pokyny AUA pro benigní hyperplazii prostaty (BPH) se vyvinuly s neustále se měnící praxí chirurgické léčby BPH. Současné pokyny byly zveřejněny v roce 2010, přičemž nezbytná revize platnosti byla provedena v roce 2014. Nejnovější pokyny AUA BPH byly vydány v roce 2018 a následně změněny v roce 2019, aby odrážely další pokrok v této oblasti.
V roce 2018, důležité dodatky k AUA BPH pokyny zaměřené na vhodné pre-procesní diagnostické hodnocení a román chirurgické vylepšení. Dostupné chirurgické údaje BPH od roku 2007 byly pečlivě analyzovány a použity k vývoji současných pokynů. Všechny chirurgické přístupy byly porovnány s transuretrální resekcí prostaty (TURP) jako zlatým standardem.
pokyny stres sdílené rozhodovací model, ve kterém lékaři diskutovali o klíčových tříd léčby (zdravotní, minimálně invazivní, endourologic, otevřít/robotické) a důkladně posoudit rizika a přínosy pro všechny možnosti léčby. Pacienti pak mohou učinit informované rozhodnutí o svém výběru, což může vyžadovat postoupení jinému lékaři.
aktualizované pokyny BPH zaměřené na aktualizace léků se očekávají v roce 2021.
kyvadlo se vychýlilo od 1960 éry, kde 50% urolog je chirurgický den zapojených TURP na léky-první přístup, protože vývoj těchto léků v roce 1980. Údaje z Lékařské Terapie Prostatických Příznaků (MTOPS) studie nám říct, dual lékařské terapie je vynikající terapie pro některé muže, jak se vyhnout potenciální TURP vedlejší účinky inkontinence, krvácení, nebo vzpurné striktury (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
Léky jsou vynikající, pokud mají minimální vedlejší účinky, léčit pacienta dolních močových cest příznaky (LUT), no, a pacient se sleduje s jeho poskytovatel zdravotní péče sledovat močového měchýře dekompenzace. Opravdu, farmakoterapie pro BPH se snížil využití chirurgický zákrok v posledních 2 desetiletí, ale má také za následek operace se provádí častěji u starších pacientů s větší žláz a ze své podstaty vyšší perioperační rizikové faktory, často včetně aktivní antikoagulace (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
komentář-alternativy k TURP: zvažte tyto proměnné
TURP je vynikající terapie, ale nese riziko známých vedlejších účinků. Pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok dříve pro LUTS, mají větší stupeň zlepšení než pacienti podstupující pozdní chirurgický zákrok pro BPH (J Urol 1998; 160: 12-17). S příchodem minimálně invazivní chirurgická léčba (MLHA), BPH ošetření s přípustnou vedlejší účinek profily, minimální anestezii požadavky, a sníženou post-procesní sexuální dysfunkce, chirurgický zákrok může být považována za v dřívějším časovém bodě pro pacienty s BPH.
Další: Nové Mlhy vliv workupNew Mlhy vliv vyšetření
Základní vyšetření pro BPH u pacientů s otravné LUC by měla zahrnovat důkladnou anamnézu, AUA-Symptom Index, a vyšetření moči. Měly by být získány cíle léčby pacienta a diskutovány vedlejší účinky různých způsobů léčby. Nedávné zveřejnění odhalila nedostatek zásadní pochopení a pacient poradenství, urologů a dalších poskytovatelů o potenciální sexuální nežádoucí účinky lékařské a chirurgické BPH řízení (World J Urol 2018; 36:1449-53). AUA guideline zařazení MLHY pro BPH se sexuální nežádoucí účinek šetřící přístupy (prostaty, močové trubice, výtah, vodní páry tepelná terapie) je tato diskuse relevantní.
