ta en titt på de senaste artiklarna

sammanfattning

Madelungs sjukdom, även känd som godartad symmetrisk lipomatos eller Launois-Bensaude syndrom beskrevs först av Sir Benjamin Brodie 1846 från en serie patienter som han hade stött på att karakterisera fetttumörer avsatta företrädesvis på nacken . Det är en störning av fettmetabolism med avsättning av flera, symmetriska och smärtfria icke-inkapslade lipom. Beroende på typen av Madelungs sjukdom kan fettvävnadsavsättningen ses i nacken, övre extremiteterna, stammen och höftområdet. Cirka 90% av de fall som beskrivs i litteraturen har associerats med kronisk alkoholism och tobaksbruk och i en befolkning av europeisk/medelhavs härkomst, rapporterar upp till 1 av 25 000 fall i Italien för att ha tillståndet . Sällsynta fall har också rapporterats hos indianer och ett fall hos en afroamerikansk man . Vi presenterar ett fall av en 48-årig spansktalande man av mexikansk anor utan någon betydande historia av alkoholism som presenterade för vår akutavdelning med huvudklagomål om progressiv proximal muskelsvaghet i övre och nedre extremiteter vilket resulterade i oförmåga att gå eller ta hand om dagliga aktiviteter.

Bakgrund

Madelungs sjukdom beskrevs först 1846 av Sir Benjamin Brodie som fetttumörer, i sin bok ”föreläsningar som illustrerar olika ämnen i patologi och kirurgi” . Madelung rapporterade senare 33 fall 1888 och Launois och Bensaude publicerade 65 fall 1898 . Det är en störning av fettmetabolism med onormal avsättning av flera, icke-inkapslade, smärtfria lipom som kan ses symmetriskt i nacken, (buffelhals), övre extremiteter, rygg och bröst (pseudo-atletiskt utseende) och höftområde. Lipomas placering är det som klassificerar tillståndet i 3 typer. Den exakta patofysiologin för detta tillstånd anses fortfarande okänd, men artiklar har föreslagit en defekt i adrenerg stimulerad lipidmobilisering och en ökad LPL-beroende ffa-inkorporering för att vara ansvarig för onormal ackumulering av fett . Denna onormala tillväxt av lipom leder till anatomisk disfigurement och kan äventyra intilliggande strukturer såsom luftstrupen, lymfatika och vaskulatur, vilket orsakar ytterligare komplikationer som kräver kirurgisk borttagning . Dessutom har detta tillstånd setts i samband med obstruktiv sömnapnea (OSA), gynekomasti samt rapporter som har associerat denna sjukdom med myopati och muskelsvaghet i nedre extremiteten . Det är viktigt att skilja patienter som lider av detta tillstånd från fetma på grund av de potentiella skillnaderna i tillgängliga behandlingsregimer . När det gäller en genetisk komponent har Madelungs sjukdom rapporterats visa något mitokondriellt arvsmönster även om fallrapporter hos icke-alkoholister också har föreslagit ett autosomalt recessivt arvsmönster . Det långsiktiga resultatet är inte gynnsamt för patienter som lider av detta tillstånd, med många patienter som blir sängbundna när debiliteten fortskrider . De allra flesta fall i litteraturen har associerat Madelungs sjukdom hos patienter av europeisk härkomst och med en historia av kronisk alkoholism . Så vitt vi vet har det hittills inte rapporterats om patienter med Latinamerikansk / Mexikansk härkomst

Fallpresentation

vi presenterar en 48-årig mexikansk-amerikansk man som anlände till vår akutavdelning sekundärt till en akut försämring av kronisk och progressiv generaliserad muskelsvaghet. Hans tidigare medicinska historia var signifikant för flera lipom som ligger i ryggen, bakre och främre nacken, deltoidområdet och bröstet som hade funnits i flera år och gradvis ökat i storlek. Den proximala muskelsvagheten noterades 6 år före inträde där patienten tillskrev sin svaghet och viss ryggsmärta till en tidigare ryggskada. Han började sedan ha flera fall som ökade i frekvens under de följande åren, beskrivs som hans ben” ger ut ” på honom. Under det senaste året började han behöva använda en vandrare för ambulation, men kunde fortfarande lyckas utföra sin dagliga verksamhet. Han beskrev också det för det förflutna 6 år; han skulle ha episoder av att inte kunna gå ur sängen i cirka 3-5 dagar på grund av svaghet, men skulle gradvis lösa sig och kunde tolerera aktivitet när tiden gick. Under veckan före ED-inträde började patienten märka att hans nedre extremiteter gradvis blev svagare, följt av de proximala musklerna i hans övre extremiteter. I det ögonblicket kunde patienten inte stå från sittande ställning eller ha sina övre extremiteter förhöjda över axelnivån. Med denna svaghet klagade han också på tillfällig domningar och stickningar i sina övre och nedre extremiteter och tillfällig ledsmärta. Patient och familj beskrev honom inte som en tidigare tung alkoholdrickare. Han rapporterade att han drack om 1 öl varje månad och slutade flera år före presentation av symtom. Han förnekade nuvarande eller tidigare tobak eller olaglig narkotikamissbruk och används för att arbeta som en luftkonditionering servicetekniker men under de senaste 5 åren hade inaktiverats på grund av hans nuvarande sjukdomstillstånd. Patienten var delvis beroende av aktiviteter i det dagliga livet (ADLs) under de senaste 9 dagarna före ED-antagning, beroende av aktiviteter i det oberoende dagliga livet (AIDLs). Hans familjehistoria var betydelsefull för en far med DM typ II och mor och bror med liknande historia av flera stora lipom med liknande fördelning till patienten, som hade tagits bort kirurgiskt

