Chronické Berylium Onemocnění

Co každý lékař by měl vědět,

Chronické berylium onemocnění (CBD) se může vyvinout u jedinců, kteří jsou vystaveni beryllium vzhledem k hypersenzitivní imunitní reakce na kovové beryllium.

Beryllium je lehký kov používaný v mnoha průmyslových odvětvích, mimo jiné včetně letectví a letadel, výroby slitin, jaderných reaktorů, zubních implantátů, keramiky a bižuterie.

berylium má potenciál stát se vzduchem jako prach nebo kouř a většina pracovníků, kteří mají potenciální expozici, může vyvinout senzibilizaci berylia a nakonec chronické beryliové onemocnění. Nicméně, je třeba poznamenat, že expozice jinými způsoby, například transdermální senzibilizace nebyly vyloučeny a vývoj onemocnění nemusí být čistě týkající se částic ve vzduchu expozice. Vzhledem k vzácnosti a nákladům na kov a dostupnosti kompenzace a screeningu na základě takové expozice by si většina ohrožených osob měla být vědoma svého pracovního rizika.

existuje také akutní forma onemocnění, která se projevuje jako akutní chemická pneumonitida z nespecifické zánětlivé reakce; to je nyní neobvyklé kvůli vylepšeným průmyslovým preventivním opatřením.

jste si jistý, že váš pacient trpí berylliózou? Co byste měli očekávat, že najdete?

CBD se projevuje hlavně jako chronická granulomatózní pneumonitida s granulomy bez kaseatingu.

Kožní granulomy jsou druhou nejčastější prezentace a zapojení jater, sleziny, lymfatických uzlin, ledvin a svalů byly hlášeny, i když tyto jsou méně časté.

hyperurikémie byla také hlášena jako rys tohoto onemocnění.

většina pacientů s CBD má dušnost; může být přítomen kašel a sípání. Příležitostně mohou mít pacienti nespecifickou bolest na hrudi, horečku a noční pocení. Při fyzickém vyšetření je vyšetření hrudníku obvykle normální, i když občas slyšíte pískání nebo bazilární inspirační praskání. Stejně jako u jakéhokoli pokročilého plicního onemocnění se mohou nakonec vyvinout příznaky cor pulmonale.

Pozor: existují i jiné nemoci, které mohou napodobovat berilióza:

Jeden musí mít na paměti, že celou řadu společných diagnóz musí bavit, než se zaplétat CBD tj. sarkoidóza, hypersenzitivní pneumonie, idiopatická plicní fibróza. Je nesmírně důležité potvrdit CBD a vyloučit další nemoci, protože léčba CBD zahrnuje chronické kortikosteroidy, které nemusí být indikovány v jiných chorobných procesech.

granulomy bez kaseatingu jsou podobné sarkoidóze. Extrapulmonální projevy jsou však u CBD vzácné a nevyskytují se bez plicního postižení.

jak a / nebo proč se u pacienta vyvinula beryllióza?

expozice beryliu je nezbytná pro vznik onemocnění. Expozice může nastat v průmyslové situaci, kdy se berylium jako čistý kov, oxid nebo slitina může stát vzduchem. Berylium se může stát vzduchem v důsledku jakéhokoli tepelného zpracování kovu, obrábění, broušení, lapování nebo když byly slitiny nebo kov vystaveny životnímu prostředí a na povrchu se tvoří rez oxidu berylia.

kromě toho mohou být rodinní příslušníci pracovníků berylia vystaveni beryliu, které je odvezeno domů na pracovní oděvy. Nakonec mohou být obyvatelé čtvrtí obklopujících rostlinu berylia vystaveni beryliu, které kontaminuje okolní vzduch.

současná americká limit pro berylia ve vzduchu je 0,2 mg/m3exposure pro osm hodin denně s krátkodobý expoziční limit 2 mg/m3over 15 minut doba odběru vzorků podle Bezpečnosti práce a Zdraví Administration (OSHA).

americká rada vládních průmyslových hygieniků v roce 2009 přijala prahovou mezní hodnotu 0,05 mg/m3 inhalačního berylia v průměru za 8 hodin.

kteří jedinci jsou nejvíce ohroženi rozvojem berylliózy?

pracovníci, kteří mají potenciál být vystaveni větší než 0.1 ugm / m3 berylia lze považovat za ohrožené rozvojem beryliového onemocnění. Riziko pro tyto pracovníky je pravděpodobně mezi 1 a 10 procenty.

kromě rizika pro životní prostředí hrají genetické rizikové faktory roli v náchylnosti k beryliovému onemocnění. HLA polymorfismus, že glutamát na pozici 69 HLA DP protein, který nese největší riziko, je přítomen v asi 90 procent pacientů s beryllium onemocnění, stejně jako asi 40 procent z celkové populace. Tento genetický marker se jeví jako rizikový faktor pro schopnost vyvinout hypersenzitivní reakci na berylium, ale ne na to, zda se u někoho, u koho se vyvinula hypersenzitivní reakce, vyvine onemocnění.

cesta a stupeň expozice jsou nejisté a účinky na jednotlivce jsou proměnlivé a pravděpodobně souvisejí se stupněm a trváním expozice a individuální citlivostí. Kromě výše uvedeného genetického polymorfismu nebyly dosud identifikovány žádné další jasně definované predispoziční faktory. To je dále zdůrazněno možností onemocnění u populací žijících v blízkosti odvětví využívajících berylium.

