Atypické mykobakteriální infekce (Netuberkulózní Mykobakteriální Infekce)

Jste si Jisti, Diagnózy?

atypické mykobakterie (ATM) jsou jiné mykobakterie než Mycobacterium tuberculosis a M leprae. MOTT (mykobakterie jiné než tuberkulóza) se někdy používá k označení této skupiny.

často se infekce ATM zpočátku neuvažují. Variabilní prezentace, nedostatek vhodných kultivačních médií, zpoždění růstu kultury, nebo nedostatek organismů na histopatologických řezech může zpozdit diagnózu.

je vyžadován vysoký index podezření. Vystavení lékařským a estetickým postupům, kontaminované vodě a traumatu by mělo okamžitě zvážit infekci ATM. Imunosuprese, včetně použití inhibitorů faktoru nekrózy nádorů, je také predispozičním faktorem.

m marinální infekce je podezřelá u rybích nadšenců a rybářů s granulomatózními kožními lézemi. M ulcerans obvykle vstupuje do kůže prostřednictvím řezů nebo škrábanců z vegetace v tropických a teplých mírných vodních útvarech Austrálie, Mexiko, a západní a Střední Afrika. Proto podezření na tuto infekci vyžaduje historii cestování.

Infekce s rychlým rostoucí ATM (M fortuitum, M. chelonae, a M. abscessus) byla spojena s liposukce, akupunktura, zvětšení prsou, tetování, mezoterapie, dialýza, potřísněnou kůži značení řešení, katétry, laserový resurfacing, koupele nohou, na nehty salony, piercing, a kontaminovaných injekčních roztoků. Na rozdíl od jiných rychle rostoucích ATM, M fortuitum infekce nejčastěji zahrnuje imunokompetentní pacienty. Mnoho dalších ATM jsou primární plicní patogeny, ale občas dochází k kožní diseminaci.

Charakteristické rysy na fyzikální vyšetření

klinická prezentace ATM infekce se liší v závislosti na konkrétním organismu a způsobu předání se zapojením nejčastěji kůže, plic a lymfatických uzlin.

M marinum infekce obvykle prezentuje s erytematózní uzlíky v místě inokulace, 2 až 8 týdnů po expozici (viz Obrázek 1). Pacienti si kvůli tomuto zpoždění nemusí vzpomenout na trauma a / nebo expozici vody. Vzhledem ke spojení s traumatem a optimálním růstem pod tělesnou teplotou existuje předurčení pro ruku. Léze se mohou stát verrucous, ulcerovat nebo expandovat do plaků. Dvacet až čtyřicet procent pacientů vyvine další podobné léze podél lymfatické drenáže napodobující sporotrichózu.

Obrázek 1.

na Rozdíl od ulceroglandular procesy, nodulární lymphangitis spojené s touto infekcí obvykle postrádá přilehlé adenopatie, pokud není sekundární bakteriální infekce. Tento sporotrichoidní vzor je klasicky spojován s m marinum; bylo však hlášeno u M kansasii A M avium-intracellulare (MAI). Tenosynovitida nebo bursitida mohou být spojeny s progresí septické artritidy nebo osteomyelitidy. Systémové příznaky a diseminované onemocnění jsou velmi vzácné, ale mohou se objevit u imunokompromitovaných pacientů.

M ulcerans vstupuje do kůže v místech, kde byla ochranná bariéra je narušena, ale vyžaduje 2 až 3 měsíců k výrobě charakteristicky bezbolestný uzliny. Infekce je nejčastější na noze, obvykle s prodloužením, ulcerací a nekrózou (vřed Buruli). Infekce se vyskytuje především u dětí. Kurz je prodloužen hojením a zjizvením v jedné oblasti, zatímco v jiných oblastech dochází k progresi. Těžké zjizvení může mít za následek kontrakturu. Ústavní příznaky obvykle chybí. Může dojít k hlubokému rozšíření s postižením fascie, svalů a kostí.

Infekce s M fortuitum je obvykle výsledkem operace nebo trauma, a projevuje jako bolestivé erytematózní uzlíky, vředy, abscesy, odvodnění dutin, nebo celulitida 4 až 6 týdnů po očkování. Prezentace je obvykle prezentace osamělé léze u imunokompetentního pacienta.

