Abstrakt
24-rok-starý muž Marine s nekomplikovaný zdravotní historii a dlouhou historii namáhavé, každodenní cvičení prezentovány na pohotovost poté, co zažívá anafylaktický šok, zatímco běží. Příznaky vymizely po podání intramuskulárního difenhydraminu, ranitidinu, intravenózního methylprednisolonu a intravenózních tekutin. Při sledování na klinice alergie byla získána pečlivá klinická anamnéza, která objasnila obraz odpovídající anafylaxi vyvolané cvičením. Během posledních tří let zažil difúzní pruritus a kopřivku při cvičení několikrát. Jeho příznaky by se obvykle zvyšovaly s pokračováním cvičení. Před první epizodou pravidelně cvičil bez příznaků. Anafylaxe vyvolaná cvičením je vzácný, ale potenciálně život ohrožující syndrom, který vyžaduje pečlivou klinickou anamnézu a je diagnózou vyloučení. Léčba je především vyhýbání se cvičení. Profylaktické mediace jsou nekonzistentně účinné, ale empiricky se používají. Úspěšná léčba omalizumabem byla nedávno hlášena v případě refrakterní anafylaxe vyvolané cvičením.
1. Úvod
anafylaxe vyvolaná cvičením (EIAn) je vzácný, ale potenciálně život ohrožující syndrom. Vykazuje známky a příznaky, které se vyskytují během nebo krátce po cvičení. Známky a příznaky patří náhlá únava, teplo, svědění, zrudnutí, a urtikariální a může vyústit až v anafylaktický šok včetně horních cest dýchacích kompromis sekundární bronchospasmus nebo oběhový kolaps. Pro diagnostiku je nutné silné klinické podezření, vyloučení dalších potenciálních diagnóz a pečlivá klinická anamnéza. Historie zahrnuje charakter a intenzitu nebo cvičení, stejně jako proměnné prostředí, a může také objasnit spouštěče včetně teploty nebo léků. Léčba je především vyhýbání se, nikdy cvičit sám, a vždy nesoucí autoinjektor epinefrinu.
2. Kazuistika
24letý muž předložený pohotovostnímu oddělení (ED) prostřednictvím sanitky pro symptomatickou hypotenzi, kterou zažil při běhu. Přibližně deset minut po jeho běhu, začal zažívat generalizovanou svědění, difúzní kopřivka, palpitace, a točení hlavy. Několik minut seděl a odpočíval, a když se pokusil stát, stal se více bezstarostným a cítil se, jako by „zatemnil“.“Neztratil však vědomí. Hodnocení EMS v terénu odhalilo krevní tlak (BP) 60.let nad hmatatelný. Na cestě do ED dostal jeden litr normálního fyziologického roztoku (NS) spolu s 0,3 mg intramuskulárního epinefrinu a 50 mg intramuskulárního difenhydraminu. Jeho krevní tlak po příjezdu do ED byl 113/69 se srdeční frekvencí 87, respirační frekvencí 20, teplotou 98,1 F a SpO2 98% na vzduchu v místnosti. Neměl sípání ani dušnost.
v ed dostal jeden další litr NS spolu se 125 mg intravenózního methylprednisolonu a 50 mg intravenózního ranitidinu. V ED zůstal stabilní a po propuštění byl jeho krevní tlak 124/67, což je blízko jeho základní linie. Bylo mu doporučeno, aby se zabránilo cvičení a byl propuštěn s adrenalinu autoinjektorem, fexofenadin na 60 mg denně, ústní prednison 60 mg denně po dobu pěti dnů, a doporučení k alergii na ambulantní vyšetření.
V alergologickou ambulanci, pacient hlásil, 3-letou historii difuzní svědění následuje vyrážka během nebo krátce po spuštění. Za poslední tři roky zažil přibližně 20-25 epizod. Byl několikrát hodnocen na klinice akutní péče a léčen perorálním nebo intramuskulárním difenhydraminem s rozlišením symptomů. Čtyřikrát zažil anafylaxi kromě kopřivky a svědění. Nejnovější a závažné z nich je popsáno dříve vyskytující se tři týdny před hodnocením alergie. Příznaky nebyly důsledně spojeny s potravinami, léky nebo podmínkami prostředí. Uvedl, že obvykle běží ráno na lačný žaludek. Při silovém tréninku neměl žádnou kopřivku ani svědění; příznaky zažívá pouze při běhu. Měl minimální přínos z profylaktických antihistaminik H1.
Vzhledem k nepředvídatelné a potencionálně smrtelné povaze EIAn, bylo mu doporučeno, aby se zabránilo běží, nést adrenalinu autoinjektorem za všech okolností, a cvičení s partnerem příznakem vyškoleni v rozpoznávání a podání adrenalinu autoinjektorem. Byl také instruován, aby se vyhýbal jídlu, NSAID a alkoholu minimálně čtyři hodiny před cvičením. Bylo mu doporučeno, aby se zapojily do odstupňované cvičení program a na první náznak, zrudnutí, svědění, kopřivka, závratě nebo dušnost, aby přestat vykonávat sám aplikovat adrenalin, a okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.
