Abstrakt
Oroantral kommunikation (OAC) inträffar sällan långt efter implantatplacering. Denna rapport beskriver den sällsynta etiologin och svårigheten med diagnosen av en ovanlig OAC som inträffar 10 år efter implantatplaceringen i den bakre maxillaen. Svårigheten med diagnosen ligger i frånvaro av kliniska symptom på bihåleinflammation och närvaro av multienhetsprotes som döljer implantatfel. Denna fallrapport stöder behovet av sinuskontroll under en rutinmässig implantatundersökning.
1. Introduktion
Oroantral kommunikation (OAC) är en patologisk koppling mellan munhålan och maxillary sinus på grund av förlust av mjuka och hårda vävnader som normalt separerade dessa fack. OAC förväxlas ofta med oroantral fistel (OAF) som definieras som en ihållande epiteliserad öppen kommunikation . OAC och OAF förekommer oftast som ett resultat av maxillär bakre tanduttag (92.63%), följt av patologiska lesioner i sinus (närvaro av cyster och tumörer; 4,47%) och trauma (1,30%). Periodontala infektioner är orsaken i endast 0,93% av fallen, med andra faktorer som står för 0,65%. OAC-komplikationer kan inträffa tidigt efter implantatplacering men sällan långt efter, och det gäller sällan osseointegrerade implantat .
patienter med OAF är i allmänhet benägna att sinusinfektioner. Komplikationer inkluderar bihåleinflammation och i sällsynta fall pansinusit, cerebral tromboflebit och hjärnabscess. Cirka 50% av bihåleinflammation uppträder den tredje dagen efter manifestationen av OAC . Denna infektion är oftast akut och måste behandlas med akutvård. Den kliniska diagnosen av bihåleinflammation kännetecknas vanligtvis av följande symtom : ansiktssmärta, ansiktstryck, ansiktsstoppning, nästäppa, näsobstruktion, näsutsläpp, purulens eller missfärgad postnasal dränering, hyposmi eller anosmi, feber, purulens vid intranasal undersökning, huvudvärk, halitos, trötthet, tandvärk, hosta, öronsmärta och örontryck. För behandlingen är det nödvändigt att helt eliminera någon typ av sinusinfektion före stängningen . Efter akut biomaterialrelaterad bihåleinflammation, när implantatet placerades med sinushöjning och ympning, innebär vård antibiotikabehandling, sinusendoskopi, kirurgisk undersökning, avlägsnande av allt infekterat bentransplantat, potentiellt avlägsnande av implantatet, återställande av korrekt dränering och ventilation av sinus .
denna rapport beskriver svårigheten att diagnostisera det sena misslyckandet av ett implantat under en stabil bro placerad 10 år efter implantatplacering. Kronisk bihåleinflammation relaterad till ovanlig OAC var asymptomatisk; patienten klagade inte och visade inga intraorala och extraorala kliniska symtom.
2. Fallpresentation
i April 2003 presenterade en 62-årig kaukasisk kvinna för rehabilitering av platser 23-26 (återstående benhöjd: 12, 5, 2 och 4 mm, resp.; Figur 1 a). Hon krävde implantatplacering för att stödja en fast partiell protes. Hennes allmänna medicinska historia avslöjade inte något särskilt problem och hennes tandhistoria visade att hon hade behandlats för periodontal sjukdom. Hon led inte av kronisk maxillary sinus sjukdom. En lateral sinusgolvförstoring med deproteiniserat bovint benmaterial (Bio-oss Bisexuell, Geistlich AG, Wolhusen, Schweiz) utfördes med samtidig placering av tre standard endosseösa implantat (10 mm lång; Straumann AG, Basel, Schweiz) på platser 23-25 (Figur 1(B)). Två månader senare avlägsnades implantat 25 på grund av rörlighet. I November samma år placerades två implantat (10 mm i längd) på platserna 25 och 26 Med hjälp av sidofönster och osteotomteknik med ett membran (Bio-Gide Ukrainian, Geistlich Pharma AG) och ympmaterial (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; Figur 1(C)). Efter 4 månader visade ett slagverkstest att alla implantat var kliniskt stabila. De var motståndskraftiga mot åtdragning med ett vridmoment på 35 N·cm; de laddades funktionellt med en skruvhållen fast partiell protes (FPD). Ingen postoperativ akut bihåleinflammation eller annan komplikation rapporterades av patienten.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
