Dědičné elliptocytosis a dědičné pyropoikilocytosis

Co každý lékař potřebuje vědět o dědičných elliptocytosis a dědičné pyropoikilocytosis:

Dědičné elliptocytosis (ON) je charakterizována přítomností eliptické nebo oválné erytrocyty v krvi filmy postižených jedinců.

celosvětový výskyt HE se odhaduje na jednoho z 2 000 až jednoho ze 4 000 jedinců. Skutečný výskyt HE není znám, protože jeho klinická závažnost je heterogenní a mnoho pacientů je asymptomatických. To je běžné u jedinců afrického a středomořského původu, pravděpodobně proto, že eliptocyty poskytují určitou odolnost vůči malárii.

dědičná pyropoikilocytóza (HPP) je vzácnou příčinou anémie s morfologií erytrocytů podobnou morfologii pozorované u pacientů s tepelnými popáleninami. Pacienti s HPP mají v dětství výraznou hemolýzu a anémii, která se postupně zlepšuje a vyvíjí se na typickou hemolytickou HE později v životě. Krevní nátěr však zůstává nápadný. Mezi ním a HPP existuje silný vztah. Až třetina rodinných příslušníků pacientů s HPP má typický HE a mnoho z těchto členů rodiny sdílí identické mutace ve spektrinu erytrocytů. Navíc mnoho pacientů s HPP pokračuje ve vývoji typického mírného až středně závažného HE.

Jaké funkce prezentace bude veď mě směrem možné příčiny a další zpracování takto:

klinická prezentace je heterogenní, od asymptomatických nosičů u pacientů s těžkou, život ohrožující anémie. Je třeba poznamenat, že drtivá většina pacientů s HE je asymptomatická. Diagnóza se provádí náhodně při testování nesouvisejících poruch.

byly identifikovány asymptomatické nosiče, kteří mají stejný molekulární defekt jako postižený příbuzný HE, ale kteří mají normální nebo téměř normální krevní filmy. Životnost erytrocytů je normální a pacienti nejsou anemičtí. Asymptomatičtí pacienti s HE mohou mít hemolýzu ve spojení s infekcemi, hypersplenismem, nedostatkem vitaminu B12 nebo mikroangiopatickou hemolýzou, jako je diseminovaná intravaskulární koagulace nebo trombotická trombocytopenická purpura. V posledních dvou podmínkách může zhoršení hemolýzy vyplývat z poškození mikrocirkulace, které se překrývá se základní mechanickou nestabilitou červených krvinek.

HE pacienti s chronickou hemolýzou mají středně těžkou až těžkou hemolytickou anémii s eliptocyty a poikilocyty na krevním filmu. Životnost červených krvinek je snížena a u pacientů se mohou vyvinout komplikace chronické hemolýzy, jako je onemocnění žlučníku. Krevní filmy nejtěžších pacientů s chronickou hemolýzou vykazují eliptocyty, poikilocyty a velmi malé mikrospherocyty. Jejich klinická prezentace je tedy nerozeznatelná od HPP.

HPP představuje podtyp společného HE, o čemž svědčí koexistence HE a HPP ve stejné rodině a přítomnost stejného molekulárního defektu spektrinu. Na rozdíl od HE, subjektů nesoucích mutaci spektrinu, jsou červené krvinky subjektů HPP částečně deficitní ve spektrinu.

jaké laboratorní studie byste si měli objednat, abyste pomohli diagnostikovat a jak byste měli interpretovat výsledky?

nátěr periferní krve

diagnóza dědičné eliptocytózy se provádí vyšetřením nátěru periferní krve. Sine qua non HE, je přítomnost eliptických erytrocytů ve tvaru doutníku na nátěru periferní krve. Počet eliptocytů od několika do mnoha, dokonce až 100% červených krvinek. U hemolytických HE nebo HPP mohou být pozorovány sférocyty, stomatocyty a fragmentované buňky. Erytrocyty HPP mohou být bizarně tvarovány s fragmentací nebo pučením; poikilocytóza, fragmentované buňky a mikrospherocytóza jsou běžné. Pyknocyty jsou prominentní na krevních filmech novorozenců s HPP.

