ÚVOD
Cholesterol atheroembolism (CAE) je onemocnění s nepříznivou prognózou. Patogeneze tohoto onemocnění je založena na vlivu krystalů cholesterolu odvozených z ateromatózních plaků v malých cévách.1 V posledních letech, výskyt CAE se zvýšil v důsledku rostoucí populace osob, které jsou obzvláště náchylné k této nemoci (u starších pacientů, pacientů s diabetem, hypertenzí a dyslipidemií) kromě větší frekvenci vyvolávajících faktorů (endovaskulární postupy, anti-koagulační léčba).2 CAE produkuje důležité míry morbidity a mortality, které se zvyšují, když se také jedná o ledviny. Renální funkce je obnovena po tomto onemocnění pouze v 25% případů.1,2
řízení CAE je komplikovaným úkolem kvůli nedostatku jednotných léčebných kritérií v lékařské literatuře. Zdá se, že tito pacienti prospěch z přísné kontroly kardiovaskulárních rizikových faktorů tak, aby se zabránilo rozvoji tohoto onemocnění.3,4 Neexistuje však shoda ohledně opatření, která je třeba přijmout, když již byla nemoc spuštěna. Několik článků existují v lékařské literatuře naznačuje různé léčebné režimy, i když žádné definitivní výsledky byly zobrazeny buď vyvrátit, nebo podporu těchto doporučení.5
V tomto článku prezentujeme případ pacienta s CAE s periferní cévní a renálním postižením, kteří mají prospěch z kombinované léčby steroidy a analogy prostaglandinů (iloprost).
ZPRÁVA
Náš pacient byl 71-letá žena, kteří se snažili léčby v nefrologii oddělení v naší nemocnici z důvodu akutního zhoršení funkce ledvin. Příslušné pozadí pacienta zahrnovalo: arteriální hypertenze (na léčbu přípravkem enalapril), dyslipidémie, kouření, třída IIA, periferní cévní onemocnění, s Doppler-ultrazvuk testy orientační významné stenózy v levé stehenní tepny. Bazální renální funkce byla normální.
V prosinci 2012, pacientka podstoupila arteriografie pro periferní vaskulární onemocnění, což vedlo k balónková angioplastika povrchní stehenní tepny levé nohy, s 2 stenty implantované. Po 24 hodinách byl pacientovi podán Adiro® a nízkomolekulární heparin (LMWH) a propuštěn z nemocnice. Sérový kreatinin (Crs) byl v tomto okamžiku 1, 26 mg/dl.
o deset dní později šel pacient na pohotovost kvůli rektálnímu krvácení bez hemodynamické nestability(krevní tlak: 127 / 83 mm Hg). Laboratorní analýza odhalila Hb: 9,8 g / dl, 8000 leukocytů / mm3 a 17% eozinofilů (1400/mm3). Crs byla 4, 3 mg / dl. Během pobytu pacienta na pohotovostním oddělení byla léčba LMWH a enalaprilem přerušena a byla zahájena terapie expanzí objemu. Byla také provedena kolonoskopie, která odhalila vředy tlustého střeva svědčící o ischemii. V následujících 24 hodinách nedošlo k dalšímu krvácení z konečníku a Crs se snížil na 3, 42 mg / dl. Pacientka byla propuštěna do svého domova s doporučením na nefrologické oddělení, kde o 15 dní později vyhledala další léčbu.
při návštěvě nefrologického oddělení měla pacientka Crs 4,44 mg / dl, acidózu a hyperkalemii, což motivovalo její hospitalizaci. Po vyhodnocení pacient hlásil výskyt bolestivých fialově zbarvených lézí na prstech a chodidlech obou nohou. Tyto léze se objevily 10 dní po endovaskulárním postupu a časem se zhoršily. Biochemická analýza ukázala, že eozinofilie pokračovala a nebylo možné pozorovat žádné zlepšení funkce ledvin. Analýza močových sedimentů odhalila izolované leukocyty bez červených krvinek. Rozšířené fundus vyšetření bylo normální, a Doppler-ultrazvuk ukázal, že ledviny mají normální velikost a dobře kortikální-medulární diferenciace, non-rozšířené močových cest, a absenci stenózy renální tepny.
vzhledem k anamnéze endovaskulární manipulace u pacienta, klinickým příznakům a biochemickým parametrům jsme předpokládali přítomnost CAE s postižením ledvin (známé jako ateroembolické onemocnění ledvin). Diagnóza byla potvrzena kožní biopsií fialových lézí na nohou pacienta, ve které jsme pozorovali intravaskulární krystaly cholesterolu typické pro toto onemocnění.
vzhledem k postupnému zhoršování renálních funkcí (maximální Crs 5.58mg/dl) a kožní léze, jsme se rozhodli zahájit léčbu s iloprostu (2ng/kg/min během 12 hodin za den po dobu 14 dní), steroidy (1mg/kg/den po dobu jednoho týdne, po kterém následuje snížení léčebný režim až do úplného odstranění po 3 měsíce) a vysoké dávky statinů (atorvastatin v 80 mg/24h).