tio år senare, vid en årlig återkallelse 2013, genomgick patienten ett rutinmässigt implantat och periodontal uppföljningsundersökning. Denna utnämning begärdes inte av patienten som inte klagade över specifika intraorala symtom, smärtor eller biverkningar. Hon beskrev bara ett litet smärtfritt obehag i den vänstra infraorbitala regionen som hade varat i några månader. Hon visade inga extraorala symptom på bihåleinflammation. Sonderande fickdjup mättes på sex platser runt implantaten. Värdena var mellan 4 och 7 mm för implantaten 23, 24 och 26. De var mellan 6 och 10 mm för implantatet 25. Den totala implantatlängden var 11,8 mm, inklusive implantatkragen. Peri-implantit diagnostiserades. Radiografi visade crestal benförlust runt implantat 25(Figur 2 (a)). En flik höjdes för att utforska platsen. Det visade sig att benförlusten nådde implantatets topp (Figur 2 (b)). Datortomografi med konstråle (CBCT; modell CS 9300, Carestream Health, Inc., Rochester, New York, USA) visade en ogenomskinlig vänster sinus (Figur 2 (c)). FPD lossades, vilket avslöjade rörligheten för implantat 25. Det misslyckade implantatet kom ut spontant när bron togs bort (figurerna 3 (A) -3(b)). En OAC identifierades kliniskt vid plats 25. Den FPD var rescrewed och antibiotika (Dalacin 2 C, Pfizer, Z Ubitrich, Schweiz; 300 mg, 3 gånger per dag i 5 dagar) administrerades till patienten
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
sex månader senare observerades persistens av sinus opacitet på CBCT (Figur 4) och en OAF bildades sedan. Patienten hade fortfarande inte klagat på några sinussymptom. FPD lossades, sinus bevattnades och sköljdes genom fisteln med NaCl-och H2O2-lösningar, och FPD återställdes. Förfarandet upprepades en gång i veckan i sex veckor, tills sinus visade inga pus och inflammatoriska exsudater under sköljning. OAF stängdes med en buccal advancement-flik under antibiotikabehandling initierad dagen före operationen (Dalacin; figurerna 5(a)-5(d)). En nässpray (Otrivin aug., GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Schweiz) administrerades till patienten (3 gånger per dag i 6 dagar). Suturerna avlägsnades efter två veckor och FPD rescrewed. Efter en händelselös läkningsperiod på två månader skruvades FPD ut. Klinisk undersökning visade att OAF förblev framgångsrikt stängd (figurerna 6(a)-6(b)) och CBCT-bilder bekräftade Total läkning av sinus (Figur 6(c)). Två år senare var bron kliniskt stabil och sonderingsfickans djup var <3 mm för implantaten 23, 24 och 26. Radiografisk kontroll visade att crestal bennivån var stabil i detta område (Figur 7).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
incidensen av bihåleinflammation efter sinushöjningsprocedur uppskattades till cirka 12% när en lateral tillvägagångssätt utförs . De flesta av bihåleinflammation (84,8%) inträffade inom 3 veckor efter sinushöjningsproceduren . Sinustransplantatinfektionerna som ett resultat av peri-implantit är en stor akut komplikation och kräver brådskande behandling . Histologisk undersökning visade att bakterier var närvarande inuti sinus, längs huvudsakligen de biomateriala ympade partiklarna och även det nybildade benet .
fallet som rapporterades i denna artikel behövde inte behandlas som en nödsituation. Bihåleinflammation var inte lika akut men var kronisk och asymptomatisk. Inga kliniska tecken på bihåleinflammation eller peri-implantit rapporterades av patienten. Biverkningen upptäcktes under en rutinkontroll, 10 år efter implantatplacering. Denna artikel avslöjar svårigheten att diagnostisera ett implantatfel och OAC under en stabil bro som stöds av fyra implantat utan intraoral och extraoral kliniska symtom. Benförlusten runt endast ett implantat upptäcktes under undersökning genom mätning av fickdjupet runt implantatet och genom ytterligare radiografi. Inga andra kliniska tecken, såsom blödning och/eller suppuration vid sondering, var synliga. Med tanke på att implantatet var ett av de fyra stöden för en splintad multienhet FPD, kunde implantatets rörlighet inte observeras. Detta ledde först till en diagnos av peri-implantit, även om den var atypisk . Dessutom, på grund av den smala peri-implantatbenskadan och närvaron av implantatspiror, underskattades den verkliga omfattningen av kliniskt sonderingsdjup; OAC kunde inte diagnostiseras kliniskt vid denna tidpunkt.