kompletní krevní obraz

krevní obraz je normální u typického HE. V hemolytickém HE a HPP jsou přítomny různé stupně anémie. Eliptocyty jsou normochromní a normocytární. V HPP, přítomnost microspherocytosis přispívá k výrazně snížil střední korpuskulární objem. Počet retikulocytů je obecně menší než 5%, ale může být vyšší, pokud je hemolýza závažná.

osmotická křehkost

osmotická křehkost je normální u typických HE, ale abnormální u těžkých HE a v HPP.

jiné laboratorní nálezy

jiné laboratorní nálezy u hemolytických HE a HPP jsou podobné jako u jiných hemolytických anémií a jsou nespecifickými markery zvýšené produkce a destrukce erytrocytů.

jaké podmínky mohou být základem dědičné eliptocytózy a dědičné pyropoikilocytózy:

jaké podmínky mohou být základem dědičné eliptocytózy?

v diagnostice dědičné eliptocytózy je obvykle malý zmatek. Pacient je obvykle asymptomatický, když jsou eliptocyty náhodně pozorovány na nátěru periferní krve.

diferenciální diagnostiku elliptocytes na nátěru periferní krve zahrnují:

• Megaloblastickou anémií

• Hypochromní mikrocytární anémie (nedostatek železa anémie a thalassemia)

• Myelodysplastické syndromy

• Myelofibróza

V těchto podmínkách, elliptocytosis je získané a obvykle představuje méně než jednu čtvrtinu červené krvinky vidět na krevní filmu. Historie a další laboratorní vyšetření obvykle objasňují diagnózu těchto poruch.

kdy potřebujete získat agresivnější testy:

Kromě úplného krevního obrazu (CBC) a nátěru periferní krve není nutné další testování. Vyšetření kostní dřeně je obvykle nediagnostické.

jaké zobrazovací studie (pokud existují) budou užitečné?

zobrazovací studie nejsou prospěšné pro diagnostiku HE nebo HPP. V případech hemolytického HE a HPP je zobrazování, jako je břišní ultrasonografie, užitečné při diagnostice komplikací chronické hemolýzy, jako je cholelitiáza a její komplikace.

jaké terapie byste měli zahájit okamžitě a za jakých okolností – i když je příčina neznámá?

léčba je u pacientů s HE zřídka nutná.

ve vzácných případech může být nutná občasná transfúze červených krvinek.

jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?

v případech těžké HE a HPP byla splenektomie paliativní, protože slezina je místem sekvestrace a destrukce erytrocytů. Stejné indikace pro splenektomii v HS lze aplikovat u pacientů se symptomatickým HE nebo HPP. Po splenektomii vykazují pacienti s HE nebo HPP zvýšený hematokrit, snížený počet retikulocytů a zlepšené klinické příznaky.

pacienti by měli být sledováni pro známky dekompenzace během akutních onemocnění.

intervalová ultrasonografie k detekci žlučových kamenů by měla být provedena. V některých případech může být vyžadována cholecystektomie.

pacienti s významnou hemolýzou by měli dostávat denní doplnění folátu, aby se zabránilo megaloblastickému onemocnění.

mělo by být poskytnuto poradenství rodinným příslušníkům.

co byste měli říct pacientovi a rodině o prognóze?

ve většině případů je asymptomatickým onemocněním. Prognóza je vynikající, protože většina pacientů nevyvíjí žádné komplikace související s onemocněním.

v případech hemolytického HE a HPP by měl být posouzen stupeň anémie a hemolýzy. Mohou se objevit komplikace anémie a hemolýzy, bledost, únava, dušnost při námaze, žloutenka a tak dále. Ve většině případů není nutná žádná terapie. U akutních hemolytických epizod je indikována transfúze červených krvinek ke zlepšení kardiovaskulárního stavu. Při provádění splenektomie je hemolytická anémie zmírněna téměř u všech pacientů. Riziko žlučových kamenů klesá na výchozí hodnotu. Úmrtnost kvůli němu je velmi neobvyklá.

