American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

v praxi kritické péče je přerušení mechanické ventilace důležitým každodenním klinickým problémem. Lékaři jsou často příliš konzervativní ve své praxi osvobození pacientů od mechanické ventilace, případně jejich předložení komplikace související s zbytečné prodloužení intubace a ventilace. V roce 2001 byly zveřejněny pokyny založené na důkazech týkající se procesu přerušení ventilátoru a zůstávají relevantní i dnes (1). Tyto pokyny zdůrazňují důležitost stanovení připravenosti na studii spontánního dýchání (SBT), provedení SBT pro stanovení potenciálu přerušení ventilátoru a identifikace příčin selhání SBT.

ukončení podpory ventilátoru není stejné jako podpora ventilátoru při odstavení. Prvním z nich je ukončení ventilace u těch pacientů, u nichž se již nepovažuje za nutné; posledně jmenovaný je proces postupného snižování úrovně podpory ventilátoru, jak je tolerováno. Toto rozlišení je důležité, protože odstavení u těch, kteří již nepotřebují podporu ventilátoru, nutně zpozdí proces přerušení. Výše uvedené pokyny založené na důkazech tedy opakovaně zdůrazňují, že po zdravém klinickém hodnocení je nejlepším přístupem k určení připravenosti na přerušení ventilátoru SBT (1). Stanovení tolerance SBT by mělo zahrnovat integrované hodnocení výměny plynů, respiračního vzoru, hemodynamiky a pohodlí. Použití specifických parametrů izolovaně k vedení iniciace a tolerance SBT je kontroverzní a pravděpodobně nerozumné. Například, jedna randomizovaná kontrolovaná studie uvádí, že užívání společné hodnotící parametr, rychlé mělké dýchání index, delší dobu na ventilátoru (2). V praxi většina pacientů úspěšně dokončila svůj první SBT (3, 4). Ti, kteří netolerují SBT, jsou vráceni do pohodlného nastavení ventilátoru a SBT se opakuje po prozkoumání a opravě důvodů selhání (1).

mezinárodní konsensus panel navrhl klasifikaci mechanicky ventilovaných pacientů zotavuje ze selhání dýchání do tří skupin podle délky ventilátor ukončení procesu (5). Tato skupina bohužel použila termín odstavení zaměnitelně s procesem přerušení. Jednoduché odstavení se týká pacientů, kteří pokračovat od zahájení ukončení procesu k úspěšné extubaci na první pokus, těžké odstavení se týká pacientů, kteří nedokážou počáteční pokusy o vysazení a vyžadovat až tři SBT nebo tak dlouho, jak 7 dní od prvního SBT k dosažení úspěšné vysazení, a delším odstavení se týká pacientů, kteří nedokážou nejméně tři pokusy o vysazení nebo vyžadují více než 7 dnů od ukončení pokusů po prvním pokusu.

v tomto čísle časopisu Peñuelas a spolupracovníci (pp. 430) hodnotili výsledky ventilovaných pacientů podle tohoto klasifikačního schématu (6). Toto je sekundární analýza pacientů zahrnutých do prospektivní mezinárodní observační kohortní studie (7). Ačkoli pouze 6% pacientů ve studii Peñuelas a kolegů bylo klasifikováno jako prodloužené odstavení, není divu, že tato skupina měla výrazně delší délku pobytu a vyšší úmrtnost. Autoři také identifikovali rizikové faktory související s delším odstavení, které zahrnují závažnost nemoci, dnů na ventilátoru před první pokus o vysazení, chronické plicní onemocnění jiných než chronická obstrukční plicní nemoc, zápal plic jako důvod pro mechanické ventilace, a na úrovni pozitivní end-expirační tlak před zahájení ukončení pokusu.

dvě další studie také klasifikovaly pacienty podle tohoto mezinárodního konsenzuálního schématu. Funk a spolupracovníci (8) zjistili, že 14% pacientů odpovídá kategorii prodlouženého odstavení a u těchto pacientů byla vyšší úmrtnost. Tonnelier a jeho kolegové (9) uvedli, že 30% pacientů odpovídá kategorii prodlouženého odstavení. V této studii, ačkoli prodloužené odstavení bylo spojeno s vyšší JIP a nemocniční úmrtností, neovlivnilo 1letou úmrtnost.

Peñuelas a spolupracovníci uvádějí, že první pokus ventilátor vysazení byl SBT v 82% pacientů v jednoduchém odstavení skupiny, ale SBT byl použit pro první pokus za méně než polovina pacientů v těžké odstavení a dlouhodobé odstavení skupiny. Místo toho se jednalo o postupné snižování podpory (skutečné odstavení) pomocí synchronizované přerušované povinné ventilace (SIMV) nebo tlakové podpory ventilace (PSV). Jak bylo uvedeno výše, existuje potenciál, že tento postupný přístup ke snižování podpory mohl u některých pacientů skutečně prodloužit proces přerušení ventilátoru. Pokud SBT identifikuje připravenost na přerušení ventilátoru, postupné snižování podpory může proces pouze prodloužit.