förekomsten av kronisk bihåleinflammation diagnostiserades senare med användning av CBCT. CBCT är mer specifik och känslig för analys av graden av sinusavvikelser än vanliga periapiska och panoramiska röntgenbilder . När sinus påverkas kan sinus opacitet och förtjockning av Schneiderian-membranet vanligtvis observeras vid tomografi. I det aktuella fallet har CBCT-undersökningen stött förekomsten av sinuspatologi. Men även om det avslöjade ensidig bihåleinflammation, upptäckte det inte OAC. Svårigheten att observera diskontinuiteten hos det beniga golvet i maxillary sinus kan ha bero på en hög nivå av bildbrus .
avskruvning av FPD behövdes för att identifiera implantatmobilitet och OAC. Den progressiva crestal benförlusten och OAC kan ha predisponerat implantatsvikt och ytterligare inducerad OAF. Förvaltningen av OAF var standard. Det inkluderade avlägsnande av implantatet, antibiotikabehandling och riklig sköljning. Tekniken som användes för kirurgisk stängning av OAF var identisk med den som användes för behandling av OAF som inträffade efter extraktion av maxillära molarer, det vill säga mjukvävnadsförslutning med användning av en buccal eller palatal flik. Denna procedur är den mest använda; det är snabbt, säkert, enkelt och tolereras väl av patienter . Vid borttagningen presenterade implantatet inte kvarvarande inflammatoriska vävnader på dess yta. Kirurgisk curettage av maxillary sinus beaktades inte. De radiologiska tecknen på bihåleinflammation försvann inte efter implantatavlägsnande utan efter kirurgisk stängning av OAF. Vid slutet av behandlingen behöll patienten samma FPD i ett hälsosamt Oralt tillstånd.
i denna artikel var den långsiktiga infektionen av det ympade materialet diskutabelt men inte relevant. Komplikationen involverade endast ett implantat och dessutom förväntades det att det avproteiniserade nötkreatursbenmaterialet som användes för ympningen efter 10 år var väl integrerat i lamellärt ben med intakta och icke-resorberade partiklar . Individuell predisposition av patienten till periodontit, även om den behandlas och stabiliseras före implantatoperation, kan ha påverkat graden av benförlust. Peri-implantit och OAC var följd av den progressiva crestal benförlusten runt det osseointegrerade implantatet.
maxillär bihåleinflammation av dentalt ursprung är ensidig . Det utvecklas vanligtvis i samband med minskad dränering av maxillary sinus. Perforering av maxillary sinus membran kan leda till sinus komplikationer, som oftast förekommer inom de första veckorna efter operationen . Intrång av implantatet i sinusgolvet kan ge upphov till bihåleinflammation eller rhinosinusit, men detta sker vanligtvis hos patienter med predisposition för bihåleinflammation . Sinuskomplikationer kan också relateras till närvaron av en främmande kropp i sinus, såsom ett mobilt implantat eller bentransplantationsmaterial som har migrerat under operationen . Några veckor efter implantatoperation är sinuskomplikationer i allmänhet associerade med icke-osseointegrerade implantat, som upprätthåller en OAC. Detta leder till implantatets tidiga misslyckande. Endast ett enda fall av sent misslyckande av implantat under en bro, tillsammans med bihåleinflammation, rapporterades i litteraturen . Fem år efter implantatplacering var diagnosen omedelbar och entydig eftersom patienten visade signifikanta kliniska symtom på bihåleinflammation—gingival svullnad och abscessbildning—såväl som radiologiska tecken. Vid avlägsnande av broar upptäcktes rörlighet för alla implantat och oaf observerades . Till författarnas kunskap har långvarigt misslyckande av ett implantat under en stabil bro inte rapporterats någon annanstans.
4. Slutsatser
denna rapport har visat att sen förlust av implantatosseointegration i den bakre maxillaen kan vara orsaken till en OAC. Det återspeglar svårigheten att diagnostisera en OAC efter sent misslyckande av ett enda implantat under en multienhet FPD och vikten av sinuskontroll under en rutinmässig implantatundersökning. Unilateral radiopacitet hos maxillary sinus i närvaro av bakre tandimplantat kan indikera implantatfel och underliggande OAC.
Disclosure
detta arbete presenterades i affisch-och abstrakt format vid det 24: e årsmötet i EAO, Stockholm, Sverige, 2015.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av denna artikel.
bekräftelser
författarna tackar (jag) dr. Anne-Marie Neiderud, expert på periodontologi vid Ardentis Clinique Dentaire SA, Schweiz, för periodontal behandling av patienten och (ii) Professor Jacky Samson, Professor Emeritus vid Institutionen för stomatologi och Oral kirurgi, School of Dental Medicine, University of Geneva, Schweiz, för hans värdefulla kommentarer till manuskriptet.