Číst-Studie: Uretroplastika použití na vzestupu
směrnice změny také zdůraznily význam předoperačního hodnocení velikosti prostaty pro zajištění vhodného výběru způsobu léčby. Nové MIST terapie opět ovlivňují workup, protože velikost prostaty a anatomie mění možnosti léčby. Ideální zobrazování v přípravě pro BPH chirurgická léčba by měla zahrnovat ultrazvuk prostaty dovolit optimální vyhodnocení velikost prostaty spolu s posouzením střední lalok součást prostaty. Navíc, cystoskopie je doporučeno, protože poskytuje lékařům důležité pochopení prostatické močové trubice anatomie, identifikace striktura uretry onemocnění, a hodnocení pacienta tolerance lokální anestezii postupy by měly na přání pacienta intervence s MLHOU. Poskytovatelé, kteří touží po transrektálním ultrazvuku (TRUS) prostaty a cystoskopii, mohou pokračovat s oběma.
pacienti mohou navíc podstoupit hodnocení velikosti pomocí průřezového zobrazování (CT vs. MRI). Poskytovatelům se doporučuje provádět zbytkové zbytky po prázdnotě a doporučuje se použití studií tlakového toku, pokud příznaky vyprazdňování představují diagnostickou nejistotu. Urodynamické studie jsou přiměřené doplněk k příručce léčby, kdy pacienti mají neurologické podmínky ovlivňující močový měchýř (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc), selhala předchozí BPH postupy, mají historii pánevní nebo míchy, operace, měl pánevní záření, nebo mají diabetes. Román, neinvazivní tlak průtok studie využití penilní manžety, zatímco vyprazdňování prokázali 92% pozitivní prediktivní hodnotu a senzitivitu 75% v detekci obstrukce odtoku z močového měchýře, když ve srovnání s formální katétr-na tlak na bázi průtokové studie (Může J Urol 2015; 22:7896-7901).
aktualizované pokyny BPH nám připomínají, že TURP s monopolární nebo bipolární energií zůstává vynikajícím léčebným přístupem. Jako referenční bod, nedávná kanadská studie registru téměř 46,000 TURPs od 2003 na 2016 odhalila míru transfúze 2.6%, 30-denní míra návštěvy ER 22.5% s přibližně půl, co byl přijat, striktura/kontraktura hrdla močového měchýře sazba o 11,2%, a chirurgické léčby sazba 10,9% při mediánu follow-up 4.42 let (BJU Int 2019; 124:1047-54). Tato čísla jsou důležité mít na paměti, jak pacienti začínají vybírat z nabídky možností, které minimalizují některé vedlejší účinky, snad na úkor trvanlivosti léčby.
doporučení Léčby
Prostatické uretry vleku (PUL ), může být považováno jako možnost pro LUTS z BPH u mužů, kteří trpí prostaty žláz velikosti 30-80 gramů a absence střední lalok (Mírné Doporučení, Důkazy, Úroveň C). Již v lednu 2020 získal pul schválení FDA pro žlázovou velikost až 100 gramů. Žádné studie, které splněna kritéria způsobilosti se snaží využít PUL pro střední lalok nebo velikosti 80-100 gramů byly k dispozici v době zveřejnění obecných zásad. Prostatické uretry výtah využívá minimálne invazivní, kancelář-založený přístup k řešení prostatické uretry bilobar hyperplazie s mechanickým klipy poskytující léčbu obstrukce odtoku (viz obrázek).
Pacienti, kteří žádají zásah s prostatické uretry výtah by měl být poučen, že zlepšení příznaků a průtok se snížil ve srovnání s transuretrální resekce prostaty (Může J Urol 2017; 24:8802-13). Prostatické uretry výtah může být nabídnuta pacientům, kteří mají obavy z ejakulační funkce, jako je pravděpodobné, že mít malý dopad na pacienta erektilní nebo ejakulační funkce (Cochrane Databáze Syst Rev 2019; 5:CD012832). Opravdu, prostaty, močové trubice, výtah zůstane dobrá volba pro pacienta s mírnou až středně závažnou LUTS s BPH bez střední lalok součásti, u nichž sexuální zdraví a funkčnost jsou prioritou v léčbě nastavení.
pokyny se Však také stát, že důkazy o účinnosti a přeléčeni sazby jsou špatně definované, protože jedna studie prokázala, že přibližně jedna třetina populace ve studii zkušený neuspokojivé výsledky vyžadují další léčbu na 5 let (a to jak chirurgické a lékařské) (Může J Urol 2017; 24:8802-13). Zdokonalení výběru pacienta a procedurální zkušenosti mohou tyto výsledky zlepšit.
