Una panoramica dell’anestesia neurassiale

Comprendere le basi in modo da poter gestire efficacemente i pazienti.

Take away:

• L’anestesia neurassiale è la somministrazione di farmaci nello spazio subaracnoideo o epidurale per produrre anestesia e analgesia.
• Una comprensione dell’anatomia della colonna vertebrale consente una corretta valutazione e gestione dell’anestesia neurassiale.
• Il rapido riconoscimento e il trattamento delle complicanze sono essenziali per prevenire un esito letale.

L’anestesia neurassiale è la somministrazione di farmaci nello spazio subaracnoideo o epidurale per produrre anestesia e analgesia. Può portare alla completa assenza di funzioni sensoriali e/o motorie in corrispondenza o al di sotto del sito di iniezione. A seconda della dose e della concentrazione dell’anestetico utilizzato, l’anestesia neurassiale non sempre si traduce in una completa assenza di funzione motoria. Ad esempio, l’obiettivo dell’anestesia neurassiale somministrata a una donna in travaglio è quello di fornire analgesia mentre progredisce attraverso il travaglio attivo, ma non rimuovere la sua capacità di muovere le estremità inferiori. Le tre tecniche neurassiali più comunemente utilizzate sono spinale, epidurale e combinato spinale-epidurale (CSE). (Vedi Quando viene utilizzata l’anestesia neurassiale?)

Uno dei principali vantaggi di neuraxial anestesia è la ridotta necessità di oppiacei somministrati per via parenterale, che hanno molti effetti collaterali (tra cui depressione respiratoria, delirio, e GI disturbi) che sono associati a complicanze cardiache, polmonari e renali. Una recente meta-analisi e revisione sistematica da parte di Meng e colleghi ha rilevato che l’anestesia neurassiale è associata a una minore incidenza di queste complicanze, nonché a una diminuzione della perdita di sangue e del rischio di tromboembolia rispetto all’anestesia generale. Inoltre, la gestione del dolore perioperatorio e ostetrico con anestesia neurassiale ha portato a migliori punteggi di soddisfazione del paziente a causa di un maggiore controllo del dolore e di ricoveri accorciati.

Per garantire una cura competente dei pazienti che ricevono l’anestesia neurassiale, dovresti avere una conoscenza fondamentale dell’anatomia della colonna vertebrale per aiutarti a capire le importanti differenze tra la somministrazione di anestesia spinale ed epidurale. (Vedi Conosci la tua anatomia della colonna vertebrale?)

Dovresti anche sapere come monitorare efficacemente la risposta del paziente all’anestesia, rispondere ai reclami di dolore e affrontare le complicazioni. Gli eventi avversi devono essere immediatamente comunicati all’equipe chirurgica del paziente per mitigare il danno.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Per somministrare anestesia neurassiale spinale e / o analgesia, un ago viene inserito attraverso i legamenti tra le vertebre e un’iniezione una tantum di farmaco (circa 1-2 ml di anestesia locale con o senza un oppioide) viene posto nello spazio subaracnoideo (l’area tra l’aracnoide e la pia madre).

Somministrazione epidurale. Un epidurale viene somministrato usando un ago Tuohy che perfora i legamenti tra le vertebre. L’ago viene inserito nello spazio epidurale (l’area tra la dura madre e le vertebre). Un catetere viene infilato attraverso il Tuohy nello spazio epidurale e viene avviata un’infusione di un anestetico locale con o senza oppioide. Epidurali possono essere utilizzati per produrre anestesia, ma sono più comunemente utilizzati per fornire analgesia intra – e postoperatoria.

Amministrazione CSE. L’anestesia CSE è un processo in due fasi. Innanzitutto, un ago Tuohy viene posizionato nello spazio epidurale. L’ago spinale viene quindi posizionato attraverso il Tuohy e un bolo di anestetico locale viene somministrato nello spazio subaracnoideo. Dopo aver rimosso l’ago spinale, il catetere epidurale viene infilato attraverso l’ago Tuohy e la sua posizione viene confermata. L’anestetico locale può essere somministrato sia come bolo che come infusione.

