Hranic, v Mikrobiologii

Úvod

Invazivní aspergilózy (IA) je potenciálně život ohrožující onemocnění, vyskytující se převážně u těžce imunokompromitovaných pacientů, jako jsou pacienti s akutní myeloidní leukémií, ty s delším neutropenie v důsledku myelotoxické terapie, nebo po alogenní transplantace krvetvorných buněk transplantace nebo transplantace solidních orgánů, a se odhaduje na zhruba 200 000 pacientů za rok (Brown et al., 2012). Včasné zahájení léčby je důležité pro lepší přežití,ale diagnóza zůstává notoricky obtížná, zejména při spoléhání se na konvenční kulturu nebo mikroskopii (Lamoth a Calandra, 2017). Z tohoto důvodu byly v posledních 2 desetiletích zavedeny nové biomarkery pro včasnou diagnostiku IA. Výhody a nevýhody těchto testů jsme shrnuli v tabulce 1. Diagnostický výkon těchto biomarkerů lze dále zlepšit jejich použitím jako kombinace testů (Aguado et al ., 2015; Neofytos et al., 2015).

Galaktomannanu (GM) patří do skupiny polysacharidů, které se skládají z manózy páteř a proměnný počet galactofuran straně řetězců. GM tvoří hlavní část buněčné stěny Aspergillus spp. (Latgé et al., 1994). Tyto polysacharidy obsahující galaktofuranosu se liší velikostí od 35 do 200 kDa a jsou vylučovány in vivo houbou během invazivního růstu. V posledních letech byla detekce antigenů obsahujících galaktofuranosu, včetně GM, použita pro diagnostiku invazivní aspergilózy (IA). K dnešnímu dni, nejčastěji používané metody pro stanovení GM v séru a bronchoalveolární laváž (BAL) tekutiny je dvojitý sendvič enzyme-linked imunitní test (Platelia™ Aspergillus antigen, Bio-Rad, Marnes-la-Cocquette, Francie). Tento test je založen na rat-odvozené EB-A2 monoklonální IgM protilátka, která působí jako zachycení a detektor protilátek, které se selektivně váže na čtyři nebo více β – (1 → 5) galactofuranosyl zbytky GM (Mennink-Kersten et al., 2004). Tento test je schválen v USA Food and Drug Administration, komerčně dostupné, a byla začleněna jako mikrobiologická kritéria Evropské Organizace pro Výzkum a Léčbu Rakoviny,-Mycosis Study Group konsensu definice invazivních mykotických onemocnění (Medici et al., 2008). Ačkoli tento test byl schválen pouze pro použití v séru a Bal tekutině, úspěšné stanovení GM v jiných matricích, jako je mozkomíšní mok (Chong et al., 2016), moč (Reischies et al., 2016), plasma (White et al., 2013) a tekutina z abscesů (Verweij et al., 2000) byl také hlášen. Výsledky jsou uvedeny jako index optické hustoty (ODI), kde je hodnota absorbance klinického vzorku porovnána s průměrem dvou referenčních vzorků (mezní kontroly) poskytnutých výrobcem. Úrovně absorbance jsou však spolehlivé pouze v daném intervalu, v závislosti na typu použitého fotometru. To představuje hlavní omezení testu. Při vyšších optických hustotách se vztah mezi koncentrací GM a hodnotou absorbance stává nelineárním (Obrázek 1), což má za následek podhodnocení koncentrací nad lineárním rozsahem. Protože optická hustota referenční normy se mohou lišit mezi assay, cutoff, při které test změní nelineární může být také proměnná. Podle pokynů výrobce, průměrná absorbance cut-off kontroly musí být ≥0.300 a ≤ 0.800. Například kvalitní fotometr s lineárním rozsahem až do absorbance 2.5 tedy bude schopen přesně hlásit ODI mezi 8.33 (po cut-off kontrola 0.300) a 3.13 (po cut-off kontrola 0.800). U fotometru nižší kvality s lineárním rozsahem až do absorbance 1,0 může být tato mez spolehlivé kvantifikace až 1,25 (pro střední mezní kontrolu 0,800). Malé variace vysokých ODI by proto měly být interpretovány s opatrností. Pro přesné stanovení vyšších hodnot GM (mimo lineární rozsah) by měla být ELISA opakována v sériově zředěných vzorcích nebo by měly být použity jiné přesnější metody, jako je hmotnostní spektrometrie. V současné době výrobce doporučuje mezní hodnotu 0, 5 v séru i BAL. Nicméně, vzhledem k velkému počtu falešných poplachů v BAL v této cutoff, vyšší cutoff 1.0 je navrhováno v připravované revizi EORTC-MSG kritérií.

