CritCases 4 – Děložní Inverze a Poporodní Krvácení

:

Budete vyzváni k recenzi 28 letá žena v Janus Obecné, vzdálené komunity nemocnici, pro možné mimořádné dopravy. Právě porodila své čtvrté dítě spontánním vaginálním porodem a krvácí po porodu. Rodinný lékař, který se účastní porodu, vám řekne, že krvácení se zvedlo po obtížném pokusu o odstranění placenty.

není zřejmá vaginální slza. Má podezření na inverzi dělohy sekundární k obtížnému odstranění placenty, protože u vaginálního introitu je velká hmatatelná hmota. Dotyčná nemocnice má anestezii, ale žádné porodnictví. Místní krevní banka má 2 jednotky červených krvinek. Minulá anamnéza je všední.

počáteční vitální funkce jsou: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% na NRB.

co je inverze dělohy?

akutní Inverze dělohy je vzácná a děsivá komplikace porodu, ke které dochází, když je děložní fundus tažen podřadně do děložní dutiny. Fundus může být přítomen v děložní dutině (neúplný), přes cervikální os, na nebo přes vaginální introitus, jako v tomto případě. Většina žen má při bimanuálním vyšetření bolesti břicha, poporodní krvácení, viditelnou vaginální hmotu nebo hmatatelnou hmotu. Místo péče ultrazvuk může pomoci objasnit diagnózu neúplné inverze dělohy, odhalující abnormální obrys pozadí a hmotu děložní dutiny.

jaké počáteční rady byste poskytli ošetřujícímu MD, abyste zvládli tohoto pacienta s inverzí dělohy?

jdu na tento let. Popadl 4 jednotky červených krvinek a 2 jednotky předem rozmražené plazmy.

– Rob Hall MD, FRCPC

řekněte místnímu lékaři, aby zastavil oxytocin, pokud běží. Projděte ji manuálními manévry, abyste snížili dělohu.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Pokud všechno ostatní selhává, jednoduše požádal je, aby držet stálý tlak na dělohu se zaťatou pěst v pochvě a fundu tlak shora, může být vše, co může rozumně dělat, až se tam dostanete, aby se více než +/- se snaží Linton trubice (nebo Bakeri Balón (které mohou nebo nemusí mít), který je určen pro děložní tamponáda.

-Mike Betzner MD, FRCPC

U tohoto pacienta, stejně jako ve většině pacientů s děložní inverze, šok z poměru k patrné ztrátě krve může dojít v důsledku nerozpoznané krvácení a/nebo zvýšenou vagální tónem. Proto zaměřte své počáteční řízení na hemodynamickou resuscitaci a snížení inverze.

1) Dej IV krystaloidní bolusy přes rychlý infuzér (nebo tlaku tašky, pokud rychlý infuzér není k dispozici), následují výrobky z krve, jakmile jsou k dispozici. Zvažte včasnou aktivaci masivního transfuzního protokolu.

2) neodstraňujte placentu, protože se předpokládá, že to vyvolává další krvácení.

3) zastavte všechny uterotonické léky (např. oxytocin) pro usnadnění redukce.

úskalí: vzhledem k tomu, že atonie dělohy je nejčastější příčinou krvácení po porodu a reaguje na oxytocin, pokračování oxytocinu je běžným úskalím při řízení inverze dělohy. Je důležité rozpoznat inverzi dělohy a zastavit všechny uterotonické léky, aby se usnadnila redukce. V opačném případě bude pacient pokračovat v krvácení.

4) okamžitá manuální redukce dělohy provedením Johnsonova manévru, kdy je děložní fundus protlačen cervikálním prstencem směrem k pupku. Důležitou výzvou, se kterou se můžete setkat při ručním snižování inverze dělohy, je cervikální zúžení. Může se tvořit jako děložní čípek a dolní děložní segment během inverze dělohy. Pokud je zúžení prstence hmatatelné, měla by být tkáň nejblíže tomuto prstenci nejprve snížena.