Infekce s jinými rychlý, roste ATM, chelonae M a M. abscessus, podobně jako přítomný jako lokalizovaná celulitida nebo abscesy na chirurgické nebo katetrizační stránky, nebo jako více erytematózní vypouštění uzliny u pacientů léčených kortikosteroidy, obvykle na končetinách (Obrázek 2). Většina pacientů nemá žádné ústavní stížnosti nebo systémové onemocnění S M chelonae, ale m abscessus může způsobit chronické plicní onemocnění.

Obrázek 2.

M scrofulaceum má zřídka za následek kožní infekci. Nejčastějším projevem je jednostranná cervikální lymfadenitida s kožní píštělí nebo bez ní u dětí a plicní onemocnění u dospělých. Nemoc se Stahuje inhalací nebo požitím.

M avium-intracellulare (MAI), a primárně je plicní infekce vzácné případy kožní šíření nebo přímou inokulací za následek bolestivé podkožní uzlíky, které ulcerate a kanalizace. MAI překonala M scrofulaceum jako nejčastější příčinu lymfadenitidy u dětí.

M infekce hemofilem je nejčastější u imunosuprimovaných pacientů s ústavními příznaky a postižením plic, kostí a kůže. Kožní léze se skládají z více violaceous řízení papuly, plaky nebo noduly, a to zejména na končetinách nad klouby. Léze se mohou vyvinout v vředy nebo abscesy. Děti mohou mít lymfadenitidu.

m kansasii klinicky připomíná plicní tuberkulózu ve středním věku u starších pacientů s již existujícím plicním onemocněním. Kožní onemocnění je vzácné a projevuje se jako vředy, celulitida, verrucózní sporotrichoidní uzliny, papulopustuly nebo plaky.

očekávané výsledky diagnostických studií

diagnóza vyžaduje biopsii kůže pro histopatologické vyšetření a tkáňovou kulturu.

histopatologické rysy infekce ATM nejsou druhově specifické. Ačkoli hnisavé granulomy (obrázek 3) jsou nejcharakterističtějším vzorem, patologie je variabilní a zahrnuje tuberkuloidní, palisádové a sarkoidní granulomy. Nekróza, pokud je přítomna, je zřídka případná. Byly hlášeny difúzní pěnivé histiocyty, panikulitida, abscesy a nekrotizující folikulitida. Lze pozorovat pseudoepiteliomatózní hyperplazii, papilomatózu a hyperkeratózu.

obrázek 3.

imunologický stav pacienta, vývoj onemocnění a organismus specifické vlastnosti mohou vysvětlit spektra patologie. Imunosuprimovaní pacienti obvykle vykazují difúznější infiltrát, který zahrnuje podkožní tuk s tvorbou abscesu. M ulcerans je spojena s významným nekróza s překvapivě omezenou přilehlé zánětlivé celulizace a zapojení podkožního tuku. Identifikace kyselých rychlých bacilů je častější u akutních lézí a u imunosuprimovaných pacientů v nekrotické tkáni a kolem ní.

Ziehl–Neelsen, Kinyoun metoda a její modifikace, Fite skvrny, zvýraznit mykobakterií červená v tkáňových řezech (Obrázek 4), zatímco světélkují, když potřísněné s auramine-rhodamine a pozorování pod fluorescenčním mikroskopem. Bacily infekcí ATM jsou obvykle delší a širší než bacily M tuberkulózy. Počet bacilů v tkáni se může lišit v závislosti na druhu a imunitním stavu hostitele. Při častém výskytu mohou organismy vyplnit vakuoly v oblasti infekce.

obrázek 4.

růst ATM v kultuře vyžaduje zvláštní znalosti o charakteristikách růstu. Vyžadují se speciální média, jako je Lowenstein-Jensen, a v závislosti na organismu je pro růst nutná inkubace při specifických teplotách. Kliničtí lékaři by měli sdělit své podezření laboratoři, aby kultivovali za vhodných podmínek. Testování citlivosti, i když často prodloužené, může být při léčbě neocenitelné.

