Farmakologické Perly pro End-of-Života Péče

Příznakem Řízení na Konci Života

Příznaky jsou často nejlepší řízen objasnění a léčbu jejich příčiny. Jakýkoli zásah by však měl být v souladu s preferencemi a cíli pacienta, zejména v souvislosti s paliativní péčí. Pokud výsledky testů nemohou vést ke změně řízení, test není indikován. Lékařské vedení příznaky by měly následovat paliativní péče zásad, začít nízko a pomalu, a léčit účinek nebo nežádoucí účinek, uznává rizika polypragmazie.5

bolest a dušnost

bolest a dušnost jsou léčeny na základě závažnosti, se stupňovitými intervencemi, především opioidy. Dušnost, která přetrvává i přes optimální respirační léčbu, je snímána ve stejných strukturách centrálního nervového systému jako bolest a měla by být považována za „bolest plic“.“Středně těžká až těžká dušnost a bolest mohou být léčeny perorálními nebo parenterálními opioidy.1,6,7 prokázané nefarmakologické strategie by měly být optimalizovány.8 pomocí jedné z mnoha validovaných stupnic mohou lékaři podpořit úsilí pacientů o stanovení realistických cílů pro funkce a úrovně bolesti nebo dušnosti. Doporučené stupnice by měly zahrnovat posouzení intenzity a kvality bolesti, stejně jako funkce.

váhy, které obsahují neverbální řádek 0 až 10, stupnice tváří a popisné stupnice intenzity, se ukázaly jako spolehlivé u osob s Mini-mentálním stavem skóre vyšetření v průměru až 15.3 z 30.9 u neverbálních pacientů jsou nezbytné další stupnice, jako je hodnocení bolesti v pokročilé škále demence (Tabulka 1).10

terapie Nonopioidní bolesti by měla být optimalizována; nesteroidní protizánětlivé léky, steroidy a bisfosfonáty jsou zvláště účinné při bolesti kostí.1,4,6 různé léky jsou také k dispozici pro neuropatické bolesti, předmět nad rámec tohoto článku.

strach, že opioidy urychlí smrt, je nevhodnou bariérou pro jejich použití za předpokladu, že se použije správné zahájení a eskalace dávky.11 Opioidy jsou ústřední součástí léčby bolesti v paliativní péči, včetně léčby maligní a neuropatické bolesti.12 Titrace pro efektivní zvládání bolesti by měl být rychlý a konzistentní, pomocí parenterální nebo perorální krátkodobě působící léky, s dávkovací intervaly nastavit podle vrcholu účinky, spíše než doba trvání činnosti.13

průlomové dávkování musí být úměrné celkové 24hodinové dávce opioidů. Mělo by to být 10 až 20 procent 24hodinového ekvivalentu perorálního morfinu (nebo 50 až 150 procent hodinové intravenózní rychlosti). Častou chybou je podávání 5 až 10 mg oxykodon (Roxicodone) na průlomovou bolest, když pacient toleruje vysoké dlouhodobě působící dávky. Například, pokud pacient vyžaduje 1 000 mg perorálního ekvivalentu morfinu každých 24 hodin, vhodná průlomová dávka by byla 60 až 120 mg oxykodonu. Průlomové dávky by měly léčit nepředvídatelné hroty bolesti a zabránit průlomové bolesti, pokud jsou předvídatelné, například před nezbytným otočením nebo převodem. Zvýšení bazální dávky by mělo být 25 až 50 procent u mírné až střední bolesti a 50 až 100 procent u silné bolesti. Ke kontrole příznaků by měly být podávány průlomové dávky pokaždé, když je zahájeno zvýšení bazální dávky. Přípravky, které kombinují opioidní s paracetamol, aspirin, nebo ibuprofen, je třeba se vyhnout z důvodu rizika toxicity výše stanovena dávka stropy nonopioid.14