Come funziona

L’anestesia (la completa assenza di funzione sensoriale e motoria) si ottiene quando vengono utilizzate alte concentrazioni di anestetico locale, come 0,75% bupivacaina per la somministrazione spinale e 0,25% bupivacaina per la somministrazione epidurale. L’analgesia (assenza di dolore) si ottiene quando viene utilizzata una concentrazione inferiore di anestetico locale, come 0.125% bupivacaine per amministrazione epidurale. Le concentrazioni analgesiche di anestetici locali sono raramente utilizzate per la somministrazione spinale.

Gli anestetici locali funzionano bagnando le radici nervose del midollo spinale, inibendo la trasmissione del canale del sodio per bloccare i segnali di dolore al sistema nervoso centrale. Gli anestetici locali più comunemente usati per l’anestesia neurassiale sono lidocaina, bupivacaina e ropivacaina. Oppioidi come fentanil, morfina e idromorfone possono essere somministrati in concomitanza con anestetici locali per produrre un effetto sinergico che inibisce la trasmissione del dolore.

La durata dell’analgesia dipende dal tipo di anestetico locale utilizzato e se viene somministrato tramite una singola iniezione o come infusione continua attraverso la tecnica epidurale o CSE. Le singole iniezioni spinali durano generalmente da 60 a 150 minuti a seconda dell’anestetico utilizzato; la somministrazione epidurale raggiunge l’anestesia e/o l’analgesia finché il catetere rimane nello spazio epidurale e viene eseguita un’infusione continua di farmaci. (Vedere quanto tempo durerà?)

Gestione dell’analgesia neurassiale

Oltre a monitorare l’efficacia analgesica, gli effetti collaterali e le complicanze, gli infermieri devono valutare il sito di inserimento del catetere, gestire le infusioni epidurali e potenzialmente rimuovere un catetere epidurale se un paziente passa a farmaci antidolorifici orali. Assicurati di seguire i protocolli di organizzazione e i set di ordini.

Quando si prende cura di un paziente che ha ricevuto l’anestesia neurassiale, si monitorerà da vicino la sua pressione sanguigna (BP), la frequenza cardiaca (HR), la pulsossimetria, la frequenza respiratoria, la percezione del dolore e il livello di coscienza. Utilizzare una mappa dermatoma per valutare il livello di blocco sensoriale e determinare la funzione motoria corrente per stabilire un livello di base di analgesia. (Vedi Informazioni sui dermatomi. L’American Society of Anesthesiologists raccomanda agli infermieri di seguire un protocollo specifico per il paziente stabilito dal team di assistenza del paziente o dalla politica dell’organizzazione.

Se è presente un catetere, valutare il sito di inserimento. Valutare anche il sistema di infusione e il tubo per identificare eventuali connessioni staccate, pompe di infusione malfunzionanti o errori di farmaci. Assicurarsi che i cateteri siano chiaramente etichettati ed evitare l’uso di tubi con qualsiasi tipo di porte di iniezione per limitare il rischio di somministrare inavvertitamente un farmaco destinato all’iniezione endovenosa nel sito. Ti consigliamo anche di essere vigili per analgesia inadeguata e complicazioni.

Complicanze

Il rapido riconoscimento e il trattamento delle complicanze correlate all’anestesia neurassiale sono essenziali per prevenire esiti letali.