„Co kdyby“ scénáře.

N / A

patofyziologie

hlavním defektem erytrocytů HE a HPP je mechanická slabost kostry membrány erytrocytů vedoucí ke zvýšené křehkosti membrány. Studie membránových proteinů identifikovaly abnormality různých proteinů, včetně α a ß spektrinu, proteinu 4.1 R a glykoforinu C. Většina defektů se vyskytuje ve spektrinu, hlavním strukturálním proteinu membránového skeletu. Většina spectrin vady zhoršit schopnost spektrinu dimery na sebe-spojit do tetramers a oligomery, primární strukturální složkou membránového skeletu. Vady proteinu 4.1 R vést k narušení spectrin-aktin připevnění k membráně přes GPC, což způsobuje změny ve tvaru buňky a membránové stability podobné těm, které najdete v abnormalit spektrinu. Zdá se, že mechanická nestabilita ve variantách GPC je důsledkem nedostatku sekundárního proteinu 4.1. U všech těchto defektů vede narušení membránového skeletu k mechanické nestabilitě dostatečné k tomu, aby způsobila fragmentaci červených krvinek s hemolytickou anémií za podmínek normálního oběhového smykového napětí.

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat dědičnou eliptocytózu a dědičnou pyropoikilocytózu?

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat dědičnou eliptocytózu?

Elliptocytes může být viděn ve spojení s několika onemocnění, včetně megaloblastickou anémií, hypochromní mikrocytární anémie (nedostatek železa anémie a talasemie), myelodysplastický syndrom, myelofibróza. Za těchto podmínek se získává eliptocytóza a obecně představuje méně než jednu čtvrtinu červených krvinek pozorovaných na krevním filmu. Historie a další laboratorní vyšetření obvykle objasňují diagnózu těchto poruch.

Pseudoelliptocytóza je artefakt přípravy krevního filmu. Pseudoelliptocyty se nacházejí pouze v určitých oblastech filmu, obvykle v blízkosti ocasu. Dlouhé osy pseudoelliptocytů jsou rovnoběžné, zatímco osy pravých eliptocytů jsou distribuovány náhodně.

s výjimkou případů hemolytického HE nebo HPP je fyzikální vyšetření nezanedbatelné. Při hemolytickém HE a HPP lze při fyzickém vyšetření nalézt bledost, žloutenku a splenomegalii.

jaké další doplňkové laboratorní studie lze objednat?

specializované testování bylo použito v obtížných případech nebo případech vyžadujících molekulární diagnostiku. Specializované testy patří analýza membránových proteinů pomocí jednorozměrné gelové elektroforézy, omezené tryptic trávení membrány spectrin následuje jedno – nebo dvou – dimenzionální gelové elektroforézy, spectrin dimer self-asociace testy, ektacytometry, a cDNA (komplementární DNA) a genomické DNA analýzy.

jaké jsou důkazy?

Gallagher, str. „Dědičná eliptocytóza: spektrin a protein 4. 1R“. Semin Hematol. svazek. 41. 2004. s. 142-164.

Bennett, V, Healy, J. „Organizování tekutiny membránové dvojvrstvy: nemoci spojené s spectrin a ankyrin“. Trendy Mol Med. svazek. 14. 2008. s. 28-36.

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. „Kostra založená na spektrinu v červených krvinkách a malárii“. Curr Opin Hematol. svazek. 14. 2007. s. 198-202.

Ipsaro, JJ, Harper, SL, Messick, TE. „Krystalová struktura a funkční interpretace komplexu tetramerizačních domén spektrinu erytrocytů“. Krev. svazek. 115. 2010. s. 4843-4852.