Mnoho pacientů s nevyléčitelnou nemocí a jejich rodiny jsou ochotny pro zahájení léčby opioidy, protože stigma spojené se závislostí. Pomáhá přípravné ujištění, vzdělávání pacienta a rodiny a použití termínu „opioidy“ místo „narkotik“. Pokud je vznesena trvalá námitka proti zahájení jednoho opioidu, může být nahrazen jiným. Selhání jednoho opioidu při nejvyšší tolerované dávce může být léčeno rotací na jiný opioid. Snížit dávku ekvivalenty o 50 až 75 procent při rotaci opioidů v souvislosti s dobře kontrolované bolesti kompenzovat neúplné cross-tolerance. Dávkové stropy opioidů jsou variabilní a často vysoké. Metadon patří mezi nejobtížnější a nejnebezpečnější použití, ale má výhody v nákladech a efektivitě. Lékaři by měli zvážit konzultaci s paliativní péče odborníka před použitím metadon, pokud nejsou obeznámeni s jeho interakce, proměnné trvání účinku, nežádoucí účinky, jedinečný srovnávací energie s morfinem, a riziko toxicity, včetně prodloužení QT intervalu. New Hampshire Hospicové a Paliativní Péče Organizace je užívání opiátů pokyny (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) poskytují rychlé referenční karty, že recenze opiátů řízení a zahrnuje equianalgesic tabulky, opioidní rotace pokyny, a to metadon a morfin nomogramu.13

obvyklé příčiny částečné odpovědi nebo nedostatečná reakce na opioidy patří: neuropatická bolest, sociální, psychologické nebo duchovní bolest; užívání návykových látek poruchy; a výkladu příznaků bolesti, a to zejména u osob, které jsou kognitivně postižené.

Někdy, agresivní terapie na tlumení bolesti, jako jsou chirurgie, záření, regionální nervové bloky, a intra-spinální nebo epidurální dodání zařízení, jsou vhodné a nezbytné, když základní opatření selžou a intervence jsou v souladu s pacientem cíle.

v Průběhu léčby, lékaři musí vyhodnotit „celková bolest“ a sladit léčba příčiny bolesti, stejně jako je to možné, optimalizaci psychické, sociální a duchovní léčby a vyhnout se nevhodné farmakologický management psychosociální nebo duchovní bolest.

OPIÁTŮ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Nevolnost a zvracení, sedace a změny duševního stavu jsou společné s opioidy zahájení a většinou zmizí během několika dní. Při zahájení opioidu může být u vnímavého pacienta účinné profylaktické použití antiemetika po dobu tří až pěti dnů.15 přetrvávající nevolnost a zvracení souvisí se stimulací spouštěcí zóny chemoreceptorů a lze je léčit kombinací snížení dávky, rotace opioidů a antiemetik.16 Nežádoucí sedaci lze řešit nízkou dávkou methylfenidátu (Ritalin), který může být rychle zúžen, pokud již není potřeba.17 alergie na opioidy obvykle nepředstavuje nic jiného než sedaci nebo gastrointestinální nežádoucí účinky a lze ji očekávat. Lokalizovaná kopřivka nebo erytém v místě injekce morfinu je způsoben lokálním uvolňováním histaminu a nemusí být nutně známkou systémové alergie.