Penny Wilson (@nomadicgp) na Twitteru navrhl – “ pokud jej můžete okamžitě vyměnit – udělejte to, ale použijte spíše stranu ruky / pěst než prsty, abyste se vyhnuli perforaci.“

případ pokračování

váš počáteční pokus o snížení selže. Pacient pokračuje v krvácení. Její tep je nyní 142 a krevní tlak 70/38. Vzhledem k nedostatku záloh v Janus General, rozhodnete se přepravit pacienta do porodnického centra terciární péče.

jaké jsou vaše okamžité další kroky pro tohoto pacienta s inverzí dělohy?

tento pacient potřebuje krevní produkty. Zvažte aktivaci vašeho masivního transfuzního protokolu, pokud je k dispozici. Tato nemocnice nemá masivní transfuzní protokol, takže začněte dávat červené krvinky a plazmu, pokud jsou k dispozici. Zvažte také bolus kyseliny tranexamové 1 g následovaný 1 g infuzí po dobu 8 hodin.

pokud jej nemohou nahradit, nechte je zahájit nitroglycerin od 50 ug / min jako děložní relaxant a znovu se pokuste snížit. Pokud to nefunguje, začněte 4 g MgSO4 přes 20 min. Snad už tam budeme. Ujistěte se, že neodstraňují placentu.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Úskalí: Odstranění placenty před snížení děložní inverze může vést ke zvýšenému krvácení a šok. Je nezbytné odložit odstranění placenty, dokud nebude děloha definitivně snížena.

k usnadnění redukce může být použita myometriální relaxace (tokolýza). Hypotenze je však častým vedlejším účinkem většiny tokolytik, což představuje významné dilema u nestabilního pacienta. Níže jsou uvedeny možnosti, které je třeba zvážit:

1. síran hořečnatý 4-6g IV je často dostupný na porodnických podlažích a byl navržen pro tokolýzu v nastavení Inverze dělohy. To je slabý tokolytické, nicméně, to bylo navrhl, že tento lék také uvolňuje krční zúžení kruhu, který tvoří s prodlouženým děložní inverze a může zmařit pokusy na snížení děložní. Hlavní nevýhodou síranu hořečnatého jsou hemodynamické účinky této léčby a její dlouhé trvání. Po redukci může být nutné jeho účinky zvrátit oxytocinem, aby se dosáhlo hemostázy.

1. Intravenózní nitroglycerin v nízkých dávkách (50-100mcg IVP/dávka) má dobré tokolytické účinky, a byl použit v případě zprávy k léčbě Děložní Inverze. Výhodou je rychlý nástup (~30 sekund), relativně rychlé trvání (~1 min) a méně hemodynamických účinků ve srovnání se síranem hořečnatým. Rozhodnutí podat nitro pacientovi v šoku by mělo být pečlivě zváženo.

případ pokračoval

podáte nitroglycerin IV, ale manuální redukce stále selže a rozhodnete se ji doprovázet k transportu do porodnického zařízení terciární péče. Zůstává hemodynamicky nestabilní.

po neúspěšném manuálním snížení této inverze dělohy a pokračující hymodynamické nestabilitě, jaký je váš další krok?

krevní produkty (červené krvinky a plazma) jsou pravděpodobně nezbytné pro transport. Bude důležité získat krevní laboratoře při příjezdu k posouzení stavu koagulace: CBC, typ a kříž, INR, PTT, hladiny fibrinogenu.

těkavá anestetika jsou relaxancia hladkého svalstva a jsou velmi účinnými tokolytiky, které přímo působí na hladký sval dělohy. Stálý tlak pěstí na uvolněného pacienta (tj. nekřičí z bolesti toho, co se snažíte dělat), jehož děloha se uvolňuje a znovu se převrací. Nitro lze použít k uvolnění dělohy, ale její BP klesne podlahou. Taky potřebuješ, aby s tebou nebojovala. Takže celkové anestetikum, intubace a těkavé anestetikum. Potom snižte inverzi.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) naznačil na Twitteru, že kyselina tranexamová může být zvážení pacienta s děložní inverze a hemoragického šoku, a že to je v současné době předmětem vyšetřování pro poporodní krvácení u ŽENY studovat

Chirurgické Snížení Děložní Inverze

Snížení děložní inverze může být úspěšně dosaženo v celkové anestezii. Současná těkavá anestetika (isofluran, Desfluran, sevofluran) jsou vynikající tokolytika. Poskytují také dobré podmínky pro usnadnění tohoto bolestivého postupu. Včas informujte anestezii a porodnictví, abyste usnadnili nebo měli k dispozici. Pokud nedojde k uvolněné manuální redukci, lze provést chirurgické zákroky (Huntingtonovy a Haultainovy postupy) k dosažení redukce.