ATM lze identifikovat charakteristikami růstu kultury a biochemickými testy. M marinum a M. haemophilum rostou nejlépe na 30oC do 32oC v 2 až 5 týdnů. Růst je špatný nebo chybí při inkubaci při 37 ° C. M haemophilum musí být pěstováno na médiu, které je doplněno železem. M ulcerans má optimální růst při podobné teplotě, 32oC až 33oC, ale vyžaduje růst 2 až 3 měsíce. Většina ostatních ATM rostou při teplotách blíže k tělesné teploty, při teplotě 35oc na 37oC.

kolonie m chelonae, M abscessus a M fortuitum rostou při teplotách v rozmezí od 22oC do 40oC za pouhých 7 dní, tedy název rapid growers.

molekulární metody, jako je genetické sekvenování a techniky založené na polymerázové řetězové reakci (PCR), lze použít k identifikaci různých druhů ATM. V případě pomalu rostoucích mykobakterií, přímé sekvenování gen kódující 16S ribozomální RNA může být použit a rychle rostoucí mykobakterie PCR, restrikční analýza délky polymorfismy tepelného šoku protein 65 genu je k dispozici.

Intradermální kožní testy z mnoha BANKOMATŮ extrakty byly připraveny podobné purifikovaný proteinový derivát (PPD) test pro M tuberkulózy, ale cross reaktivita je vysoká, a proto testování není pro praktické použití.

diferenciální diagnostika

diferenciální diagnostika infekce ATM zahrnuje následující:

Sporotrichóza (nodulární lymphangitis, skládající se z tvárné lézí, pokračuje podél lymfodrenáž, může být viděn v sporotrichóza, leishmanióza, ATM nebo Nocardia infekce, ale sporotrichóza lze rozlišit přítomností kvasinek ve tkáni)

Leishmanióza (vyznačují přítomností amastigotes v Giemsa barevné úseky)

Nocardiosis (je vzhledem k vláknité bakterie, které rostou ve dnech v běžné bakteriální kultury a i když slabě kyselých rychle tkáně, i skvrna s Gram a Gomori methenamin stříbrná)

Celulitida (bakteriální celulitida se obvykle projeví rychle po očkování a rychle reaguje na typické antimikrobiálních látek)

Aktinomykóza (může napodobovat M scrofulaceum infekce, ale odvodnění dutin vypouštění síry granule složené z Gram-pozitivní, non–acid-fast vláknité bakterie)

Pyoderma gangrenosum (diagnózu ulcerózní proces vyžaduje vyloučení možných infekčních příčin)

Sarkoidóza (protean projevy tohoto granulomatózní onemocnění může napodobovat ATM infekce a mnoha organismů, včetně mykobakterií, bylo navrženo, bez podpůrné údaje, v patogenezi ale organismy, které nejsou označeny v tkáni a sarkoidóza reaguje na steroidy, které se obvykle zhorší ATM infekce)

Kožní tuberkulózy (může být odlišeno od ostatních mykobakterií, kultivací, PCR, a interferon gamma release testy, které nemají tendenci reagovat s ATM)

Majocchi je granulom (rozlišené podle identifikace hub v reálné folikulu)

Kdo je v ohrožení pro Rozvoj tohoto Onemocnění?

neexistuje zjevná rasová nebo genderová záliba v infekci ATM. Primární postižená věková skupina se liší podle druhu. Většina druhů ATM je všudypřítomná a vyskytuje se po celém světě, zatímco některé (M ulcerans) mají omezené geografické rozšíření.

M marinum se vyskytuje po celém světě ve slané vodě, sladké vodě nebo brakické vodě a bazénech nebo akváriích, tedy název plavecký bazén nebo akvárium granulom. Kvůli použití chlorace je infekce v současné době vzácná ve spojení s bazény. Kromě toho, krevety, delfíni, hlemýždi, a ryby byly hlášeny vektory. Organismus postrádá schopnost proniknout neporušenou kůží; proto je trauma (oděr nebo punkce) obvykle spojena s infekcí. Povolání nebo koníčky související s rybami zvyšují riziko expozice a infekce.

M ulcerans je nejčastější ATM infekce na světě, ale není endemická pro Spojené státy. Tropické a teplé mírné vodní útvary v Austrálii, Mexiku a západní a střední Africe jsou primárním zdrojem. Infekce obvykle následuje očkování oděrem a je častější u dětí ve věku 5 až 15 let.

m fortuitum se nachází v půdě, vodě, mléce, biofilmu a lidských slinách. Infekce byla spojena s lékařskými a chirurgickými postupy, včetně kosmetických procedur, dialýzy, akupunktury, tetování, piercingu a nehtových salonů. Na rozdíl od jiných rychle rostoucích ATM, M fortuitum nejčastěji zahrnuje imunokompetentní pacienty.