zácpa je jedním z nežádoucích účinků opioidů, které se časem nezhasnou (Tabulka 2).18 důležitým principem léčby bolesti je to, že při psaní receptů na opioidy musí lékaři také psát příkazy k přípravě střev. Zvýšení vlákniny nebo přidání detergentů (např. Stejně jako bolest je zácpě snadněji zabráněno než léčeno. Start konvenční kombinace stimulant projímadlo s změkčovadla stolice (např. senna s dokusát) nebo osmotické činidlo (např. polyethylenglykol řešení ) ve stejné době jako opiáty.19 neexistují žádné dobré důkazy o nadřazenosti jednoho režimu nad druhým.20 roztoků polyethylenglykolu se snadno titruje bez maximální dávky; lze podávat jednou denně; a jsou zvláště účinné přidáním stimulantu, jako je senna. Se zvýšením dávky opiátů, nebo s jinými riziky zhoršení zácpy (např. změna prostředí, klesající performance status), projímadlo by měla být dávka zdvojnásobena nebo terapie urychlit přidáním silnější agent. Dávkování lze objednat s notací „hold for průjem“ nebo může být vypracován stupňovitý akční plán založený na konzistenci a frekvenci stolice. Při fekálním nárazu může dojít k přetečení průjmu. Pacienti, kteří se blíží smrti, snižují příjem pevných látek, u nichž se často očekává, že způsobí zastavení pohybů střev. 70 procent suché hmotnosti stolice se však skládá z bakterií, takže aktivita střev může a měla by být udržována pro pohodlí.21

Opioidní střevní dysfunkce, který nereaguje na agresivní konvenční léky, odstranění anti-cholinergní nebo jiné přispívají léky, klystýry, opioidní dávku rotace, a opioidní snížení může být pečlivě léčeni s methylnaltrexonium – (Relistor).22 obrátí paralýzu střev zprostředkovanou muopioidním receptorem, aniž by překročil hematoencefalickou bariéru. V posledních průmysl-sponzorované studie fáze 3, podkožní methylnaltrexonium-0.15 mg / kg vedlo k vyprázdnění střev do čtyř hodin v 48 procent nevyléčitelně nemocných pacientů s opioidní střevní dysfunkce oproti 15% u placeba, s mediánem doby 45 minut, aby se první pohyb střev versus 6,3 hodin s placebem.23 novější studie zjistila, že dávka 5 mg je účinná, ale nenalezla odpověď na dávku vyšší než 5 mg.24 Methylnaltrexon je pro tuto indikaci schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv.

Toxické účinky opioidů na vyšší dávka se pohybuje nebo s rychle se stupňující se dávky zahrnují formy neuroexcitation, jako hyperalgesia, delirium, a myoklonus.25 častým úskalím je zaměnit tyto příznaky se zhoršující se bolestí a dále zvyšovat dávku, což může zhoršit neuroexcitaci a zvýšit hyperalgezii, čímž zhoršuje celkovou bolest. Místo toho je indikována redukce nebo rotace opioidů s přidáním doplňků pro kontrolu bolesti. Ketamin (Ketalar) může být účinným doplňkem v závažných případech, ale vyžaduje zkušenosti nebo konzultaci.26

Neúmyslné předávkování opioidy může obvykle být řízena očekáváním; nicméně, v případě částečného obrácení je nutné, velmi nízkou dávkou naloxonu (dříve Naloxonu) může být rychle podáván tím, že 0.01 – 0.04-mg (nebo 1,5 mcg / kg) intravenózní nebo intramuskulární aplikaci bolusů každých tři až pět minut, titruje se dechové frekvence nebo duševní stav (smíchejte jednu 0.4 mg / mL ampule s naloxonem s fyziologickým roztokem, aby se 10 mL, což se rovná 0,04 mg / mL).27 je nutné pokračovat v pečlivém sledování, protože trvání opioidního účinku může naloxon přečkat.