undersökningar

på fysisk undersökning patienten hade flera icke-ömma stora lipom i bröstet, ryggen, bakre och främre nacken och bilaterala deltoidområdet (figurerna 1a och 1b). På neurologisk undersökning medan patienten var i ryggläge hade han tillräcklig styrka i armarna och visade ingen muskelmattning med upprepad deltoidtestning. Bicepsreflexer var frånvarande och minskade i brachioradialis och triceps bilateralt. Han samarbetade inte tillräckligt i benen, och Hoover sign verkade vara närvarande bilateralt. Ankelreflexen var frånvarande och patellära reflexer minskade i båda nedre extremiteterna. Babinski och Hoffman tecken var frånvarande bilateralt. Resten av fysisk undersökning var oupptäckt. CBC och BMP var icke-signifikanta, LFTs avslöjade ALT av 127 och AST av 111, CK totalt 565 med en CRP av 4.070, LDH av 705 och aldolas av 16.3, TFTs var inom normala gränser, Lipidpanelen var signifikant för HDL av 21 och triglyceridnivåer av 277. Patienter Vitamin D 25-H var 12,3 och en urinsyra av 10,2. Serumlaktat var 68,4 mg/dL, serumpyruvat 0,3 mg / dL med och förhöjt laktat till pyruvatförhållande 228:1. Andra reumatologiska och koagulationsstudier var negativa. MR eller ländryggen visade bevis på degenerativ sjukdom i ryggraden med måttlig bilateral neural foraminal förträngning vid L5-S1. Efterföljande avbildningsstudier inkluderade MR i bröstkorgen utan fynd, liksom MR i livmoderhalsen, som visade måttlig bilateral neural foraminal förträngning vid C5-C6. Alla Mr i ryggmärgen visade icke-inkapslade lipom inom var och en av de undersökta regionerna (Figur 1b). CT i huvudet var godartad och ultraljud i nacken bekräftade förekomsten av ett stort lipom på den främre nacken. Biopsi av lipom avslöjade godartat fett. En muskelbiopsi kunde inte utföras på sjukhus på grund av brist på personal tillgänglig för att göra proceduren.

Figur 1. På fysisk undersökning hade patienten flera icke-ömma stora lipom i bröstet, ryggen, bakre och främre nacken och bilaterala deltoidområdet.

neurologi – och Reumatologitjänster konsulterades. Neurologi betraktade ett atypiskt Guillain-Barre-syndrom som en differentiell diagnos och utesluter andra neurologiska tillstånd efter fysisk undersökning och laboratoriefynd. Rheumatology service utesluter ett reumatologiskt tillstånd med en negativ reumatologisk panel. Även om patienten hade en lipombiopsi gjort, kunde muskelbiopsi för testning av myoklonusepilepsi och ragged red fibers (MERRF) – genen inte göras på grund av bristande tillgänglighet av service. Patienten diagnostiserades kliniskt med Madelungs sjukdom typ I på grund av ackumulering av fett runt nacke/nacke i nacke, axlar, överarmar och övre rygg. Hans initiala muskelsvaghet förbättrades något, även om han förblev med behovet av hjälp i grundläggande behov. Patienten släpptes för en operationsuppföljning för att diskutera möjligheten till kirurgiskt avlägsnande av lipom samt att försöka få en muskelbiopsi som öppenvård. Han hänvisades också till fysisk och arbetsterapi. På grund av att patienten inte finansierades kontaktades socialarbetare.

