1 av 220 000). Patienter med hematom kommer vanligtvis att klaga på plötslig skarp ryggsmärta (från insättningsstället) som strålar ut till benet. Allmän svaghet tillsammans med blåsan och tarmdysfunktion kan också indikera ett hematom. Eftersom en definitiv diagnos endast kan uppnås med magnetisk resonansavbildning och datortomografi, bör du ha en hög grad av misstanke när patienter plötsligt klagar över dessa symtom och varnar anestesiteamet omedelbart. Hematom kommer att evakueras kirurgiskt.

Neuraxial anestesi och antitrombotisk behandling

vissa kirurgiska patienter tar antitrombotisk behandling (till exempel warfarin, klopidogrel och aspirin) för att behandla tillstånd som venös tromboembolism eller förmaksflimmer eller, när det gäller de med hjärtstenter och/eller mekaniska hjärtklaffar, som en förebyggande åtgärd. Beslutet att fortsätta med neuraxialbedövning för operation hos patienter som får antitrombotisk behandling baseras på en bedömning av riskerna för blödning och trombos när behandlingen avbryts. Underlåtenhet att avbryta antitrombotiska läkemedel före administrering av neuraxial anestesi predisponerar dessa patienter för risken för spinal eller epidural hematom.

instruera kirurgiska patienter att sluta ta antitrombotiska läkemedel före operationsdagen. (Tidsramen för stopp beror på medicinen.) Efter operationen, övervaka patienter för tecken på spinal eller epidural hematom och se till att de återupptar antitrombotiska läkemedel per leverantörsorder. Vissa patienter kommer att kräva postoperativ broterapi (till exempel heparin med låg molekylvikt eller ofraktionerat heparin). American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine har utvecklat riktlinjer för när man ska ta bort neuraxialkatetrar och när man ska initiera antitrombotiska läkemedel för att minska blödningsrisken. University of Washington har en utmärkt referens som finns online på bit.ly/3bwqBin.

säkerställa goda resultat

korrekt omvårdnad och hantering hjälper till att säkerställa goda resultat för patienter som får neuraxial anestesi. Snabb identifiering och kommunikation av komplikationer och biverkningar i kombination med snabb intervention kan mildra skada och i slutändan förhindra permanent skada.

*namnet är fiktivt.

American Society of Anesthesiologists Utskottet för smärtlindring. Uttalande om registrerade sjuksköterskors roll i hanteringen av kontinuerlig regional analgesi. Oktober 17, 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Förening av narkosläkare. Bästa praxis vid hantering av Epidural analgesi i sjukhusinställningen. November 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinal, epidural och caudal anestesi. I: Miller RD, Red. Millers anestesi. 8: e upplagan. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinal, epidural, & kaudala block. I: Morgan & Mikhails kliniska anestesiologi. 6: e upplagan. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional anestesi hos patienten som får antitrombotisk eller trombolytisk terapi: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidensbaserade riktlinjer (4: e ed). Reg Anesth Smärta Med. 2018;43(3):263-309.

Meng t, Zhong Z, Meng L. påverkan av spinalanestesi vs. allmän anestesi på peri-operativt resultat vid ryggradskirurgi: en systematisk granskning och metaanalys av randomiserade, kontrollerade studier. Bedövning. 2017;72(3):391-401.

New York School of Regional anestesi. Spinalbedövning. nysora.com / tekniker / neuraxial-och-perineuraxial-tekniker / spinal-anestesi

leverantör ackreditering
American Nurses Association är ackrediterad som en leverantör av omvårdnad fortbildning av American Nurses Credentialing Center kommissionen om ackreditering.
kontakt timmar: 1.5
ANA är godkänd av California Board of Registered Nursing. Leverantör nummer CEP17219.
passeringsresultatet efter testet är 80%. Utgångsdatum: 4/1/23

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.