testovací charakteristiky a omezení detekce GM pro diagnostiku IA byly dobře studovány a byly předmětem několika metaanalýz (Pfeiffer et al., 2006; Zou et al., 2012; Leeflang et al., 2015). Kromě toho poskytuje informace o diagnóze, sérového GM (sGM) byla také zkoumána pro predikci výsledku po zahájení léčby, zejména proto, že test je snadné provést, široce dostupné, a to především Aspergillus konkrétní, standardizované a objektivní. Koncentrace sGM in vivo je však určena nejen rychlostí produkce a sekrece rostoucí houbou, ale také rychlostí absorpce v krevním řečišti a rychlostí eliminace z oběhu.

vzhledem k relativně velké velikosti GM nemůže antigen volně difundovat z alveol přes endoteliální výstelku plicních kapilár; pro dosažení cirkulace je nutná angio-invaze. To bylo potvrzeno in vitro modelem lidských alveol, ve kterém se GM objevil v krevním řečišti až po invazivním růstu Aspergillus přes alveolární kapilární membránu (Hope et al ., 2007). Samozřejmě, jak je jasně prokázáno v histopatologických studií a studií s použitím kvantitativní polymerázové řetězové reakce (PCR), stupeň angio-invaze (a tedy i plísňové zátěže) se liší s povahou základního onemocnění, s masivní invazi a vysokou plísňové zátěže u neutropenických modely a převážně zánět s malou invazi a nízké houbové břemeno v steroidy-indukované modely (Sheppard et al., 2006). Produkce GM je dále ovlivněna terapií; to vysvětluje sníženou citlivost detekce sGM u pacientů léčených formou aktivní terapie (Leeflang et al ., 2015). Toto zjištění bylo potvrzeno na zvířecích modelech, kde koncentrace-závislý účinek na sGM detekce bylo prokázáno, že pro triazolů, polyeny, a hodnocených léků, jako je orotomides (Petraitiene et al., 2001; Petraitis et al., 2016; Kimura a kol., 2017; Negri a kol., 2017). Jeden model ukázal paradoxní zvýšení sGM po léčbě kaspofunginem (Petraitiene et al ., 2002), potenciálně kvůli interferenci se syntézou buněčné stěny hub. Jiné modely používající echinokandiny však nemohly tento jev replikovat (Miceli a Anaissie, 2007). To je více pravděpodobné, že „paradoxní efekt“ byl způsoben neúčinné terapii, což má za následek zvýšení plísňové zátěže, spíše než zvýšené uvolňování z buněčné stěny, jako echinokandiny bylo prokázáno, že mají omezený účinek proti Aspergillus spp. u lidí (Viscoli et al., 2009). Ve většině srovnávacích zvířecích modelů nebyl pozorován žádný rozdíl v kinetice sGM mezi různými antimykotiky ve srovnání se stejnou úrovní účinnosti.

k eliminaci sGM dochází různými cestami in vivo. Pomocí radioaktivně označené a. fumigatus GM, model IA u potkanů a králíků, vykazoval koncentraci jater přibližně jednu třetinu původně injikované dávky prostřednictvím absorpce v Kupfferových buňkách (Bennett et al ., 1987). Makrofágový manózový receptor hraje v tomto procesu ústřední roli, protože příjem jater byl snížen po podání inhibitorů tohoto receptoru (Bennett et al ., 1987). Další, třetí byl vylučován ledvinami během 24 h, což je v souladu s výskytem GM v moči pacientů s IA (Reischies et al., 2016). Renální clearance závisí také na funkci ledvin (a velikosti molekuly), jak je dále o tom svědčí případ, zprávy IA u pacientů na hemodialýze, kteří měli zvyšuje sGM úrovně, i přes adekvátní léčbu a klinického zlepšení (Saleeby et al., 2005). Nakonec se také předpokládá, že neutrofily se podílejí na vychytávání a eliminaci cirkulujícího GM. To by vysvětlovalo významně vyšší Citlivost detekce sGM u neutropenických pacientů ve srovnání s neutropenickými (Pfeiffer et al ., 2006). Kromě toho, králík model potvrdil, že nižší úrovně sGM objevují v non-neutropenických králíků, ve srovnání s neutropenických králíků, zatímco žádný rozdíl v GM lze nalézt v BAL tekutině (Petraitiene et al., 2015). Proto, interakce mezi produkci a sekreci v průběhu invazivní růst, velikost plísňové zátěže, anti-formy terapie, renální a jaterní funkce, a neutropenickou stav, výsledky v komplexu kinetický profil pro sGM.