Uterotonické léky jsou důležité, pokud je dosaženo redukce, protože atonie dělohy je po redukci běžná. Oxytocin + / – Hemabát a Methergin jsou možnosti. Antibiotické pokrytí k prevenci endometritidy je také důležité.

intubace je pravděpodobně nejlépe zpožděna a dosažena v OR, ačkoli rovnováha rizika bude muset být vyhodnocena během přepravy.

rozlišení případu

váš pacient obdrží dvě jednotky červených krvinek před přenosem a další 2 jednotky na cestě. Okamžitě je přivedena na OR a dostane těkavé anestetikum. Redukce je úspěšně dosažena pomocí Johnsonova manévru. Tokolytika jsou zastavena a oxytocin je po redukci znovu zahájen, aby se zabránilo recidivě.

Vzít Domů Body za Děložní Inverze

• Akutní Děložní Inverze obvykle prezentuje s poporodní krvácení, šok, bolest břicha, non-hmatatelná děložní fundus, a hmotnost na bimanuální vyšetření.
• Cíle péče patří řízení hemodynamické nestability, snížení inverze a prevence recidivy pomocí uterotonic léky.
• Pokus o manuální redukci usnadněnou tokolytickými léky. Nízké dávky nitroglycerinu nebo těkavých anestetik jsou pravděpodobně nejvhodnější.
• léčba placentou je nejlépe ponechána až po potvrzení redukce.
• Inverze dělohy vyžaduje rychlou správu s časnou porodnickou konzultací-v tomto případě včasným transportem.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas a Dr. Helman mít žádné střety zájmů deklarovat.

odborné hodnocení Dr. Jacqueline Thomas, porodník-gynekolog Mt. Sinai Hospital, University of Toronto

i když každý student medicíny se učí aplikovat suprapubické tlak při vydávání placenty, aby se zabránilo děložní inverze, velmi málo z nás, kteří praxi porodnictví kdy viděl toto vzácné a závažné komplikace.

klíčem k řízení je rychlá diagnostika a náhrada dělohy korekcí hemodynamické nestability. To je obtížnější, než to zní.

obrázek v tomto příběhu ukazuje úplnou inverzi dělohy. Může zmást lékaře, protože placenta je stále připojena a stala se edematózní.

nejlepší šance na náhradu dělohy je v bezprostředním období po inverzi. Jak čas plyne, děloha se zvětšuje, protože je zabráněno žilnímu návratu.

není jasné, zda má tento pacient epidurální, protože pro manipulaci potřebnou k nahrazení dělohy bude nutná nějaká léčba bolesti. Jak již bylo zmíněno, těkavá anestetika uvolní pacienta a dělohu, čímž usnadní náhradu dělohy. Anesteziolog může také podávat nitroglycerin k uvolnění dělohy. Ačkoli 50 mcg nitroglycerinu je uvedeno v nedostatečné literatuře na toto téma, mnoho mých kolegů z anestezie má pocit, že tato dávka není dostatečná k uvolnění dělohy a mohou být nutné dávky až 200 mcg. S těmito dostupnými možnostmi si nemyslím, že podávání síranu hořečnatého je životaschopné kvůli jeho zpoždění k uvolnění dělohy.

pokud výše uvedené kroky nelze provést ve venkovské nemocnici, je rozumné přepravit pacienta. Je nezbytné stabilizovat pacienta s jakýmikoli krevními produkty dostupnými před transportem.

Hsieh TT, Lee JD. Sonografické nálezy při akutní inverzi dělohy. J. Clin Ultrazvuk. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril m. puerperální inverze dělohy a šok. British Journal of

Anaesthesia. 2004;92(3):439-41.

Johnson nový koncept v nahrazení obrácené dělohy a zpráva o devíti případech. Am J Obstet Gynecol. 1949 Mar; 57 (3): 557-62.

Momani AW, Hassan a. Léčba puerperální inverze dělohy hydrostatickou metodou; zprávy o pěti případech. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 září; 32 (3): 281-5.

Ida A, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji y. úspěšné snížení akutní inverze dělohy s použitím balónu Bakri po porodu. Případ Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 Duben 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Účinky těkavých anestetik na spontánní kontraktilitu izolovaného lidského těhotného děložního svalu: srovnání sevofluranu, desfluranu, isofluranu a halotanu. Anesth Analg. 2006; 103:443.