Analgesia inadeguata. Se un paziente che ha ricevuto un anestetico spinale inizia a lamentarsi del peggioramento del dolore, può essere necessaria un’analgesia parenterale o orale. Se è presente un catetere epidurale, valutare il catetere, il sito di inserimento e il livello del blocco dermatomiale. Se non è stata avviata un’infusione, avviarla per trattare il dolore secondo l’ordine del fornitore di anestesia. Per le infusioni già in esecuzione, il fornitore può aumentare la velocità di infusione. Istruire i pazienti con analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA) su come utilizzare l’opzione in bolo per controllare il dolore. Tutte le modifiche all’infusione devono essere guidate da un ordine del fornitore di anestesia chiaramente scritto. I farmaci più comuni utilizzati per PCEA sono bupivacaina 0,625% -0,25% e ropivacaina 0,625% -0.25% (entrambi i farmaci possono anche essere somministrati con fentanil, morfina o idromorfone). Entrambi sono tipicamente somministrati ad una velocità di infusione basale da 4 a 10 mL / ora e ad una dose in bolo da 3 a 6 mL. L’intervallo di blocco è di solito da 10 a 15 minuti, con la dose oraria massima da 22 a 34 mL.

Se il paziente continua a lamentare un’analgesia inadeguata anche dopo che la velocità di infusione è aumentata, ricontrollare il sistema di infusione e il tubo e assicurarsi che il catetere non sia migrato (la distanza del catetere dal sito di inserimento deve essere segnata all’inserimento) o sia stato spostato. Seguire gli ordini del fornitore per il dolore intenso, il dosaggio in bolo e le impostazioni della pompa di infusione relative a un livello inadeguato o assente di analgesia. Informare il fornitore di anestesia se il paziente non sperimenta alcun miglioramento nel dolore.

Ipotensione e bradicardia. L’anestesia neurassiale può causare diminuzioni di BP variabili che spesso sono accompagnate da una diminuzione dell’HR. Tenere presente che l’ipotensione può essere definita in parametri assoluti (ad esempio, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o pressione arteriosa media inferiore a 65 mmHg) e in termini relativi (ad esempio, una diminuzione della pressione sistolica superiore al 20% della linea di base del paziente).

La diminuzione della BP con evidenza di ipoperfusione, come i cambiamenti dello stato mentale, richiede un trattamento tempestivo. Posizionare il paziente in posizione supina. Se il paziente ha un’adeguata funzionalità cardiaca e renale, il fornitore può ordinare un bolo fluido. I pazienti che non rispondono a questi trattamenti iniziali richiederanno vasopressori o agenti inotropi, come efedrina, fenilefrina o epinefrina. Trattare la bradicardia (HR inferiore a 60 battiti al minuto) come ordinato con glicopirrolato o efedrina se lievemente sintomatica, o atropina se grave.

Depressione respiratoria. L’anestesia neurassiale può influenzare il diaframma e i muscoli accessori della respirazione, causando un riflesso alterato della tosse che diminuisce la capacità del paziente di eliminare le secrezioni. Questo effetto è più evidente nei pazienti con malattia polmonare preesistente.

Gli oppioidi (in particolare la morfina) somministrati nello spazio subaracnoideo o epidurale hanno una durata d’azione fino a 24 ore. In quel lasso di tempo, qualsiasi oppioide parenterale o orale aggiuntivo può amplificare gli effetti collaterali. Monitorare i segni di depressione respiratoria come bradipnea (meno di otto respiri al minuto), desaturazione (pulsossimetria inferiore al 90% nell’aria ambiente), grugniti o ostruzione delle vie aeree. Se si verifica depressione respiratoria, interrompere qualsiasi infusione analgesica e somministrare ossigeno tramite una maschera facciale ad un minimo di 6 L/minuto. Elevare la testa del letto a 45 gradi o superiore, informare il fornitore di anestesia e considerare la somministrazione di naloxone per ordine del fornitore.

Nausea e vomito. Nausea e vomito secondari all’anestesia neurassiale possono essere attribuiti a ipotensione, oppioidi neurassiali o iperperistalsi GI. Il trattamento aggressivo dell’ipotensione previene frequentemente nausea e vomito. Per sintomi non correlati all’ipotensione, somministrare antiemetici come ordinato dal fornitore. Piccole dosi di anticolinergici, come atropina o glicopirrolato, possono anche essere ordinate.

