C1-C2 Subluxace po Mírné Krční Páteře Trauma u Dítěte
A B S T R A C T
zpráva o případ sedm-rok-stará dívka, která prezentovány s „Cock Robin“ náklon hlavy a krční páteře zranění po pádu z postele. První rentgen krční páteře hlásil zlomeninu klíční kosti. Téměř o čtyři týdny později se však torticollis nevyřešil. Počítačová tomografie (CT) krční páteře odhalila subluxaci atlanto-axiálního kloubu na C1-C2. Zobrazování magnetickou rezonancí krční páteře (MRI) neprokázalo žádné poškození míchy. Manuální redukce a umístění tvrdého límce byly pokuseny, přesto se opakovala subluxace C1 – C2. Dítě bylo umístěno do halo trakce a poté do halo vesty. CT vyšetření ukázalo téměř úplné rozlišení subluxace C1-C2. O tři měsíce později bylo halo zařízení odstraněno, a pacient byl umístěn do tvrdého krčního límce a poté převeden do měkkého límce po dobu čtyř měsíců. Během této doby pacient dostal fyzikální terapii. Konečné rentgenové snímky krční páteře odhalily správné zarovnání krční páteře a rozlišení subluxace C1-C2.
Klíčová slova
Atlanto-axiální subluxace, subluxace krční, krční trauma, C1-C2 subluxace, subluxace
Úvod
Atlanto-axiální (C1-C2) subluxace popisuje vychýlení C1-C2 obratle, které mohou poškodit krční rotace nebo pohyb. I když to obvykle dochází z krční páteře trauma, Grisel syndrom (GS), vzácné a většinou neúrazové, indukuje C1-C2 subluxace od okolní měkké tkáně zánět po infekci . Pacienti jsou převážně pediatričtí, s 90% mladšími jednadvaceti a z nich přibližně 68% mladšími dvanácti . Děti jsou více zranitelné kvůli jejich větší velikosti hlavy, pružnější klouby a vazy, povrchní a více horizontálně umístěné meziobratlových kloubů, více retrofaryngeální lymfatických uzlin, a obecně bohatší lymfatického systému . Pacienti mají tendenci mít v anamnéze infekce hlavy nebo krku nebo mohou mít nedávné maxilofaciální nebo otorinolaryngologické postupy . Kromě toho mohou mít také podmínky, které indukují laxnost vazivového a vliv spinální stability, jako je downův syndrom, Marfanův syndrom, Klippel-Feil syndrom, osteogenesis imperfecta, a neurofibromatózy .
bez ohledu na etiologii je většina přítomna s přetrvávajícím torticollis, někdy bolestivým, spolu s ztuhlostí krku a bolestmi hlavy . Mohou mít abnormální držení hlavy nebo náklon“ kohouta“, ve kterém je brada otočena nebo otočena jedním směrem, zatímco krk je nakloněn na opačnou stranu . Časné známky subluxace C1-C2 však mohou vykazovat pouze mírnou rotační deformitu atlanto-axiálního kloubu, jak je popsáno v klasifikaci Fielding a Hawkins (Obrázek 1) . Výsledkem je, že i při zobrazování mohou lékaři nesouhlasit s přítomností atlanto-axiální subluxace, což vede k opožděné léčbě a dlouhodobému utrpení.
Obrázek 1: Kresba Fieldingovy a Hawkinsovy klasifikace atlanto-axiální deformity kloubů. A) typ I: žádná subluxace, ale rotace atlasu (méně než 3 mm předního posunutí atlasu). B) Typ II: jednostranná subluxace jednoho kloubu s atlas přední posunutí 3-5 mm; možné nedostatečný příčný vaz. C) typ III: ventrální subluxace atlasu v obou kloubech, atlas přední posun větší než 5 mm, nedostatečné příčné a alar vazy. D) Typ IV: dorzální subluxace atlasu, posunutí zadního atlasu a nedostatečný odontoidní proces; možná zlomená osa Dens nebo vrozená Dens-aplazie .
kazuistika
hlásíme sedmiletou dívku, která měla bolesti hlavy, bolesti krku a neschopnost narovnat hlavu do neutrální polohy. Její rodiče hlásili pád z postele svému pediatrovi. Dítě bylo zpočátku odkázáno na ortopedického chirurga. Rentgenová série krční páteře hlásila pouze zlomeninu klíční kosti (Obrázek 2). O několik týdnů později, když torticollis nevyřešil, byla dětská neurochirurgie na pohotovostním oddělení (ED) doporučena počítačovou tomografií (CT) krční páteře. Trojrozměrné (3D) rekonstrukční zobrazování krční páteře odhalilo atlanto-axiální subluxaci (obrázek 3). Magnetická rezonance (MRI) krční páteře následující den byla nepřehlédnutelná a prokázala neporušenou míchu bez zánětu.
Obrázek 2: Obraz cervikální X-ray pacienta na prezentaci ED. Zatímco číst jako všední s výjimkou zlomeniny klíční kosti během času, je zcela jasné,že atlanto-axiální subluxace je přítomna, jak naznačuje docela prominentní poloha hlavy“ Cock-Robin“.