differentialdiagnos

Initial tankeprocess för patienterna generaliserad svaghet och noterade muskelavfall i nedre extremiteten var neurologisk, såsom myasthenia gravis, Guillain barre syndrom, cerebrovaskulära olyckor, ryggmärgssjukdom, myopatier och muskeldystrofier, som alla uteslutits baserat på konsulter, laboratorier och bildbehandling. Möjligheten att det finns ett samband mellan ökningen adiposity i överkroppen med de neurologiska manifestationerna beaktades inte. Efter diskussion med patientens primärvårdsläkare och antagandeläkare hade de kategoriserat patienten som överviktig utan relevans för den symmetriska fördelningen av lipom i övre extremiteter, nacke och torso.

behandling

det finns ingen definitiv behandling för Madelungs sjukdom. Det finns föreslagna rekommendationer som alkoholabstinens hos alkoholister, lymfatisk decongestive therapy (LDT) och kirurgi . Andra överväganden inkluderar B2-adrenerga agonister, fibrater, tillväxthormon, livsstilsförändringar och lokala SAT-injektioner, även om ingen av dem erbjuder definitiv behandling. Det har beaktats en växtbaserad diet som har visat viss förbättring, även om inga studier har gjorts i detta avseende. Kirurgisk avlägsnande av lipom anses vara det bästa behandlingsalternativet . För denna patient övervägde vi kirurgisk konsultation.

diskussion

Madelungs sjukdom är en sällsynt störning av fettmetabolism och ackumulering av smärtfria, symmetriska icke-inkapslade lipom i överkroppen. Detta tillstånd är mycket sällsynt och ses mestadels hos patienter med europeisk/Medelhavsnedstigning med en uppskattad incidens på 1 av 25 000 i den italienska befolkningen och drabbar män upp till 30 gånger oftare än kvinnor. Den exakta patofysiologin för detta tillstånd är fortfarande okänd, men in vitro-studier har visat att en defekt vävnadslipolys och överskott av fett triglyceridackumulering beror på minskad fettsyrafrisättning, en onormal lipogenes inducerad av katekolamin och avsättning av brun fettvävnad . Tre typer av detta tillstånd har beskrivits i litteraturen . Typ 1 presenterar med tumör som lipom i huvud/nacke och rygg med en karakteristisk dorsocervikal pad (buffalo hump). Komplikationer som ses med typ 1 är trakeal och esophageal kompression och risken för överlägsen vena cava syndrom som kan vara närvarande hos 15-20% av patienterna och ett fall rapporterade en patient med svår andningsbesvär som krävde användning av en trakeostomi på grund av komprimeringen av fettvävnaden i laryngotrakealområdet. Dessutom bör patienter med typ i och typ II utvärderas för sömnapnea på grund av fördelningen av lipom . Typ II presenterar med fettansamling i axelbandet, överarmarna, bröstkorgen, ryggen, buken och övre skinkorna. Typ III kan ses främst hos kvinnor och anses vara den sällsynta typen som uppvisar fettansamling på höft-och lårområdena . Flera associerade tillstånd har setts hos patienter med Madelungs sjukdom, även om de inte är patognomoniska, är metaboliska störningar såsom glukosintolerans, ökad utsöndring av insulin, hyperurikemi, renal tubulär acidos, förändringar i leverenzymer som kan hänföras till alkoholism och onormal funktion av sköldkörtel, binjur och hypofysen. Hos vår patient hade han hyperurikemi och förhöjningar i leverenzymer, vilket i hans fall inte tillskrivs underliggande alkoholism. Rapporter har också associerat polyneuropati i samband med Madelungs sjukdom, som så småningom kan vara den främsta orsaken till allvarlig funktionsnedsättning . En fallrapport nämnde en patient vars muskelsvaghet utvecklades över tiden 7 år efter symtomdebut och så småningom blev sängliggande och beroende av andra för aktiviteter i det dagliga livet . Rapporter har också associerat plötslig död sekundärt till en långsamt progressiv axonal sensorisk och autonom perifer neuropati efter utvecklingen av Madelungs sjukdom, vilket leder till försämring av autonom funktion . Möjliga orsaker till myopati inkluderar alkoholisk myopati och mitokondriell myopati, den senare stöds av ett högt laktat till pyruvatförhållande, som beskrivs i en fallrapport . Madelungs sjukdom har föreslagits vara av mitokondriell arv när den ses i familjära fall. Patienten som presenterades i denna fallrapport föreslog också mitokondriell arv, med sin mor och syskon med egenskaper hos Madelungs. en studie fann flera deletioner av mitokondriellt DNA och mutation av myoklonusepilepsin och ragged red fibers (Merrf) tRNA (Lys) en>G (83344) mutation . Diagnosen är klinisk, även om bildbehandling, specialister och biopsi bör motiveras för att utesluta andra tillstånd och behandlingen av Madelungs sjukdom är huvudsakligen kirurgisk . Den totala återfallsfrekvensen efter operationen är cirka 63%, öppen kirurgi resulterar i en återfallsfrekvens på 51% jämfört med en återfallsfrekvens på 95% med fettsugning . Icke-kirurgiska tillvägagångssätt alkoholabstinens hos dem med alkoholismens historia, lymfatisk dräneringsterapi och en djurfri diet samt andra behandlingsmetoder som beaktas är B2-adrenerga agonister, fibrater och tillväxthormonbehandling.