Jakmile jedinec je citlivější na berylium (BeS nebo Berylia Senzibilizace), progrese do CBD může dojít i po odstranění jedince z berylia, které obsahují prostředí. CBD se může vyvinout několik let po senzibilizaci.

CD4+ T buňky jsou aktivovány v důsledku prezentace berylia na jeho povrchové receptory molekulami MHC II buněk prezentujících antigen. Kromě toho CD4 + T buňky odvozené z broncholoalveolární laváže (BAL) vykazují oligoklonální expresi specifickou pro berylium. Ukázalo se také, že tyto T buňky vylučují různé cytokiny, jako je IL2, Interferon gama a faktor nekrózy nádorů Alfa, které přispívají k granulomatóznímu zánětu.

jaké laboratorní studie byste si měli objednat, abyste pomohli diagnostikovat a jak byste měli interpretovat výsledky?

senzibilizace berylia a CBD lze detekovat screeningem pomocí testu proliferace Beryliových lymfocytů (BeLPT), který lze provést periferní krví nebo Bal tekutinou.

bronchoskopii je třeba provést pouze v případě, že neexistují žádné kontraindikace a pokud existují důkazy o snížené funkci plic nebo radiografických důkazech onemocnění.

BeLPT testy se provádějí inokulací mononukleárních buněk s beryliovými solemi ve třech různých koncentracích ve dvou různých časových intervalech.

pokud jsou dva nebo více testů nad normálním rozsahem proliferace, považuje se to za abnormální nebo pozitivní test. Pokud je pouze jeden test abnormální, říká se, že test je hraniční. Všechny hraniční a negativní testy se opakují, aby se zlepšila citlivost. Pokud je opakované testování negativní, nevylučuje BeS nebo CBD, protože existuje falešně negativní míra 7-10%.

pro stanovení diagnózy BeS postačují dva abnormální Belpty nebo jeden abnormální a jeden hraniční BeLPT.

existují pouze 4 referenční laboratoře v akademických centrech v USA, které zpracovávají takové vzorky. Je třeba pečlivě kontaktovat přijímající laboratoř, aby bylo zajištěno, že manipulace se vzorky, zpracování a přenos jsou řádně provedeny. Středy patří Oak Ridge Institut pro Vědu a Vzdělávání, Cleveland Clinic Foundation, Hospital of the University of Pennsylvania, a Národní Židovské Centrum Imunologie a Respirační Medicíny.

CBD lze říci, že existuje, pokud existuje prokazatelné plicní onemocnění kromě důkazů BeS testováním BeLPT. V ideálním případě jsou biopsie potřebné pro potvrzující diagnózu CBD. Jako takový, je pravděpodobné, CBD může být diagnostikována v přítomnosti historie berylia expozice, klinické projevy, rentgenový nález granulomatózní zánět v nastavení pozitivní BeS tím, BeLPT testování.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy berylliózy?

CT hrudníku s vysokým rozlišením je nejlepší zobrazovací studie pro screening přítomnosti beryliového onemocnění. Může být přítomna mediastinální nebo hilarová adenopatie, ale není nezbytná jako u sarkoidózy. Uzly jsou nejčastějším nálezem. Opacity broušeného skla, zesílení bronchiální stěny, sub pleurální cysty, voštiny, kalcifikace a konglomerátové hmoty lze vidět na CT zobrazování. Žádné z těchto zjištění není pro CBD zvláště specifické.

Co neinvazivní plicní diagnostické studie budou užitečné při vytváření nebo vyloučení diagnózy berilióza?

non-invazivní studie, které jsou užitečné v diagnóze berylia onemocnění jsou krevní BeLPT, jak je popsáno výše, plicní funkce, studie, cvičení, zkoušky pro kyslíkové desaturace, a občas kardiopulmonální cvičení testování. Pokles saturace kyslíkem při cvičení může být nejcitlivějším screeningovým testem u pacientů se známou přecitlivělostí na berylium. Abnormality plicního funkčního testu (PFT) v CBD mohou být restriktivní (snížená celková kapacita plic), obstrukční (snížený poměr FEV1/FVC) nebo vykazují abnormální difúzi (snížený DLCO). Nicméně s imunologickým screeningem, mnoho pacientů je diagnostikováno dříve, než dojde k fyziologickým abnormalitám.

jaké diagnostické postupy budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy berylliózy?

bronchoskopie s diferenciálem BAL buněk, BeLPT a transbronchiální biopsií je užitečná, protože může potvrdit diagnózu a vyloučit další možné diagnózy. Předměty s beryllium onemocnění mají obvykle zvýšené BAL lymfocyty (obvykle větší než 20%), pozitivní BAL BeLPT, a non-caseating granulomatózní zánět na biopsii. Transbronchial biopsie by měla být potřísněné pro kyseliny rychle, bacily a plísně, k vyloučení infekční příčiny granulomatózní onemocnění, a BAL tekutiny by měly být také kultivované houby a mykobaktérie k vyloučení infekční příčiny.

jaká patologie / cytologie/genetické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy berylliózy?