je také zajímavé poznamenat, že Peñuelas a jeho kolegové zjistili, že studie t-piece byla použita u méně než poloviny pacientů, kteří dostávali SBT (6). Významná část pacientů dostávala SBT na kontinuálním pozitivním tlaku v dýchacích cestách (CPAP) nebo na nízké úrovni PSV. Během SBT mohou PSV a PSV plus PEEP / CPAP výrazně modifikovat dýchací vzorec, inspirační svalové úsilí a kardiovaskulární odpověď ve srovnání s t-kusem. Použití nízké úrovně podpory (PSV ± PEEP/CPAP) může uvést lékaře v omyl ohledně tolerance SBT (10). Proto může být důležité provést SBT bez další podpory. To však nemusí být T-kus a může být provedeno nastavením PSV i PEEP / CPAP na ventilátoru na nulu.

více než 25% pacientů dostávalo SIMV ve studii Peñuelas a spolupracovníků (6). Randomizované kontrolované studie uvádějí, nejchudší ventilátor vysazení výsledky s tímto přístupem (3, 4), a to není doporučeno v pokynech založených na důkazech (1, 5). Nedávná sekundární analýza stejných pacientů jako pacienti v této studii nebyla schopna identifikovat přínos pro SIMV ve srovnání s kontinuální povinnou ventilací (11). Možná je čas opustit tento režim, pro který chybí důkazy pro prospěch (12). Nové režimy jsou k dispozici na současné generaci ventilátorů s tvrzením, že jsou schopni pacienta automaticky odstavit, i když důkazy podporující přínos nejsou konzistentní (13, 14). V některých ohledech to připomíná zavedení SIMV téměř před 40 lety (12). Slyšeli jsme, že naznačuje, že automatické odstavení by mohlo být užitečné v prostředí, ve kterém chybí odpovídající personální obsazení. Protože jsou však ventilátory s těmito automatizovanými režimy redukce podpory dražší, není pravděpodobné, že si nemocnice může tyto ventilátory dovolit, pokud si nemůže dovolit odpovídající personál.

návrh studie Peñuelas a kolegů ponechává několik důležitých nezodpovězených otázek. Není známo, jak často byly protokoly používány k vedení řízení sedace a pokusům o stažení podpory ventilátoru. Není také známo, jaká klinická opatření byla zavedena k vyřešení procesu základního onemocnění u pacientů s prodlouženým odstavením. Hromadění důkazů podporuje použití neinvazivní ventilace k umožnění dřívější extubace a k zabránění selhání extubace (15). Není známo, jak často byli pacienti v této studii extubováni na neinvazivní ventilaci.

proč tedy stále odstavujeme pacienty z ventilátoru, přestože většina pacientů úspěšně dokončila svůj první SBT? Důkazy podporující výsledky plynoucí z postupného snižování respirační podpory neexistují (1). Proces přerušení ventilátoru by se měl zaměřit spíše na léčbu procesu základního onemocnění než na manipulaci s nastavením ventilátoru. Pokud je pacient náležitě sledován, SBT jsou bezpečné a jsou nejlepším způsobem, jak určit, kdy lze ventilaci přerušit. SBTs jsou často začleněny do multidisciplinární protokoly, v nichž role lékařů, respirační terapeuti a zdravotní sestry jsou identifikovány s cílem ventilátor přerušení, když je to vhodné.

důležitou překážkou pro vysazení ventilátoru je nadměrné užívání sedace. Tolerance studie spontánního probuzení před provedením SBT zlepšuje výsledky pacientů (16). Doporučujeme přístup, ve kterém sedace se zastaví, rozum obrazovce se používá k určení připravenost pro SBT, extubace je považován v případě, že SBT je úspěšný, pohodlné interaktivní ventilační podpora je poskytována na ty, není-li SBT, a tam je pokus identifikovat a opravit příčinu selhání SBT, než je opakovat (viz Obrázek 1). V tomto schématu není nutné postupné snižování podpory mezi pravidelnými hodnoceními SBT-to pravděpodobně slouží pouze ke zbytečnému stresu pacientů a plýtvání profesionálními zdroji.

vzhledem k zvýšené morbiditě a mortalitě spojené se zbytečným zpožděním při vysazení ventilátoru by měl být proces základního onemocnění agresivně léčen u každého pacienta, který selže SBT. Nejdůležitější je soustředit se na korekci procesu základního onemocnění a provádění pravidelných SBTs, aby se zjistilo, kdy lze přerušit mechanickou ventilaci. Je čas zastavit odstavení z ventilátoru a začít odstavovat staromódní nápady.

Obrázek 1. Schéma znázorňující role epitelu dýchacích cest při iniciaci a amplifikaci odpovědí TH2 dýchacích cest. IL-25, IL-33, vydané epitelové buňky během zahájení podněty, komunikovat s lineage-negativní IL-25R+ lymfoidních buněk, které také nesou ST-2 (IL1RL1) receptor. Aktivace těchto buněk způsobuje sekreci IL-5 a IL-13, což aktivovat epitelu dýchacích cest k uvolnění CC chemokines a jiných mediátorů, které rekrutovat CD4+T buněk, eozinofilů a žírných buněk, na podporu a udržení Th2 zánět a astma fenotyp.