Chcete-li zjistit aktuální stav úloha GM a jeho kinetika ve výsledku IA, prohledali jsme databázi MEDLINE přes Pubmed pomocí následujících structured query: („galaktomannanu“ NEBO „galaktomannanu“) A („prognóza“ ČI „prognóza“ NEBO odpověď, NEBO „terapie“ NEBO „terapie“, NEBO „léčba“ NEBO „therapeutics“ NEBO „therapeutics“, NEBO „výsledek“). Z celkem 911 článků bylo vybráno 56 článků na základě názvu a abstraktu.

Kinetika v Člověka

se Nám nepodařilo identifikovat žádné údaje o kinetice sGM po jeho podání zdravým dobrovolníkům, které by nám umožnily detailní průzkum jeho kinetika a metabolismus. Různé zdroje falešné pozitivity (jako jsou elektrolytové roztoky obsahující GM nebo beta-laktamová antibiotika) však umožňují určitý pohled na jeho kinetiku v lidském těle. Jedna studie se zaměřila na sGM po infuzi beta-laktamová antibiotika u pacientů, kteří byli dříve GM séronegativní a kdo byl považován za IA na základě klinicko – radiologické známky a příznaky (Aubry et al., 2006). Po infuzi byl pozorován náhlý nárůst sGM. Na základě klesajících hladin sGM autoři odhadli sérový poločas 2, 4 dne pro eliminaci sGM. Ovlivňující parametry, jako je clearance kreatininu a počet neutrofilů, však nebyly hlášeny. Huurneman et al navrhla optimální model pro vývoj sGM během antimykotické léčby (Obrázek 2), založené na malém počtu pediatrických pacientů s IA léčených vorikonazolem se terapeutické monitorování léku (Huurneman et al., 2016). Tento model se ukázal jako dobrý fit s skutečné hodnoty, ale byl omezen na velmi malý počet skutečných sGM měření, zahrnutí možných případů IA, a tím, že nebere v úvahu tři různé metabolické cesty (ledviny, játra, a neutrofilů).

Vliv GM ve výchozím stavu na Výsledek

identifikovali Jsme 16 studií, které se podíval na GM na počátku léčby jako prediktor odpovědi a přežití (Tabulka 2). Všechny zahrnuté studie používaly test antigenu Platelia™ Aspergillus, i když při různých mezích. Všechny studie zahrnovaly dospělé pacienty s prokázanou a pravděpodobnou IA, pokud není v tabulce uvedeno jinak. Nemohli jsme identifikovat protichůdné výsledky mezi články: statisticky významné výsledky i nevýznamné trendy směřovaly stejným směrem.

Celkově, tam byl silný a konzistentní korelace mezi úrovní sGM a to jak krátkodobé a dlouhodobé přežití, od prvního dne 42 až do 180.dne. Vskutku, dobře provedeny prospektivní randomizované studie srovnávající anidulafungin v kombinaci s vorikonazolem k vorikonazolu sám našel základní sGM být pouze jedním ze tří nezávislých prediktorů 6. týden přežití v multivariační analýzu (Marr et al., 2015). Stratifikace pacientů podle výchozí pozitivity sGM (s použitím mezní hodnoty 0.5) rozděleni pacienti do dvou skupin, s sGM pozitivními pacienty s významně vyšší mortalitou (Fisher et al ., 2013; Hoyo a kol., 2014; Kim a kol., 2014; Neofytos a kol., 2015; Jung a kol., 2017). Tři skupiny určily různé mezní hodnoty sGM ≥ 2,0 na základě indexu Youden nebo analýzy oblasti pod křivkou (Fisher et al ., 2013; Mikulska a kol., 2013; Imbert et al., 2016). Když se tato mezní hodnota stratifikovala, dvě studie zjistily trend směrem k vyšší úmrtnosti na 42 a 90 dní (mikulska et al ., 2013; Imbert et al., 2016), s další studií ukazující statisticky významný rozdíl jak pro 6týdenní respirační úmrtnost, 180denní respirační úmrtnost, tak pro 180denní úmrtnost ze všech příčin (Fisher et al ., 2013).