Ritenzione urinaria. Il blocco anestetico delle radici nervose lombari e sacrali porta alla perdita temporanea della funzione della vescica e ad un riflesso del vuoto inibito. Se un catetere urinario non è presente, valutare il paziente per distensione della vescica fino a quando lui o lei è in grado di annullare. L’incidenza della ritenzione urinaria è stata riportata come bassa come 5% e alto come 70%; tuttavia, la ritenzione urinaria può essere influenzata da fattori oltre l’anestesia neurassiale, tra cui la chirurgia urologica e se I. V. oppioidi sono stati utilizzati durante l’intervento chirurgico.

Prurito. L’incidenza di prurito correlata alla somministrazione di oppioidi per via spinale o epidurale varia dal 69% all ‘ 83%. Gli antagonisti degli oppioidi (come il naloxone) o gli agonisti-antagonisti degli oppioidi misti (come la nalbufina) possono trattare efficacemente la prurito indotta da oppioidi. La difenidramina può anche essere efficace.

Cefalea da puntura postdurale (PDPH). PDPH è un mal di testa posizionale causato dalla perdita di liquido spinale cerebrale (CSF) attraverso una puntura durale. Un PDPH è più comune dopo un “rubinetto bagnato” in cui il fornitore di anestesia fora inavvertitamente la dura con l’ago Tuohy. Una recente meta-analisi di Choi e colleghi ha mostrato che sebbene il rischio di una puntura durale da un ago Tuohy sia solo dell ‘ 1,5% circa, esiste una probabilità maggiore del 50% che i pazienti sviluppino PDPH da quella puntura. Il mal di testa costante e palpitante si trova tipicamente nelle regioni frontali o occipitali. Hallmark sintomi includono un mal di testa che peggiora con seduta o in piedi, ma migliora quando supina, rigidità del collo, cambiamenti visivi, perdita dell’udito soggettiva, nausea e vertigini.

Informare il fornitore di anestesia se si sospetta PDPH. Incoraggiare il riposo a letto del paziente in posizione supina, l’idratazione orale e l’aumento del consumo di caffeina. Somministrare analgesici orali come paracetamolo, butalbital o caffeina come ordinato e antiemetici secondo necessità. Per PDPH debilitante che non risponde al trattamento conservativo, il fornitore di anestesia può mettere una patch di sangue epidurale (iniezione di una piccola quantità di sangue autologo nello spazio epidurale o spinale di un paziente per fermare una perdita di CSF) dopo il consenso del paziente.

Blocco regionale elevato/anestesia spinale totale. Un blocco elevato o anestesia spinale totale può verificarsi quando grandi dosi di anestetico locale vengono iniettate tramite un catetere erroneamente posizionato nello spazio intratecale o migra dopo il posizionamento. I sintomi di blocco elevato hanno un esordio rapido (di solito meno di 60 secondi) e comprendono nausea, dispnea, ipotensione, bradicardia e debolezza e intorpidimento degli arti superiori. Una colonna vertebrale totale presenta con incoscienza, apnea e profonda ipotensione. Informare immediatamente il team di anestesia e prepararsi per possibili interventi di supporto vitale cardiaco avanzato (ACL). L’incidenza di un blocco regionale elevato o di un’anestesia spinale totale è di circa lo 0,02%.

Tossicità sistemica. Grandi volumi di anestesia locale possono erroneamente essere iniettati in un vaso sanguigno durante il posizionamento epidurale, causando il livello sierico anestetico a salire sopra una soglia tossica e con conseguente tossicità sistemica anestesia locale (ULTIMO). ULTIMO, che è raro (meno dello 0,2%), colpisce il sistema neurologico e cardiovascolare e può essere fatale se il trattamento viene ritardato. I primi sintomi includono l’acufene e un sapore metallico in bocca. I segni di tossicità possono progredire rapidamente fino a convulsioni, perdita di coscienza, ipotensione, aritmia e collasso circolatorio. Informare il team di anestesia e prepararsi per eventuali interventi ACLS. La terapia dell’emulsione lipidica, amministrata dal fornitore dell’anestesia, inoltre è indicata per ULTIMO. Acquisire familiarità con dove e come ottenere emulsioni lipidiche perché la somministrazione tempestiva è essenziale per ridurre il rischio di arresto cardiaco.