M chelonae se nachází v rybnících, horkých pramenech, řekách, půdě a domácím prachu. Podobně jako M fortuitum, M chelonae může kontaminovat injekční roztoky a způsobit infekci po lékařských nebo chirurgických zákrocích.

m abscessus se také nachází v půdě, prachu a vodě, stejně jako v sekreci těla. Podobně jako u jiných rychle rostoucích ATM došlo k infekci po injekcích a chirurgických zákrocích. U imunosuprimovaných pacientů lze pozorovat diseminované kožní léze.

M scrofulaceum je nejrozšířenější v jihovýchodních Spojených státech a byl izolován v mléčných výrobcích, sdružených ústřicích, půdě a vodovodní vodě. Lymfadenitida je primárně identifikována u dětí, zatímco plicní infekce je častější u dospělých.

MAI je všudypřítomný v životním prostředí a přežívá v půdě, vodě, domácím prachu, zelenině, vejcích a mléce. Inhalace a požití jsou považovány za primární způsoby infekce MAI.

rezervoár a cesta infekce pro M haemophilum není známa, ale většina případů se vyskytla v blízkosti velkých vodních útvarů.

m kansasii se vyskytuje ve sladké vodě, zejména v mírných oblastech s nejvyšším výskytem ve středních a jižních Spojených státech.

imunosuprese je významným rizikovým faktorem pro infekci ATM. Infekce byla stále častěji hlášena u pacientů s inhibitory faktoru nekrózy nádorů, jako je etanercept a infliximab.

jaká je příčina onemocnění?

ATM postrádá schopnost procházet neporušenou kůží, proto infekce vyžaduje očkování, inhalaci nebo zřídka požití. Při systémové infekci může dojít k sekundární kožní diseminaci.

ATM infekce se vyskytují u imunokompromitovaných pacientů v důsledku špatné imunity hostitele a jsou běžně šířeny v přírodě.

přenos ATM z člověka na člověka nebyl hlášen.

Runyon dělí ATM do skupin podle rychlosti růstu, schopnosti produkovat pigment a optimální teploty pro kulturu takto:

skupina I. Fotochromogeny

ATM v této skupině pomalu rostou a produkují pigment pouze při vystavení světlu. Organismus v této skupině, který nejčastěji způsobuje kožní infekci, je M marinum. Tato skupina také zahrnuje M kansasii.

skupina II. Skotochromogeny

tyto pomalu rostoucí ATM produkují pigment v kultuře bez ohledu na expozici světlu a zřídka způsobují infekci kůže. M scrofulaceum patří do této skupiny.

skupina III. Nechromogeny

skupina III ATM pomalu rostou a neprodukují pigment v kultuře. Tyto organismy patří M avium-intracellulare, M. ulcerans, a M. haemophilum. M ulcerans produkuje toxin, mykolakton, který je pravděpodobně zodpovědný za ulceraci a vyhýbání se imunitnímu systému.

Skupina IV. Rychlé Pěstitelé

M fortuitum, M. chelonae, a M. abscessus (dříve chelonae M, poddruh abscessus) rostou v kultuře během 5 až 7 dnů. Tyto organismy se nacházejí v půdě, prachu, bio-aerosolů, vody, některá zvířata (a to jak volně žijící a domácí), ryby, a biofilmy, které mohou odolat běžné dezinfekční prostředky jako jsou chlor, alkalické glutaraldehyd, a organomercurials, a tak může nakazit katetry a cévních zkratů.

Systémové Důsledky a Komplikace

BANKOMATU, zejména ty, které jsou schopné růstu na tělesnou teplotu, může vést k diseminované infekce, typicky z dýchacích zdroj. Infekce může vést k osteomyelitidě, lymfadenitidě, endokarditidě, meningitidě a keratitidě.

Systémové příznaky jsou vzácné s M marinum a M. ulcerans nicméně, infekce může být komplikována tendosynovitida, septické artritidy a osteomyelitidy.

možnosti léčby

možnosti léčby ATM jsou shrnuty v tabulce I.