tento vztah demonstruje souhru mezi dvěma faktory, které určují progresi houbových onemocnění. Jak bylo ukázáno dříve, sGM koreluje s houbovou zátěží. Lze tedy očekávat, že vyšší plísňová zátěž (nebo vyšší výchozí hodnota sGM) povede k horším výsledkům. Na druhé straně existuje souvislost mezi neutrofily a GM, přičemž neutrofily jsou nezbytné pro vyčištění jak sGM, tak samotné houby. Ve skutečnosti bylo prokázáno, že vyšší sGM při diagnóze koreluje s nižším počtem neutrofilů (Jung et al., 2017).

jedna studie také uváděla významnou souvislost mezi Bal GM a přežitím v 6. týdnu (López-Medrano et al ., 2016). Vztah mezi BAL GM a výsledkem by však měl být interpretován s opatrností, protože ostatní nemohli toto zjištění zopakovat. Poznámky, BAL GM testování závisí na místě infekce, místo odběru vzorku (výběrové chyby), non-standardizovaný sběr BAL tekutiny, stejně jako na část BAL tekutiny testovány (Racil et al., 2011).

vliv GM kinetiky na výsledek

identifikovali jsme 21 studií, které zkoumaly GM kinetiku jako prediktor odpovědi a přežití. Čtyři popisné studie byly vyloučeny z důvodu nedostatku statistické analýzy (Kwak et al ., 2004; Maertens et al., 2005; Suankratay a kol., 2006; Lai a kol., 2007). Zbytek byl shrnut v tabulce 3. Všechny zahrnuté studie používaly test antigenu Platelia™ Aspergillus. Všechny studie zahrnovaly dospělé pacienty s prokázanou a pravděpodobnou IA, pokud není v tabulce uvedeno jinak.

stejně jako u výchozího sGM se zdá, že existuje významná korelace mezi vývojem sGM po výchozím stavu a výsledkem. Většina studií stratifikovala pacienty podle výsledku (odpověď na léčbu nebo přežití) a zjistila významné rozdíly v průměrných hodnotách sGM v různých časových bodech (Woods et al ., 2007; Maertens et al., 2009; Nouér a kol., 2011, 2012; Park S.H. et al., 2011; Park S. Y. a kol., 2011; Han et al., 2015; Neofytos et al., 2015; Vehreschild a kol., 2017). Studie, které vzaly v úvahu počáteční hodnotu sGM a které hodnotily míru poklesu, zjistily, že je to také dobrý prediktor výsledku (Boutboul et al., 2002; Koo et al., 2010; Khanna a kol., 2013; Chai a kol., 2014; Teering a kol., 2014; Neofytos et al., 2015). Například, což představuje nárůst o sGM hodnot v týdnu 2 ≥1.0 nad výchozí hodnoty, předpověděl selhání terapie v týdnu 6 s citlivostí 66%, specificita 87% a pozitivní prediktivní hodnotu 94% (Boutboul et al., 2002). Autoři zvolili mezní hodnotu 1.0, protože určili, že se jedná o nejmenší významný rozptyl při vyšších optických indexech. Kromě toho byl trvale negativní sGM silně spojen s dobrými výsledky (Neofytos et al., 2015). V jiné studii, složený z normalizovaných séru 1,3-β-D-glukan (BDG, další biomarker IA) a sGM (pomocí z-skóre) předpokládaná klinická odpověď v týdnu 6 a týdnu 12 (Neofytos et al., 2015). Nicméně, to se zdá být zcela v důsledku sGM kinetika jako BDG sám nedokázal předpovědět, vzhledem k tomu, že sGM rozdíl mezi základní a 2. týden předpověděl klinická odpověď v týdnu 6 a týdnu 12. Žádná studie nebyla schopna identifikovat rozdíly v sGM před 1. týdnem.

Chai et al. nalézt odlišné kinetické profily v závislosti na antimykotické léčbě, s léčbou vorikonazolem, že ukazujeme dříve sGM clearance než amfotericin B v léčbě (Chai et al., 2014). Nicméně, toto je v kontrastu s živočišnými modely, kde žádný rozdíl v sGM kinetika může být viděn mezi fungicidními a polyenové léčby (Petraitiene et al., 2001). Kromě toho, další studie u 93 pacientů nalezeny žádné rozdíly v profilech mezi antimykotické léky používané (Koo et al., 2010).

