Dítě Ryan je dodáván vaginálně, 11 hodin po předčasné prasknutí membrány. Ačkoli 1 týden předčasně, vypadá zdravě a dýchá bez potíží. Jeho 1-minutové a 5-minutové skóre Apgar jsou oba 9.
přibližně o 3 hodiny později se jeho dechová frekvence vyšplhá na 66 dechů za minutu (bpm); jeho kůže je však stále růžová, když dýchá vzduch v místnosti. O hodinu později, začne chrochtat a vykazovat zatažení hrudníku; jeho kůže je skvrnitá a jeho kapilární náplň se mírně snížila. Jeho dechová frekvence klesá na 55 a zdá se, že je méně aktivní než dříve, se sníženým svalovým tonusem. Když sestra provádí venepunkci získat vzorky pro krevní kultury a kompletní krevní obraz (CBC), poznamenává, že Ryan nebude brečet.
na základě těchto hodnotících zjištění se sestra ptá, zda se u Ryana vyvíjí infekce nebo dýchací potíže. Na druhou stranu, ona důvody, jeho příznaky nejsou neobvyklé u novorozenců-dokonce i některé zdravé. Než si ona a zbytek zdravotnického týmu uvědomí, že Ryan má sepsi, jeho stav může být nevratný.
jemné znaky maskující zlověstnou hrozbu
novorozenecká sepse je závažná bakteriální infekce, která může způsobit postižení a smrt. Navzdory nedávnému technologickému pokroku v péči o nemocné novorozence zůstává sepse hrozivým nebezpečím. Úmrtí u kojenců, kteří nedostávají léčbu, může být až 50%.
pokud je sepse detekována dostatečně brzy, antibiotika ji mohou vyléčit. Ale v mnoha případech, počáteční příznaky jsou postupné a jemné—a nemusí vyvolat podezření na sepse-nebo může jít nezjištěno. Identifikovat časné příznaky a pomoci předcházet septickému šoku a smrti, poskytovatelé zdravotní péče musí získat dovednosti odborného hodnocení.
Kategorizace novorozenců sepse
počátek sepse obvykle dochází rychle, během prvního týdne po porodu. Pozdní nástup sepse vzniká po prvním týdnu.
infekce streptokoků skupiny B (GBS) jsou nejčastější příčinou novorozenecké sepse. U asi 10% až 30% těhotných žen bakterie GBS kolonizují vaginální kanál; plod může uzavřít sepse, když tyto bakterie stoupají do dělohy během těhotenství nebo když plod aspiruje infikovanou plodovou vodu nebo prochází porodním kanálem.
infekce bez GBS, jako je Escherichia coli, Haemophilus influenzae a další gramnegativní bakterie, mohou také způsobit novorozeneckou sepse.
klinické příznaky sepse
každá zdravotní sestra, která pracuje v programu péče o novorozence nebo dvojverší, musí být schopna rychle identifikovat příznaky infekce. V ideálním případě by novorozenci měli být vyšetřeni na známky časné sepse během prvních 24 až 48 hodin po porodu. Sestry pracující v novorozeneckých jednotkách intenzivní péče (NICUs) musí zůstat v pohotovosti pro příznaky sepse během celého pobytu dítěte v nemocnici, což může trvat až několik měsíců.
Mnoho novorozenců s časným nástupem sepse vypadat zdravé při narození, ale do 2 nebo 3 hodin se zhoršovat a musí být umístěna na ventilátoru, nemůže okysličovat a v septickém šoku. Asi polovina novorozenců se sepsí je při narození symptomatická.
novorozenci s postupnými, jemnými znaky se zpočátku mohou zdát, že se “ nedaří dobře.“Nebo se mohou zpočátku zdát zdravé, ale pak vykazují pomalou progresi znepokojivých respiračních příznaků, včetně mírné tachypnoe, měkkého chrochtání, mírných zatažení a progresivní cyanózy. Tyto příznaky se však vyskytují také u mnoha novorozených respiračních poruch, jako je přechodná tachypnoe nebo pneumonie.
Další jemné známky sepse patří snížená teplota, snížená schopnost reagovat, letargie, špatné krmení, bledá nebo šedá kůže, a špatné sání. Tyto nálezy se však vyskytují u mnoha zdravých novorozenců i u těch, kteří mají problémy, jako je hypotermie, hypoglykémie a respirační potíže.
laboratorní markery sepse
u novorozence se známkami sepse nebo vysokým rizikem pro ni zahrnuje počáteční vyšetření CBC s diferenciálem bílých krvinek a počtem krevních destiček plus krevní kultury. Ačkoli krevní kultura je jediným diagnostickým indikátorem sepse, výsledky CBC pomáhají včasnému posouzení. Interpretace CBC novorozence však může být náročná kvůli velkým rozdílům v normálních hodnotách a variacích na základě gestačního věku, hmotnost, a postkoncepční věk. Nicméně, nízký počet bílých krvinek (WBC) (leukopenie), nízký počet krevních destiček (trombocytopenie), nebo nízký počet neutrofilů (neutropenie), naznačuje, bakteriémie. Neutropenie a abnormální poměr neutrofilů nezralých k celkovému (I:T) jsou silnými laboratorními markery infekce.
mnoho novorozenců se sepsí má také metabolickou acidózu, jak je indikováno pH pod 7,35. V tomto stavu vede špatná okysličení tkáně k anaerobnímu metabolismu a zvýšené produkci kyseliny mléčné. Mezi příznaky metabolické acidózy patří bledost, špatná perfúze, hypotenze, tachypnoe a tachykardie.