Po potvrzení a diagnóza C1-C2 subluxace, pacient byl ručně snížen a umístěn do těžké, Miami J límec. Byly zahájeny svalové relaxanci a dítě bylo přijato do dětské nemocnice. Následující den byla re-subluxace klinicky zřejmá. Byla provedena druhá ruční redukce. Když se subluxace opakovala a třetí pokus o stabilizaci v tvrdém límci selhal, dítě bylo umístěno do halo trakce. Během tří dnů, při přibližně pěti librách trakce, subluxace C1-C2 se vyřešila na rentgenových snímcích krční páteře. CT studie potvrdila téměř úplné rozlišení subluxace C1-C2.
Po halo odstranění přibližně tři měsíce, co byl umístěn, pacient byl umístěn na pevný krční límec na dva měsíce a pak měkký límec na dva měsíce. Během této doby byl pacient odkázán na fyzikální terapii, která pokračovala po přerušení měkkého límce. Následné rentgenové snímky pět měsíců a devět měsíců po incidentu potvrdily správné zarovnání krční páteře a rozlišení subluxace (obrázek 4).
obrázek 3: snímky krční páteře pacienta z předoperačního 3D rekonstrukčního CT vyšetření. (A, B, C & D) Z různých pohledů výše, je jasné, že pacient má C1-C2 subluxace, jak lze vidět vychýlení atlanto-axiální kloub, který snímky z neutrální polohy.
Obrázek 4: Obraz otevřená ústa odontoid rentgenový snímek hrudníku pacienta. Ve srovnání s obrázky před ošetřením tento nejnovější obrázek potvrzuje úplné rozlišení subluxace C1-C2. Hlava a krk jsou v neutrální poloze a lze je snadno pohybovat.
Diskuse
Zatímco CT zůstává optimální krční páteře zobrazovací techniky, jeho vysoké hladiny záření představují problém zejména pro pediatrii, v důsledku štítné žlázy je blízkost k atlanto-axiální regionu. Zajímavě, modality s minimálním nebo žádným zářením, jako je rentgenografie krční páteře a MRI, byly použity ke zkoumání potenciální subluxace C1-C2. Tyto metody však mají omezení a mohou chybět subluxace C1-C2. Lékaři tedy musí pochopit rizika a přínosy pro každou zobrazovací techniku k detekci atlanto-axiální subluxace při omezení expozice záření.
ve srovnání s CT snímky má pětidílná rentgenová řada krční páteře deset až čtrnáctkrát nižší dávku záření na kůži a štítnou žlázu . Pro adekvátní vizualizaci kostních obrysů krční páteře je zapotřebí různých úhlů, včetně bočních, anteroposteriorních a otevřených úst . Radiografie je citlivost kolem 90% pro detekci kostních krční páteře zranění je odpovídající screeningové metody u pacientů, kteří nevykazují žádné zjevné neurologické abnormality . Populární zobrazovací modalita krční páteře však zůstává CT skenem s 98-100% citlivostí pro detekci poranění krční páteře . Definováním umístění a orientace posunuté kosti vzhledem k páteřnímu kanálu umožňuje vysoké rozlišení CT vyšetření přesnou detekci abnormality krční páteře.
tato kazuistika ukazuje, že u dětských pacientů s bolestí krku a rizikem atlantoaxiální subluxace a/nebo nestability by se CT mělo použít jako první . Tím, že chybí kritická diagnóza subluxace C1-C2 pomocí rentgenového snímku, došlo k opožděné diagnostice a léčbě. Nicméně rentgenové záření krční páteře zajistilo optimální polohu páteře a halo a sledovalo průběh léčby díky nižší dávce záření . Celkově, CT skeny mají největší zobrazování k detekci nestability a subluxace krční páteře ve srovnání s radiografií a MRI. Měl by se však používat konzervativně, zejména u pediatrické populace a v případech se závažnými příznaky a vysokým podezřením na subluxaci.
Závěr
Atlanto-axiální subluxace, nedokonalé vyrovnání C1-C2 obratle, výsledky z cervikální trauma nebo sraženin, infekce a zánět, jak je popsáno u GS. Zůstává nezbytné, aby byla subluxace C1-C2 diagnostikována brzy, aby se zabránilo dalšímu utrpení a fyzickému a neurologickému poškození. Doporučujeme, aby CT vyšetření bylo zobrazovací modalitou volby pro detekci atlanto-axiální subluxace. CT vyšetření však musí být používáno šetrně, zejména v pediatrii, kvůli relativně vyšší dávce záření ve srovnání s jinými zobrazovacími metodami. Po potvrzení subluxace by mělo být ke sledování průběhu léčby použito jiné zobrazovací nástroje s menším zářením, jako jsou rentgenové snímky. Pokud jde o léčbu, doporučujeme redukci po konzervativní léčbě tvrdým krčním límcem. Pokud se však tyto metody ukáží jako neúspěšné, může být nutná halo trakce a použití imobilizace halo vesty. Pokud neoperační léčba selže, je třeba zvážit vnitřní redukci krční páteře a fixaci pro korekci subluxace C1-C2.
Poděkování
Jsme na vědomí, New Jersey Dětské Neurologie Institutu pro nás zavádí do tohoto případu zprávu a jeho spojení s okolní lékaři pro tento případ relevantní.
Zkratky
CT: Počítačová Tomografie
ED: Emergency Department
GS: Grisel Syndrom
MRI: Magnetická Rezonance