PRACTICE CHANGER
överväg att förskriva en enstaka dos kortikosteroider för patienter med ont i halsen; detta har visat sig ge snabb smärtlindring och upplösning av symtom.1
REKOMMENDATIONSSTYRKA
A: baserat på en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier (RCT) i ambulerande vårdinställningar.1
illustrativt fall
en 28-årig kvinna kommer till din klinik eftersom hon har haft svår ont i halsen och låg feber de senaste två dagarna. Hon har ingen associerad hosta. Undersökning avslöjar erytematös bakre orofarynx med exsudat. Ett snabbt strep-test är negativt. Patienten säger att ont i halsen är mycket smärtsamt och ber om medicinering för att göra det bättre. Vad ska du ordinera?
de flesta ont i halsen—särskilt hos vuxna—är virala och självbegränsande.2,3 grupp A i Grupp A-hemolytiska streptokockinfektioner står för bara 10% av ont i halsen hos vuxna och 15% till 30% hos barn.4 ändå har amerikanska läkare visat sig förskriva antibiotika för mer än hälften av patienterna som har ont i halsen.5-7
vill patienter ha antibiotika, eller helt enkelt smärtlindring?
antibiotika ger endast en blygsam minskning av symtom på faryngit (feber och halssårhet), förmodligen hos patienter med bakterieinfektioner, och ökar risken för biverkningar.5,6 forskning tyder på att patienter som begär antibiotika för ont i halsen kan söka främst smärtlindring.8 således skulle en behandling som är effektivare för att lindra symtom på ont i halsen sannolikt bidra till en minskning av onödig användning av antibiotika.
en kort kurs av kortikosteroider har använts framgångsrikt och visat sig vara säker för tillstånd som akut bihåleinflammation, croup och astma.9-11 kan de antiinflammatoriska effekterna av kortikosteroider också minska smärta hos patienter med ont i halsen? En systematisk översyn 2010 föreslog att så var fallet.12 Cochrane granskare tog nyligen en annan titt.1
studieöversikt
steroider ger snabbare smärtlindring
denna metaanalys inkluderade åtta RCT (samma åtta försök som användes i den systematiska granskningen9) som jämförde kortikosteroider med placebo för symptomatisk behandling av exudativ eller svår ont i halsen.1 halsont definierades som kliniska bevis på faryngit och / eller tonsillit eller det kliniska syndromet av smärtsam hals och odynofagi.
fem studier genomfördes i USA och en vardera i Kanada, Turkiet och Israel. Fem studier fokuserade på vuxna (n = 413); de andra tre studerade barnen (n = 393). Sammantaget hade 47% av deltagarna exudativ ont i halsen och 44% var positiva för grupp A-hemolytisk streptokocker.
i alla åtta RCT gavs antibiotika till dem i både behandlings-och placebogrupperna. Dessutom fick alla deltagare använda traditionell analgesi (antingen acetaminophen eller NSAID). Kortikosteroider (oral dexametason, oral prednison eller intramuskulär dexametason) användes som tilläggsbehandling i alla RCT.
primära resultat varierade mellan studierna. Fyra av de åtta RCT: erna inkluderade andelen patienter med förbättring eller fullständig upplösning av symtom inom 24 till 48 timmar. Medeltid till början av smärtlindring var det primära resultatet i fem av de åtta studierna. Några av de sekundära resultaten i de enskilda försöken inkluderade återfall, biverkningar och dagar missade från skolan eller arbetet.
totalt sett var patienter som fick kortikosteroider tre gånger mer benägna att rapportera fullständig upplösning av symtomen vid 24 timmar (relativ risk = 3, 2) och hade en reducerad genomsnittlig tid till smärtlindring på cirka sex timmar. Antalet som behövs för att behandla för att förhindra att en patient upplever smärta vid 24 timmar var < 4.
biverkningar rapporterades i endast en av studierna (n = 125): fem patienter (tre i steroidgruppen och två som fick placebo) var inlagda på sjukhus för vätskerehydrering och tre patienter (en i steroidgruppen och två som fick placebo) utvecklade peritonsillar abscess.12 tre RCT hittade ingen signifikant skillnad i dagar missade från skolan eller arbetet, och fyra försök rapporterade ingen skillnad i återkommande symtom. En av försöken visade att 16% av patienterna i placebogruppen återvände för att söka ytterligare vård, medan ingen i steroidgruppen gjorde det.13
vad är nytt
steroider har inte testats som fristående behandling
steroider rekommenderas för närvarande inte för rutinmässig användning för att behandla symtom på ont i halsen. Denna Cochrane-granskning fann att patienter med svår eller exudativ ont i halsen drar nytta av smärtreduktion med kortikosteroider, som används som ett komplement till antibiotika och andra smärtstillande medel utan ökad risk för skada. Ändå skulle användningen av steroider i denna patientpopulation ta itu med en praktisk oro för dem som söker symptomlindring och har potential att minska onödig användning av antibiotika.
varningar
frågor om effekter på antibiotikaanvändning, heterogenitet
studierna i denna metaanalys bedömde inte om användningen av kortikosteroider skulle minska onödig användning av antibiotika, så vi kan inte dra slutsatsen att detta skulle vara fallet. Eftersom effekten var likartad i alla analyserade undergrupper är det dock rimligt att förvänta sig att minskad antibiotikaanvändning kan vara en positiv effekt. Den huvudsakliga dokumenterade fördelen var upplösning av smärta, ett viktigt patientcentrerat resultat som motiverar övervägande att behandla smärtsam faryngit med kortikosteroider.