Pochopení Novorozence Rozsahu Sepse
vyvinul jsem Novorozence Rozsahu Sepsis (SOS) k pomoci novým sestrám objektivizovat klinické observační údaje, a tudíž přesněji posoudit u rizikových novorozenců. Tento nástroj pomáhá překlenout propast mezi nedostatkem zkušeností nové sestry a potřebou včasné diagnostiky sepse. Věřím, že pomáhá všem sestrám-novým nebo zkušeným-detekovat sepse pomocí klinických příznaků i laboratorních dat.
stupnice obsahuje pět laboratorních markerů a osm klinických indikátorů sepse. Klinické indikátory mohou být použity samostatně nebo v kombinaci s laboratorními markery. (Viz novorozenecká stupnice sepse ve verzi pdf tohoto článku.)
uvědomte si, že opakované hodnocení je důležité. SOS můžete opakovat každou hodinu-nebo častěji, pokud se stav dítěte rychle zhoršuje, jak se běžně vyskytuje u sepse. Pokud se stav dítěte zhorší, jak ukazuje rostoucí skóre SOS, okamžitě informujte lékaře nebo lékaře novorozenecké sestry.
je SOS spolehlivý a platný?
Spolehlivost a validitu testování zjistil, že Novorozenec SOS má vnitřní konzistence 0,65 (mírně nižší než požadovanou úroveň 0,70 pro nové měřítko) a inter-rater spolehlivost 96,3%. Ačkoli jeho tvář a obsahová platnost byly přijatelné, bylo zjištěno, že stupnice je nespecifická pro indikaci sepse, s mezním bodem 10. (Stupnice byla specifická pro indikaci sepse, když byla jako mezní bod použita 14. Rozhodl jsem se však použít nižší mezní bod, abych nevynechal žádné případy sepse, protože je lepší se léčit než léčit sepse.)
stejné testování ukázalo, že děti s respirační tísně měl vysoké SOS skóre (10 nebo vyšší); ty se skóre pod 10 neměl sepse (s negativní prediktivní hodnota 97%). SOS je tedy lepší při určování nepřítomnosti novorozenecké sepse než přítomnosti. Skóre, které zůstává pod 10, naznačuje, že novorozenec nemá sepse. Přestože novorozenec SOS nepředpovídá sepse, může pomoci sestrám rozpoznat klinický vzorec sepse a interpretovat CBC novorozence.
použití novorozence SOS s dítětem Ryan
pojďme se znovu podívat na dítě Ryan ve světle jeho sériových SOS skóre. Tři hodiny po porodu, když se jeho dechová frekvence zvýší na 66 bpm a jeho kůže se objeví růžová, sestra by mu dala skóre 3 body na SOS.
Když se vyvíjí hrudníku retractions s chrochtání (5 bodů), skvrnitá kůže (2 body), mírně snížená kapilární návrat (1 bod), dechová frekvence 55 bpm (0 bodů), a snížený svalový tonus (3 body), jeho skóre se zvedne na 11 bodů.
Když sestra odebere krev na krevní OBRAZ a kultury a konstatuje Ryan je nedostatečná reakce na bolest žíly, že zvyšuje své skóre. Jeho rostoucí skóre SOS během prvních 4 hodin po porodu silně naznačuje sepse.
nyní prozkoumejme Ryanovy laboratorní nálezy: CBC vykazuje počet WBC 42 000 / mm3 (2 body), s 33% segmentovanými neutrofily, 10% pásy, 2% metamyelocyty, 45% lymfocyty, 5% monocyty, 3% eozinofily a 2% bazofily. Ryanův počet krevních destiček je 180 000 / mm3 (0 bodů)—výrazně nad normální hladinou 150 000 / mm3.
pro stanovení poměru I: T sestra dělí počet Ryanových nezralých neutrofilů (pásů a metamyelocytů) svým celkovým počtem neutrofilů. Absolutní počet neutrofilů (ANC, také nazývaný celkový počet neutrofilů) je celkový počet WBC vynásobený procentem neutrofilů. Ryanovy nezralé neutrofily jsou 12% jeho celkových WBC; jeho celkové neutrofily (pásy, metamyelocyty a segmentované neutrofily) jsou 45%. Ryanův I: T je tedy 0,26 (12 ÷ 45), což mu dává SOS skóre 3. Pro výpočet ANC, sestra násobí 45% (0.45) 42,000/mm3; výsledek je 18,900/mm3 (0 bodů)—ukazuje se, že Ryan má spoustu neutrofilů bojovat bakteriální infekce.
v kombinaci s jeho klinickými indikátory dávají tyto laboratorní nálezy Ryanovi celkové skóre SOS 21 (16 bodů pro klinické ukazatele a 5 bodů pro laboratorní nálezy). Na základě jeho vysokého a horolezeckého skóre SOS by ho zdravotnický tým měl převést na NICU a okamžitě zahájit antibiotickou terapii.
stoupající na výzvu
novorozená sepse musí být identifikována a léčena co nejdříve, aby se zabránilo katastrofickému výsledku. Přesto se jeho klinické příznaky podobají příznakům jiných novorozeneckých zdravotních problémů a mnoho laboratorních indikátorů je nedostatečných pozitivních prediktorů. Abychom pomohli překonat tyto výzvy, doporučuji, aby sestry a další poskytovatelé zdravotní péče používali novorozené SOS.
vybrané reference
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. novorozenecká sepse, eMedicine. 18. srpna 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. Přístupné 21. Února 2008.
Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Prevence perinatálního streptokokového onemocnění skupiny B: revidované pokyny CDC. MMWR. 2002; 51 (RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Přístupné 21. Února 2008.