Vliv jiných biomarkerů na výsledek a přežití

kromě GM se pro diagnostiku IA používají další kvantitativní biomarkery, jako je BDG a Aspergillus PCR. Ty by proto teoreticky mohly nabídnout doplňkové informace o prognóze a reakci na terapii, protože mají různé zdroje produkce a eliminace. Ukázalo se, že klesající BDG ve 2. týdnu koreluje s přežitím v 6. a 12. týdnu (Neofytos et al ., 2015). Tento pokles byl však pomalejší než pokles sGM a byl méně citlivý na předpovídání terapeutické odpovědi. Tempo poklesu se zdá mít vliv na přežití však: pokles BDG úrovně 2.51 pg/mL/den, měla citlivost na 73,5% a specifičnost 83.5% pro predikci přežití (Pini et al., 2016). Sérové koncentrace bis(methylthio)gliotoxin (bmGT), sekundární metabolit Aspergillus, které bylo navrženo jako doplňková biomarker, byl prokázán významně vyšší u pacientů, kteří zemřeli na den 30 (2.36 ± 4.76 vs. 1,4 ± 7.58 mg/L, p < 0.01; Vidal-García et al., 2016).

V jiné studii, kvantitativní Aspergillus PCR ukázaly dobrou korelaci mezi počáteční počet kopií a 90-denní mortalita, jakož i mezi perzistentní PCR pozitivity po dobu 2-3 týdnů a 30 a 90denní mortalita (Imbert et al., 2016). Podobně pokles cirkulující Aspergillus RNA mezi týdnem 4 a týdnem 6 slabě koreloval s odpovědí týdne 12 (κ = 0,621, p = 0,026), ale ne s odpovědí týdne 6 (Zhao et al ., 2016). Vztah mezi sGM a cirkulující Aspergillus RNA nebyl nalezen. Jako takový, tyto non-GM biomarkery se zdají být užitečné zejména v sGM negativních pacientů, ale jsou překonal sGM v sGM pozitivních pacientů (které mají horší prognózu od začátku), a umožňují pouze hodnocení antifungální účinnost během pozdějších fázích léčby.

co bude dál?

údaje zatím naznačují silnou korelaci mezi výchozím sGM a výsledkem, stejně jako mezi kinetikou sGM a výsledkem. Tyto korelace jsou však založeny na průměrných hodnotách sGM a nabízejí malou přidanou hodnotu pro řízení jednotlivého pacienta, zejména kvůli nedostatku specifických prahových hodnot. Proto několik autorů navrhlo pravidla klinického rozhodování na základě svých zjištění. Validace těchto navrhovaných pravidel však chybí, a to jak v počáteční populaci, ze které byly odvozeny,tak i v populacích externí validace. Jako takový, přesné ukazatele přesnost, citlivost, specificita a další parametry nejsou k dispozici, takže tyto navrhované rozhodnutí pravidla není vhodné zatím pro použití v každodenní klinické praxi. Kromě toho z výše diskutovaných studií, které používaly přípravek Platelia™ Aspergillus ELISA, se žádná nezabývala otázkou nelinearity vyšších úrovní sGM. Několik studií aplikované změny EORTC-MSG konsensuální definice, většinou včetně jiných hostitelských kritérií, jako je AIDS, cirhóza a chronická obstrukční plicní nemoc a další klinická kritéria, aby porovnání a interpretaci výsledků obtížnější. Mnoho studií navíc trpí nízkým až velmi nízkým počtem vzorků sGM na pacienta. Toto je někdy obcházeno modelováním průměrné kinetiky sGM v populaci, a pomocí tohoto modelu předpovědět očekávanou hodnotu v určitém časovém bodě na základě předchozích hodnot. Výsledný odhad se pak použije pro další analýzu. Oba přístupy jsou ze své podstaty předmětem zaujatosti, protože skutečné hodnoty v časovém bodě zájmu nejsou známy.