Zatímco silná asociace byla nalezena mezi nemocí a HLA polymorfismus glutamát na pozici 69 na HLA DP beta změnit (přítomný v ~90% případů), tento polymorfismus je také nalezený v 40% kontrolní populace, tak genetické testování nebylo užitečné.

pokud se rozhodnete, že pacient má CBD, jak by měl být pacient léčen?

protože CBD je zánětlivý proces související s přecitlivělostí, je léčen imunomodulačními léky, pokud dochází k poškození PFT nebo významným symptomům.

vzhledem k tomu, že onemocnění může podstoupit spontánní remisi, měli by být léčeni pouze pacienti s poruchou PFT nebo významnými příznaky. Pacienti, kteří nemají žádné příznaky nebo jater jsou obvykle sledovány pro progresi onemocnění s roční Pft, kardiopulmonální cvičení studií, a hrudníku x-paprsky nebo Ct, kromě historie a fyzikální vyšetření.

u pacientů s významnými příznaky a abnormálními PFT jsou kortikosteroidy (obvykle prednison) první linie. Vysoké dávky se obvykle nevyžadují; pacienti mohou být zahájeni dávkou 0, 5 mg / kg v denních nebo obden denních dávkách. Dávka se pak snižuje ve tříměsíčních intervalech, dokud není dosaženo nejnižší dávky, která zabraňuje příznakům (kašel nebo dušnost) nebo zhoršení PFT. Pacienti obvykle musí být na nízké dávce (5-10 mg) prednisonu po mnoho let, protože úplné zastavení může vést k opětovnému výskytu onemocnění. Pacienti na chronické léčbě kortikosteroidy musí být vyšetřeni skenováním DEXA a léčeni vápníkem a vitamínem D. Kromě toho může být nutné přidat bisfosfonáty v případě prodloužených cyklů >5 mg prednisonu na základě pokynů navržených American College of Rheumatology.

pokud je jediným příznakem kašel, mohou být nejprve vyzkoušeny inhalační steroidy. Pokud pacient je netolerantní kortikosteroidy, nebo pokud je pacient symptomatický navzdory steroidy, imunosupresiva, jako je methotrexát, azathioprin nebo mykofenolát mofetil může být použit.

existují omezené údaje o jiných lécích, jako jsou anti-TNF alfa monoklonální protilátky.

pacienti léčení by měli být sledováni nejméně každé tři měsíce, zatímco se upravuje dávka imunosupresivních léků, a měli by mít PFT při každé návštěvě. Při každé návštěvě by měly být provedeny krevní studie, aby se sledovala toxicita. Pacient by měl mít kompletní krevní obraz, vyšetření jaterních funkcí a screening hepatitidy a doplnění kyseliny listové, pokud se používá methotrexát.

u Všech pacientů bez ohledu na stupeň onemocnění by měla být předepsána plicní rehabilitace a kyslík, případně i pneumokokové a sezónní chřipce a očkování podle potřeby.

se souhlasem pacienta může být zaměstnavatel a regionální úřad OSHA upozorněni, aby případně zahájili preventivní opatření na pracovišti.

jaká je prognóza pacientů řízených doporučenými způsoby?

přirozená historie beryliového onemocnění je variabilní. Ne všichni jedinci, kteří vyvíjejí BeS jít na pokrok CBD, když jsou vystaveni zvýšenému riziku. Stupeň pozitivity BeLPT nesvědčí o prognóze.

někteří jedinci mají důkazy o nemoci a bez poškození a nepostupují k poškození, zatímco jiní mohou vyvinout progresivní poškození, které vede k selhání pravého srdce, respirační nedostatečnosti a smrti. Posledně jmenované případy mohou být častější u jedinců, kteří byli vystaveni vyšším koncentracím berylia. Zatímco tam byly žádné placebem kontrolované studie u berylia onemocnění, to je věřil, že léčba by měla být zahájena dříve, než je ireverzibilní fibrózy. Léčba obvykle zabraňuje fibróze a progresivnímu poškození.

jaké další úvahy existují pro pacienty s CBD?

vzhledem k tomu, že beryliová choroba je z povolání příbuzná, pacienti by měli být upozorněni, že mají nárok na odškodnění. Vládní pracovníci a pracovníci na ministerstvu energetiky mají nárok na program screeningu a lékařského řízení, který nabízejí DOE a DOL. Pracovníci v soukromém průmyslu možná budou muset kontaktovat právníka, aby získali náhradu. Rodinní příslušníci pracovníků mohli být také ohroženi, pokud byl pracovní oděv přenesen domů.