3. Diskuse
anafylaxe je život ohrožující multisystémový syndrom způsobený náhlým uvolňováním mediátorů bazofilů a žírných buněk. Často je poddiagnostikován pravděpodobně kvůli běžnému výskytu bez zjevného šoku nebo zjevných alergických známek nebo příznaků(např. Anafylaxe se pohybuje od mírných příznaků a symptomů až po anafylaktický šok. Rychlá identifikace pohotovostním personálem je důležitá, aby léčba mohla být zahájena před progresí respiračního nebo oběhového kolapsu. Konsensuální definice založená na klinických kritériích pro diagnostiku anafylaxe byla nastíněna v roce 2006 panelem multidisciplinárních odborníků. Skupina odborníků definovala jasný soubor kritérií, která navrhla s citlivostí 95% .
podle kritérií je anafylaxe vysoce pravděpodobná, pokud je splněno jedno ze tří kritérií. První kritérium zahrnuje akutní nástup onemocnění s postižením kůže a/nebo sliznice (např, kopřivka, svědění, angioedém), a to buď respirační kompromis nebo systolický TK < 90 mmHg (nebo symptomatická hypotenze). Dalším kritériem jsou dva nebo více příznaků nebo příznaků, které se rychle objevují po expozici pravděpodobnému alergenu. Třetí kritérium je definováno jako systolický TK < 90 mmHg nebo symptomatická hypotenze po expozici známému alergenu .
mezi nejčastější spouštěče anafylaxe patří jídlo, bodnutí hmyzem a léky; neimunologické mechanismy však mohou také vyvolat anafylaxi. Mezi další známé spouštěče patří anestetika, latex a semenná tekutina. Potraviny mají tendenci být častěji zapojeny do dětí, zatímco léky a bodnutí hmyzem jsou častější příčinou anafylaxe u dospělých. Dříve byla anafylaxe považována za IgE zprostředkované a reakce zprostředkované IgE byly označovány jako anafylaktoid. V říjnu 2003 navrhla Světová alergická organizace (WAO) revidovaná kritéria nomenklatury . Termín alergická anafylaxe nyní označuje reakci, která je zprostředkována imunologickým mechanismem. Tyto mechanismy zahrnují IgE a IgG nebo imunitní komplex KOMPLEMENT související. IgE protilátkové reakce mohou být také konkrétněji charakterizovány jako “ alergická anafylaxe zprostředkovaná IgE.“Naopak, neimunologické etiologie by měly být označovány jako nealergická anafylaxe.
EIAn vykazuje známky a příznaky vyskytující se během nebo krátce po cvičení. Mezi typické příznaky a příznaky patří únava, teplo, svědění, návaly horka a kopřivka. V extrémních případech může dojít k sípání, angioedému, kompromisu dýchacích cest nebo oběhovému kolapsu. Mezi další příznaky patří nevolnost, křeče nebo průjem . Generalizovaný pruritus a kopřivka jsou často počátečním projevem a kopřivka má obvykle průměr ≥10 mm . Byl hlášen bronchospazmus; výskyt je však považován za nižší než u jiných etiologií anafylaxe . Mnoho pacientů se účastní pravidelného cvičení bez konzistentní reprodukovatelnosti příznaků nebo příznaků; někteří však zažívají jednu epizodu anafylaxe v průběhu let cvičení a jiní zažívají měsíční nebo dokonce častější epizody . Většina pacientů cvičí roky, než zažije svou první epizodu.
spolu s EIAn existuje také anafylaxe vyvolaná cvičením závislá na jídle (FDEIAn). Existují známé spouštěče včetně NSAID, alkoholu, vysokého tepla nebo vlhkosti a expozice chladu . Nejčastěji hlášeným spouštěčem je však požití potravy před cvičením . Spouštěcí potraviny, které byly hlášeny, zahrnují korýši (krevety a kraby), pšenici, zrna, ořechy, ovoce, zeleninu, luštěniny a semena. Méně často se jedná o maso, vejce a kravské mléko . Zajímavé je, že tam je případ uvádí v individuální s jídlem-závislé cvičení přiměl anafylaxe (FDEIAn) vyvolané požitím tofu před cvičení; nicméně, požití sójového mléka nemá žádný takový účinek, což naznačuje význam zpracování potravin.