Vodní páry tepelná terapie prostaty (Rezum System) je alternativní minimálně invazivní přístup do prostatické uretry výtah. Tepelná terapie vodní párou využívá vysoký energetický potenciál páry dodávané cystoskopickou sondou k nedovolené lokální tkáňové buněčné smrti. Prostatická buněčná apoptóza a následná lokální reabsorpce tkáně umožňuje léčbu obstrukce výstupu močového měchýře (obrázek). Tepelná terapie vodní párou může být prováděna minimálně invazivním způsobem v lokální anestézii na klinice pro vhodně vybraného pacienta.
pokyny uvádějí, že tato terapie může být nabízena pacientům s LUTS připisovanými BPH za předpokladu, že objem prostaty je <80 gramů; pacienti by však měli být poučeni o účinnosti a míře opakované léčby(podmíněné doporučení; úroveň důkazů: stupeň C). Podmíněné doporučení byla založena na méně robustní tělo jako důkaz 5-leté výsledky a přeléčeni sazby ještě nebyly k dispozici v době zveřejnění obecných zásad. Léčba vodní párou může být také nabízena mužům, kteří si přejí zachování ejakulační a erektilní funkce (J Urol 2016; 195: 1529-38).
Viz také: Studie bude testovat cílené PCa terapie na základě genomické změny
Aquablation, vydané AquaBeam Robotický Systém, je další nová terapie zavedena v aktualizované pokyny (Urologie 2019; 125:169-73). Aquablation využívá technologii vysokotlakého vodního paprsku, ultrasonografické zobrazování v reálném čase a roboticky vedené vodní trysky pro resekci prostaty (obrázek) (Urologie 2019; 125: 169-73). Postup obvykle vyžaduje využití celkové anestézie, a proto by neměl být považován za minimálně invazivní. Stejně jako u ostatních způsobů léčby, které jsou zde přezkoumány, je postup optimálně využíván u pacientů s velikostí prostaty 30-80 gramů. Navíc, vzhledem k relativní novosti Aquablation s pouze 1 rok od data přezkumu v době pokynů, vytvoření, pacienti by měli být radil, že dlouhodobé důkazy týkající se výsledků a přeléčeni sazby zůstává omezená. Některé výhody sexuálních vedlejších účinků byly prokázány s Aquablací ve srovnání s TURP (Urologie 2019; 125: 169-73).
další: další ošetření
další ošetření. V nových pokynech bylo řešeno několik dalších chirurgických zákroků BPH. Transuretrální incize prostaty (TUIP) zůstává skvělá léčba pro prostatu <30 gramů a nese nižší výskyt retrográdní ejakulace ve srovnání s TURP. Holmium laser enukleace prostaty (HoLEP), photoselective vaporizaci prostaty (PVP), a thulium laser enukleace prostaty (ThuLEP) jsou také životaschopné možnosti a jsou uvedeny jako úvahy pro pacienty na antikoagulační léky.
číst: Hypofractionation noninferior konvenční frakcionace pro lokalizované PCa
Zvážení jednoduché prostatektomie (otevřená, laparoskopická, robotická) by měla být věnována pacientům s větší žláz. Transuretrální ablace jehlou (tuňák) se nedoporučuje k léčbě BPH. S odkazem na různorodost v literatuře, post-embolizační syndrom, cévní přístup, technické proveditelnosti, ozáření, a kontrola kvality při nižší hlasitosti center, panel za prostaty tepna embolizace jako nedoporučuje pro léčbu LUTS připsat BPH mimo rámci klinického hodnocení.
Závěr
progresivní charakter oblasti chirurgické intervence pro BPH vyžaduje, aby urologové zůstat až do dnešního dne na nejnovější pokroky. AUA guidelines i nadále vyvíjet v souladu s nejnovějším založené na důkazech postupy, poskytuje lékaři možnost nabídnout nejmodernější technologie, aby jejich pacienti. Zatímco technologický pokrok je základním kamenem pokroku urologické praxi, vhodný výběr pacientů, diagnostické vyšetření a předoperační poradenství profily zůstávají rozhodující v poskytování vynikající péči o pacienta s bolestí močových cest příznaky.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias s. Köhler, MD, MPH
Dr. Houlihan je androlog a Dr. Köhler je ředitelem zdraví mužů, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr. Köhler je členem panelu AUA BPH surgical and medical guidelines, ale není mluvčím AUA.