1. föreläsningar som illustrerar olika ämnen inom patologi och kirurgi (1846) London, Longman.
2. Adamo C, Vescio G, Battaglia M, Gallelli G, Musella S (2001) Madelungs sjukdom: fallrapport och diskussion om behandlingsalternativ. Ann Plast Surg 46: 43-45.
3. Enzi G, Angelini C, Negrin P, Armani M, Pierobon S, et al. (1985) sensorisk, motorisk och autonom neuropati hos patienter med multipel symmetrisk lipomatos. Medicin (Baltimore) 64: 388-393.
4. Suresh Chandran CJ, Godge YR, Oak PJ, Ravat SH (2009) Madelungs sjukdom med myopati. Ann Indiska Acad Neurol 12: 131-132.
5. Sarhill N, Kumar A, Cook L, Tahir A, Barakat K (2006) Madelungs sjukdom hos en afroamerikansk Patient. Sjukhusläkare pp: 35-38.
6. Madelung O (1888) Uber den Fetthals. Langenbecks Archiv Klin Chirurg 37: 106.
7. Lanois P, FFB (1898) l ’ adenolipomatos symmetrique. Bull Soc med Hop Paris 1: 289.
8. Enzi G, Favaretto L, Martini S, Fellin R, Baritussio A, et al. (1983) metaboliska abnormiteter vid multipel symmetrisk lipomatos: förhöjd lipoproteinlipasaktivitet i fettvävnad med hyperalfalipoproteinemi. J Lipid Res 24: 566-574
9. Herbst KL (2012) sällsynta fettstörningar (RADs) som maskeras som fetma. Acta Pharmacol Sin 33: 155-172.
10. Laure B, Sury F, Tayeb T, Corre P, Goga D (2011) Launois-Bensaude syndrom som involverar banorna. J Craniomaxillofac Surg 39: 21-23.
11. Berkoviv SF, Andermann F, Shoubridge EA, snickare S, Robitaiile Y, et al. (1991) Mithocondrial dysfunktion vid multipel symmetrisk lipomatos. Ann Neurol 29: 566-569.
12. krita CH, Mills KR, Jacobs JM, Donaghy M (1990) familjär multipel symmetrisk lipomatos med perifer neuropati. Neurologi 40: 1246-1250.
13. Enzi G, Biondetti PR, Fiore D, Mazzoleni F (1982) datortomografi av djupa fettmassor i multipel symmetrisk lipomatos. Radiologi 144: 121-124.
14. Adamo C, Vescio G, Battaglia M, Gallelli G, Musella S (2001) Madelungs sjukdom: fallrapport och diskussion om behandlingsalternativ. Ann Plast Surg 46: 43-45. .
15. Ross M, Goodman MM (1992) multipel symmetrisk lipomatos (Launois-Bensaude syndrom). Int J Dermatol 31: 80-82.
16. Harsch IA, Michaeli P, Hahn EG, Ficker JH, Konturek PC (2003) Launois-Bensaude syndrom hos en kvinna med typ 2-diabetes. Med Sci Monit 9: CS5-8. .
17. Borriello M, Lucidi A, Carbone A, Iannone V, Ferrandina G (2012) malign transformation av Madelungs sjukdom hos en patient med en tillfällig diagnos av bröstcancer: en fallrapport. Diagn Pathol 7: 116.
18. Chong PS, Vucic S, Hedley-Whyte ET, Dreyer M, Cros D (2003) multipel symmetrisk lipomatos (Madelungs sjukdom) orsakad av merrf (A8344G) mutation: en rapport om två fall och granskning av litteraturen. J Clin Neuromuscul Dis 5: 1-7.
19. Perera U, Kennedy BA, Hegele RA (2018) multipel symmetrisk lipomatos (Madelungs sjukdom) i en stor kanadensisk familj med mitokondriell MTTK c.8344a>g-Variant. J Investig Med Hög Effekt Fall Rep 6: 2324709618802867.