Ematoma epidurale e spinale. Gli ematomi epidurali e spinali sono tra le complicanze dell’anestesia neurassiale più rare (l’incidenza varia da 1 su 150.000 a 1 su 220.000). I pazienti con ematoma di solito si lamentano di un improvviso mal di schiena acuto (dal sito di inserimento) che si irradia alla gamba. La debolezza generalizzata insieme alla disfunzione della vescica e dell’intestino può anche indicare un ematoma. Poiché una diagnosi definitiva può essere raggiunta solo con la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata, si dovrebbe avere un alto grado di sospetto quando i pazienti si lamentano improvvisamente di questi sintomi e allertano immediatamente il team di anestesia. Gli ematomi saranno evacuati chirurgicamente.

Anestesia neurassiale e terapia antitrombotica

Alcuni pazienti chirurgici assumono terapia antitrombotica (ad esempio warfarin, clopidogrel e aspirina) per trattare condizioni come il tromboembolismo venoso o la fibrillazione atriale o, nel caso di quelli con stent cardiaci e/o valvole cardiache meccaniche, come misura preventiva. La decisione di procedere con l’anestesia neurassiale per la chirurgia in pazienti che ricevono terapia antitrombotica si basa su una valutazione dei rischi di sanguinamento e trombosi quando la terapia viene interrotta. La mancata interruzione dei farmaci antitrombotici prima della somministrazione di anestesia neurassiale predispone questi pazienti al rischio di un ematoma spinale o epidurale.

Istruire i pazienti chirurgici a interrompere l’assunzione di farmaci antitrombotici prima del giorno dell’intervento. (Il periodo di tempo per l’arresto dipende dal farmaco.) Dopo l’intervento chirurgico, monitorare i pazienti per i segni di un ematoma spinale o epidurale e assicurarsi che riprendano farmaci antitrombotici per ordini del fornitore. Alcuni pazienti richiederanno la terapia postoperatoria del ponte (per esempio, l’eparina a basso peso molecolare o l’eparina non frazionata). L’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ha sviluppato linee guida per quando rimuovere i cateteri neurassiali e quando riattivare i farmaci antitrombotici per ridurre il rischio di sanguinamento. L’Università di Washington ha un un ottimo riferimento che può essere trovato online all’indirizzo bit.ly/3bwqBin.

Garantire buoni risultati

Una corretta assistenza infermieristica e gestione aiuta a garantire buoni risultati per i pazienti che ricevono anestesia neurassiale. L’identificazione e la comunicazione rapide delle complicazioni e degli eventi avversi accoppiati con l’intervento rapido possono attenuare il danno ed infine impedire la lesione permanente.

*Il nome è fittizio.

Società americana di anestesisti Comitato sulla gestione del dolore. Dichiarazione sul ruolo degli infermieri registrati nella gestione dell’analgesia regionale continua. Ottobre 17, 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Associazione degli Anestesisti. Best Practice nella gestione dell’analgesia epidurale in ambito ospedaliero. Novembre 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Anestesia spinale, epidurale e caudale. In: Miller RD, ed. L’anestesia di Miller. 8a ed. Filadelfia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinale, epidurale, & blocchi caudali. In: Morgan & Anestesiologia clinica di Mikhail. 6a ed. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anestesia regionale nel paziente che riceve terapia antitrombotica o trombolitica: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (4th ed). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. Impatto dell’anestesia spinale contro l’anestesia generale sull’esito peri-operatorio nella chirurgia della colonna lombare: una revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati e controllati. Anestesia. 2017;72(3):391-401.

New York Scuola di anestesia regionale. Anestesia spinale. nisora.com / tecniche / tecniche neurassiali e perineurassiali / anestesia spinale