Dva dny po zahájení léčby, pacient zažil progresivní zlepšení kožních lézí, které umožnily snížení dávky analgetik. Tento předpis také přinesl zlepšení funkce ledvin, které začalo jeden týden po zahájení léčby. Vzhledem k dobrému vývoji stavu pacientky byla měsíc po hospitalizaci propuštěna do svého domova. Crs po propuštění byla 2, 99 mg/dl a 3 měsíce po hospitalizaci byla Crs snížena na 1, 9 mg/dl (Obrázek 1).
diskuse
CAE je systémové onemocnění, které produkuje vysokou míru morbidity a mortality. Může ovlivnit jakýkoli orgánový systém v celém těle, přičemž nejčastěji postiženými orgány jsou ledviny, gastrointestinální trakt a kůže. CAE produkuje úmrtnost po jednom roce, která se pohybuje mezi 30% a 80%, podle studií. Pokud CAE vyvolává postižení ledvin (AERD), progrese onemocnění bývá poměrně závažná, což vyžaduje dialýzu ve 40% případů. Pouze 25% těchto pacientů nakonec obnoví funkci ledvin.3-4 diferenciální diagnóza tohoto onemocnění zahrnuje také několik různých entit, jako je kontrastní nefropatie a imunoalergická intersticiální nefritida.5
u pacientů s CAE existují dva různé léčebné protokoly. První je navržen tak, aby se zabránilo znovuobjevení CAE tím, že řídí kardiovaskulární rizikové faktory (krevní tlak a ateromatózních plátů) a vyhnout se vystavení pacienta na faktory, které by mohly vyvolat příznaky (anti-koagulanty, endovaskulární intervence). Druhý typ léčby se pokouší snížit hladinu ischémie produkované v postižených orgánech, aby se zlepšilo jejich fungování. Léky v tomto druhém typu léčby zahrnují steroidy a analogy prostaglandinů.6
několik studií ukázalo, že preventivní opatření snižují mortalitu pacientů s CAE.2,4 použití specifických léčebných opatření k boji proti této nemoci je však i nadále předmětem velké debaty.
patogenezi CAE je založen na uvolnění cholesterolu krystaly z ateromatózních plátů, které se hromadí a překáží malých plavidel, produkující ischemické poškození v různých orgánech těla. Histopatologická analýza odhaluje důležitou zánětlivou složku ve formě reakce na krystaly cholesterolu jako cizí tělesa. Tato zánětlivá složka také přispívá k vaskulární obstrukci, která produkuje ischemii.1,2 léčbou steroidy se snažíme zlepšit zánětlivou složku embolie zvýšením distálního průtoku krve do cévní obstrukce a snížením ischemického poškození. Experimentálně nebyl tento mechanismus prokázán in vivo. Ve studiích publikovaných u případů léčených steroidy byly předloženy argumenty pro i proti této léčebné alternativě ke zlepšení funkce ledvin. Například, ve studii zahrnující tři španělské nemocnice (Nemocnice, Parc Taulí de Sabadell, Hospital de Ciudad Real a Nemocnice 12 de octubre),7 která zkoumala 45 případů CAE, žádné prospěšné účinky byly pozorovány z užívání steroidů. Zdá se však, že celkový trend ve studiích publikovaných o tomto onemocnění je zlepšení příznaků kožní a gastrointestinální ischemie u pacientů léčených steroidy.8-10
nedávno byly do léčebného arzenálu proti CAE přidány analogy prostaglandinů (iloprost). Tyto léky mají důležitou vazodilatační a anti-destičkovou aktivitu, což je ideální pro použití při různých onemocněních s ischemickými složkami s dobrými výsledky.11 Iloprost byl poprvé použit k léčbě CAE s kožními lézemi v roce 1995. Léčba byla účinná, se zlepšením pozorovaným u kožních lézí a bolesti.12 od té doby bylo publikováno šest případů, ve kterých byl iloprost používán k léčbě CAE.13-15 Ve všech těchto, jasné zlepšení byla zaznamenána v oblasti kožních lézí a bolest, a 50% pacientů také si užil zlepšení funkce ledvin. Téměř ve všech těchto případech byla kombinovaná léčba podávána s iloprostem a steroidy(Tabulka 1).11-14
náš pacient měl CAE s významným postižením ledvin, kůže a gastrointestinálního traktu. Po přezkoumání příslušné lékařské literatury a s ohledem na špatné vývoj stavu pacienta, jsme se rozhodli použít v kombinaci terapie s steroidy a iloprost. Po zahájení léčby jsme pozorovali jasné zlepšení kožních lézí a bolesti se sníženými požadavky na analgetické předpisy. Kromě toho se renální funkce, která až do tohoto okamžiku trpěla postupným zhoršováním, začala zlepšovat 48 hodin po zahájení léčby. V současné době je Crs pacienta 1,9 mg / dl.
Našem případě odráží zkušenosti z jiných zpráv a poskytuje určitou úroveň optimismu pro použití kombinované terapie steroidy a iloprost.
Kombinované terapie nevede k obnovení funkce ledvin u všech pacientů, ale to zlepšit extra-renální příznaky, které jsou často nejdůležitější ovladače prognózy u těchto pacientů.4
jedním z velmi důležitých faktorů odpovědi CAE na léčbu je okamžik, kdy je léčba zahájena. Vzhledem k patogenezi onemocnění je nezbytné zahájit léčbu co nejdříve. Pokud je zpožděn, postižený parenchym trpí ještě větším stupněm poškození a pravděpodobnost obnovené funkce klesá. Tento parametr nebyl dosud hodnocen v žádných studiích a může zlepšit rychlost obnovy renálních funkcí u těchto pacientů.
žádné studie zahrnující kombinovanou léčbu tohoto onemocnění steroidy a iloprostem nepopisovaly významné nežádoucí účinky. Ve všech těchto, použité steroidy byly v nízkých dávkách a na krátkou dobu.
výše uvedené argumenty, spolu s absencí jiné alternativy léčby vede nás naznačují, že kombinovaná léčba steroidy a iloprost by měla být považována za léčbu pacientů s CAE a poškození orgánů. Tato léčba by měla být zahájena co nejdříve, aby se optimalizovaly výsledky. To by mělo být rovněž potvrzeno použitím prospektivních a randomizovaných klinických studií.