obstrukce střev, nevolnost a zvracení

mechanická obstrukce střev je běžně spojena s vaječníkem28 a rakoviny tlustého střeva.29 pokud je tato příčina známa nebo existuje podezření, je přijatelné rozhodnout se, že nebude naléhavě pokračovat v invazivním zásahu.30 Operace nebo odvzdušnění gastrostomie vložení trubice by měly být prováděny pouze po pečlivém zvážení, protože potenciální komplikace, nedostatek důkazů pro prodloužení života, a recidivy sazby až o 50 procent.31 endoskopické stentování střeva může být rozumnou volbou pro obstrukci jícnu nebo dvanáctníku. Standardní konzervativní terapie mohou zahrnovat zastavení perorálního příjmu, přechodné nasogastrické sání, antiemetika, oktreotid (Sandostatin) a kortikosteroidy. Oktreotid inhibuje hromadění intraluminální střevní tekutiny a může být podáván subkutánně nebo intravenózně v 50 až 100 mg každých šest až osm hodin a titrovat rychle, aby se efekt.32 je také k dispozici ve formě intramuskulárního depa, ale tato forma stojí více. Dexamethason šest až 16 mg intravenózně denně může vyřešit střevní obstrukci způsobenou edémem z gastrointestinálního nebo ovariálního karcinomu.33 Ačkoli není tam žádná změna v úmrtnosti na jeden měsíc, přezkum 10 studie potvrdily, že kortikosteroidy zmenšit otok kolem nádoru a může umožnit obnovení perorální příjem s obnovení normální střevní činnost (počet potřebných k léčbě = 6).33 snížení kortikosteroidů by za těchto okolností nemělo být prováděno, pokud to není uvedeno z jiných důvodů.

Přetrvávající nevolnost a zvracení (bez obstrukce střeva), by měly být pečlivě vyšetřeny a léčba zaměřena na základní příčinu, nejčastěji v centrálním nervovém systému nebo gastrointestinálního traktu (Tabulky 3 a 4).34 pokud jeden lék selže, nahraďte jiný lék z jiné třídy. Promethazin (Fenergan), sedativní antihistaminikum, je relativně neúčinný v paliativní péči a je nadužíván. Jak je uvedeno v komplexním přehledu,34 off-label použití haloperidolu (dříve Haldol), nízkonákladové antiemetikum, může být alespoň stejně účinné jako ondansetron (Zofran).35 nejlépe se používá v nižších dávkách než u psychózy a může být kombinován s jinými intervencemi.

DELIRIUM A „DEATH RATTLE“

Až 85 procent pacientů zkušenosti delirium v posledních týdnech života, a to až na 46 procent s agitace.36 projevuje se jako náhlý nástup zhoršeného duševního stavu s agitací. Tento nepříjemný příznak se často vyskytuje u osob s rychle se zvyšujícími požadavky na opioidy a může být náročný pro všechny. Prevence může být prováděna u všech ohrožených pacientů poskytováním kontinuity péče; udržování známých osob u lůžka; omezení léků, pokoj, a personální změny; omezení zbytečné katetrizace; a vyhnout se omezením. Příčiny, jako je polyfarmacie, toxicita opioidů, retence moči, zácpa a infekce, by měly být vyloučeny. U mírných až středně závažných případů přidejte haloperidol.37 závažnější terminální delirium lze zvládnout infuzí midazolamu nebo jinými formami sedace. Tyto zásahy, což ve spojení s vysokými dávkami opioidů mohou vyvolat „double effect“ (výsledek o urychlení smrti, když je záměrem čistě k úlevě od příznaků), vyžadují odborné znalosti a může vést k etické kontroverze.38,39 konzultace s odborníkem na paliativní péči se doporučuje, pokud se zdá, že delirium, bolest nebo jiné příznaky jsou neřešitelné.

Jako duševní stav změny se vyskytují v průběhu umírání, pacienti ztrácejí schopnost jasné horních cest sekrety („death rattle“). Nefarmakologické intervence, jako je umístění pro usnadnění drenáže a velmi jemné přední sání (ne hluboké), jsou vhodnou počáteční odpovědí. Farmakologické intervence mohou zahrnovat glykopyrrolát (Robinul), skopolamin, oktreotid a perorální podání očních kapek atropinu (Tabulka 5).40 Pacientů nehlásí zažívá tyto zvuky být tak stresující, jako rodinní příslušníci nebo pečovatelé najít, a vzdělávání týkající se této problematiky mohou být stejně účinné jako umístění a léky.41 v současné době probíhá randomizovaná studie porovnávající účinnost různých strategií.