v Současné době, klinické studie hodnotící antimykotika primárně používat přežití v týdnu 6 nebo 12. týdnu jako primární výsledek, nebo klinické odpovědi, jak je definován v EORTC-MSG kritérií (Segal et al., 2008). Byly navrženy náhradní výsledky pro dřívější hodnocení účinnosti, což by potenciálně umožnilo kratší trvání klinických studií. Jeden takový cílový parametr definuje úspěch jako opakovaně negativní sGM (<0,5) po dobu nejméně 2 týdnů po prvním negativním sGM. To ukázala dobrou korelaci s přežitím v 56 hematologických pacientů (kappa koeficient korelace 0.861, p < 0.0001), což je v souladu s tím, co by se dalo očekávat z kinetických dat je popsáno výše (Woods et al., 2007). Toto zjištění bylo potvrzeno ze tří nezávislých studií v hematologických pacientů, z nichž všechny podobné kappa korelační koeficienty mezi náhradní marker a klinických výsledků a přežití (Maertens et al., 2009; Nouér et al., 2011; Park S. H. a kol., 2011). Nicméně, tato definice neumožňuje hodnocení účinnosti v předem stanoveném parametru (např. po 1 nebo 2 týdnech léčby), které by mohly být velmi užitečné při vedení rozhodování. V tomto nastavení není dosud k dispozici robustní a adekvátně validovaný marker včasné náhrady.

i když citlivost sGM pro diagnostiku IA je nižší u non-neutropenických pacientů po transplantaci solidních orgánů, a u pacientů na formy-aktivní antimykotické profylaxe, prognostické vlastnosti sGM nezdá být ovlivněna. Několik studií zahrnovalo ne-neutropenické pacienty nebo příjemce transplantace pevných orgánů (Koo et al ., 2010; Park S. Y. a kol., 2011; Russo a kol., 2014; Teering a kol., 2014; Neofytos a kol., 2015; Imbert et al., 2016; Jung a kol., 2017), nebo se podíval výhradně na tyto populace (Hoyo et al ., 2014; Heylen a kol., 2015; López-Medrano et al., 2016). Nálezy z těchto studií byly v souladu se zjištěními ze studií u hematologických pacientů. Nemohli jsme identifikovat žádné studie, které by zkoumaly rozdíl v kinetice mezi pacienty na plísňové aktivní antifungální profylaxi. Nicméně, několik studií, které zahrnovaly této populace v jejich celková analýza (procentní podíl populace ve studii na formy-aktivní antimykotické profylaxe: v rozmezí 4.3–85%, medián 50%), a nalezené výsledky podobné těm, které v populacích není na profylaxi (Park S. Y. et al., 2011; Hoyo a kol., 2014; Kim a kol., 2014; López-Medrano et al., 2016; Jung a kol., 2017). Můžeme tedy konstatovat, že pacienti s vysokou počáteční sGM, a u pacientů s sGM, že se nepodaří snížit, jsou stále na zvýšené riziko špatného výsledku, nezávisle na podkladových stavu nebo profylaxi. Přesná kinetika se však může mezi těmito různými populacemi lišit a nebyla podrobně studována.

závěr

Výchozí hodnota sGM a trendy kinetiky sGM korelují s výsledkem (odpověď i přežití) v IA. Kromě toho se zdá, že sGM má časný prognostický potenciál, zejména u hematologických pacientů. Nicméně, další studie jsou zapotřebí ke stanovení přesné klinicky relevantní koncentrace a jejich test vlastnosti, následuje validace v obou hematologických a non-hematologických populace. Kromě toho, několik dalších biomarkerů, jako jsou BDG, bmGT, a Aspergillus DNA nebo RNA, objeví se nabízejí další a doplňující informace, i když množství důkazů pro tyto biomarkery jsou zatím řídké.

autorské příspěvky

TM se podílela na sběru dat a přípravě článku. TM, EG, KL a JM se podílely na kritické revizi článku a konečném schválení verze, která má být zveřejněna.

Prohlášení o střetu zájmů

TM obdržel přednášku honoraria od Gilead a cestovní podporu od MSD a Gilead. JM obdržel výzkumné granty, cestovní podporu a přednáška honoráře od Gilead, MSD, Basilea Pharmaceuticals, společnosti Astellas, Pfizer a podílel poradní sbory pro MSD, Gilead, Astellas, Basilea, Pfizer, F2G, Amplyx, Scynexis, a Cidara. KL získala výzkumné granty, cestovní podpora a přednáška honoraria od Gilead, MSD a Pfizer. Účastnila se poradních sborů pro MSD a Gilead.

druhý autor prohlašuje, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.