EIAn a FDEIAn jsou považovány za vzácné. Dříve uváděná frekvence Feianu byla 0.21% žáků středních škol z celkového počtu 3 753 . Další novější epidemiologická studie však zahrnovala 76 229 studentů středních škol v Japonsku. Tato studie zjistila, že frekvence EIAn a FEIAn byl 0.031% a 0.017%, resp. Také nenašli žádný rozdíl mezi pohlavími .
patofyziologie EIAn a FDEIAn není zcela zřejmé; nicméně, degranulaci žírných buněk s následným uvolnění histaminu je myšlenka k hrát hlavní roli. I když konkrétní události odpovědný za žírných buněk aktivace jsou neznámé, sdružení mezi degranulaci žírných buněk, vazoaktivní mediátory (včetně zvýšené plazmatické histamin), a EIAn existuje . Mezi Další navrhované potenciální mechanismy patří změny průtoku krve vyvolané cvičením, prezentace antigenu, pH krve a propustnost střev . Gastrin patří mezi sekretagogy žírných buněk, o nichž je známo, že se uvolňují během cvičení .
EIAn je diagnóza vyloučení. Měla by být získána pečlivá klinická anamnéza a měly by být vyloučeny další potenciální diagnózy. Rozdíl zahrnuje kopřivku vyvolanou chladem a anafylaxi, astma vyvolané cvičením, cholinergní kopřivku, mastocytózu a FDEIAn.
FDEIAn je také navržen klinickou anamnézou v souvislosti s cvičením po požití potravy. Pečlivá historie může objasnit viníka jídlo. Stejně jako v EIAn je diagnóza vyloučením. Na rozdíl od EIAn, pokud se zdá, že existuje specifický spouštěč jídla, mohou být užitečné kožní testy nebo imunoanalýzy IgE, protože léčba zahrnuje specifické vyhýbání se potravinám. Alternativně může selektivní opětovné zavedení potravin do stravy objasnit provokující jídlo.
v EIAn i FDEIAn není pro diagnostiku vyžadováno testování Cvičení. Vzhledem k nedostatku validovaných cvičebních protokolů a nedostatečné reprodukovatelnosti symptomů se zátěžové testování často neprovádí .
léčba EIAn a FDEIAn je preventivní, převážně vyhýbáním se, protože neexistují žádné randomizované kontrolované studie terapie. Ve Fdeianu, pokud je identifikováno specifické spouštěcí jídlo, je vyhýbání se jídlu po dobu čtyř až šesti hodin před cvičením obvykle účinné při prevenci útoků. Je třeba se také vyhnout dalším identifikovaným spouštěčům, jako jsou NSAID, vysoká vlhkost nebo teplo a alkohol.
profylaktická farmakoterapie nebyla systematicky studována; jsou však publikovány kazuistiky a racionalizovaná empirická léčba. Ačkoli účinek antihistaminik H1 je nekonzistentní, podávání před namáhavým cvičením může zmírnit příznaky; obvykle však není zcela účinný. Beta agonisté a léky inhibující fosfodiesterázu neprokázaly žádný přínos při prevenci záchvatů . Mezi další hlášené, ale ne systematicky studované terapie patří inhibitory leukotrienu, misoprostol a perorální kortikosteroidy .
jedna nedávná kazuistika podrobně popisuje úspěšnou léčbu EIAn omalizumabem, monoklonální protilátkou imunoglobulinu E (IgE). Omalizumab je schválen k léčbě středně závažného až závažného alergického astmatu. Bylo hlášeno, že úspěšná off-label léčba omalizumabem pro řadu dalších stavů zahrnuje mastocytózu, indukovanou jedem a idiopatickou anafylaxi . V léčbě přípravkem EIAn však nebyla dříve hlášena. Protože omalizumab neinteraguje se všemi navrhovanými cestami zapojenými do EIAn, předpokládá se, že stabilizační účinek žírných buněk je převládajícím terapeutickým mechanismem .
4. Závěr
EIAn je vzácná, ale potenciálně život ohrožující syndrom projevující se známky a příznaky anafylaxe během nebo krátce po cvičení. Jedná se o klinickou diagnózu vyloučení potvrzenou pečlivou historií. Léčba je především vyhýbání se identifikovat spouštěče, cvičení s partnerem vyškoleni v znamení a příznak uznání, stejně jako podání adrenalinu autoinjektorem, a profylaktická farmakoterapie pro potenciální snížení závažnosti. Pokud se u pacienta objeví známky nebo příznaky anafylaxe nebo anafylaktického šoku, je léčba stejná jako u konvenční terapie (např. Je třeba provést odstupňovaný cvičební program, aby se zjistila bezpečná úroveň cvičení. Eian je nepředvídatelný a je třeba vždy doporučit extrémní opatrnost.
střet zájmů
autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.
Upozornění
názory vyjádřené v této abstraktní/papír jsou názory autora(ů) a nemusí odrážet oficiální politiku nebo postoj Oddělení Armády, Ministerstvo Obrany nebo Vláda USA.