Hyperkalcémie vyvolaná nádorem

tabulka i.

	upravena celkového nebo ionizovaného vápníku	sérového fosforu (za předpokladu normální funkce ledvin)	PTH	PTHrP	1,25(OH)2 vitaminu D
Humorální hyperkalcémie malignity	zvýšené	snížení	snížení	zvýšené	snížení
Místní osteolýzy	zvýšené	normální zvýšené	snížení	snížení	snížení
1,25 (OH)2 vitamin D-secernující tumor	zvýšené	normální zvýšené	snížení	snížení	zvýšená
Mimoděložní hyperparatyreózy	zvýšené	snížení	zvýšené	snížení	proměnné

Další Testy, Které Mohou být Užitečné Diagnosticky

• Kosti zobrazovací studie, jako například kosterní průzkum nebo kostní scan mohou být užitečné při hodnocení kostních nádoru u pacientů se známou rakovinu a hyperkalcémie.

• hormon stimulující štítnou žlázu (TSH) a volný T4 mohou být kontrolovány, aby se vyloučila hypertyreóza jako příčina hyperkalcémie.

• v případě podezření na mnohočetný myelom lze zkontrolovat elektroforézu proteinů v séru a moči (SPEP a UPEP).

• hladiny vitaminu A lze zkontrolovat, pokud existuje podezření na toxicitu.

• 24 hodinový močový vápník může pomoci rozlišit příčiny zvýšeného PTH. Bude nízký v FHH, ale normální nebo zvýšený v primární nebo terciární hyperparatyreóze a nádorech vylučujících PTH.

Řízení a Léčba Onemocnění

Cíl základní příčinou

Řízení hyperkalcémie by měly být zaměřeny směrem k základní příčinu nebo kombinaci příčin. U pacientů s rakovinou je nejúčinnější dlouhodobou terapií eradikace nádoru. Samozřejmě, někdy léčba hyperkalcémie musí začít před provedením diagnózy nebo před účinkem antineoplastické léčby.

mnoho pacientů s hyperkalcémií spojenou s malignitou má dehydrataci a sníženou funkci ledvin v důsledku nefrogenní diabetes insipidus a sníženou orální hydrataci z anorexie, nevolnosti a zvracení. Dehydratace vede ke snížení rychlosti glomerulární filtrace, což dále zhoršuje renální clearance vápníku. Vylučování vápníku může být clearance zvýšena zvýšením glomerulární filtrace (GFR) pomocí agresivní hydratace fyziologickým roztokem, přičemž vezme v úvahu úroveň dehydratace, stejně jako funkce ledvin, kardiovaskulární stav a závažnosti hyperkalcémie.

pacient by měl být pečlivě sledován kvůli známkám přetížení tekutinou. Thiazidová diuretika by měla být vysazena, protože stimulují renální reabsorpci vápníku. Jakmile pacient je dostatečně objem resuscitován a GFR je normální, smyčka diuretika jako je furosemid může být přidán do bloku poruchou vstřebávání vápníku a povolení zvýšené podávání fyziologického roztoku.

u pacientů s HHM je lokální osteolýza a nádory vylučující PTH hyperkalcémie primárně způsobena zrychlenou resorpcí kostí. Léčba u těchto pacientů by měla zahrnovat látky, které blokují kostní resorpci, jako jsou intravenózní bisfosfonáty, zoledronát nebo pamidronát. Pokud hyperkalcémie je mírné, může to být rozumné, aby se dočkat, až uvidím velikosti vápníku klesá s hydrataci první, i když antiresorpčních terapie s bisfosfonáty by měly být podávány brzy po objevu hyperkalcémie u pacientů s hladinou sérového vápníku nad 12.0 mg/dl. Omezuje perorální příjem vápníku není důležité, v HHM a LOH, protože střevní vstřebávání vápníku, je již nízká v důsledku nízké 1,25(OH) 2vitamin D koncentrace a protože kachexie je běžné u těchto pacientů.

pacienti s nádory vylučujícími vitamín D 1,25 (OH) 2 mají hyperkalcémii primárně v důsledku zvýšené absorpce GI vápníku. U těchto pacientů může být užitečné snížit nebo eliminovat perorální příjem vápníku a vitamínu D a sluneční světlo. Léčba kortikosteroidy ke snížení produkce kalcitriolu a absorpce vápníku ve střevě může být u těchto pacientů účinná. Zvýšená osteoklastická kostní resorpce je také znakem lymfomů vylučujících 1,25 (OH) 2vitamin D a IV bisfosfonáty jsou užitečné.

je třeba se vyhnout faktorům, které by mohly zhoršit hyperkalcémii. Patří mezi ně dehydratace, léky, jako jsou thiazidová diuretika, prodloužená nečinnost a nadměrný příjem vápníku vyšší než 1000 mg denně.

rehydratace fyziologickým roztokem

rehydratace fyziologickým roztokem je počáteční léčba u všech pacientů s hyperkalcemií spojenou s malignitou. Obecně by měl být izotonický fyziologický roztok podáván počáteční rychlostí 200-300 ml / h a upraven tak, aby bylo dosaženo výdeje moči 200 mL/ hodinu. Solný správy může vést k objemové přetížení u pacientů, kteří nejsou schopni vylučovat přebytečné soli, a to zejména ty, se srdeční nebo renální onemocnění, takže pacienti by měli být pečlivě sledováni. U pacientů, u kterých se objeví známky přetížení tekutinou, by měla být infuze fyziologického roztoku zastavena nebo zpomalena a podle potřeby lze použít kličkové diuretikum. Léčba fyziologickým roztokem může být dostatečná k normalizaci koncentrace vápníku v séru při mírné hyperkalcémii, ale u pacientů s MAHC je obecně nutná další terapie.

Smyčková diuretika, jako je furosemid 20-40 mg IV, by měla být přidána, jakmile je rychlost glomerulární filtrace v normálním rozmezí, aby se zvýšilo renální vylučování vápníku a zabránilo se přetížení tekutinou.

Léky pro léčbu hyperkalcémie

Bisfosfonáty

Tyto anti-resorpční agenti jsou první linie léky pro nádorem indukované hyperkalcémie. Absorpce perorálních bisfosfonátů je špatná, proto se pro tuto indikaci používají pouze intravenózně podávané bisfosfonáty. Mají své maxima účinku za dva až čtyři dny, takže by měly být podávány ve spojení s procedurami, které vyústí v rychlejší snížení hyperkalcémie jako je fyziologický roztok, furosemid, a pravděpodobně kalcitonin. Bisfosfonáty by měly být používány s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin. Opakované použití intravenózních bisfosfonátů u pacientů s malignitami kostí bylo spojeno se zvýšeným rizikem osteonekrózy čelisti. Mezi častější nežádoucí účinky patří příznaky podobné chřipce (horečky, artralgie, myalgie a únava), porucha funkce ledvin, hypofosfatemie a hypokalcémie.

potenciální sekundární terapie

• dusičnan Galliuminhibuje osteoklastickou resorpci kostí a inhibuje sekreci PTH. Zdá se, že je účinný u PTHrP zprostředkované a non-PTHrP zprostředkované hyperkalcémie a může být poněkud účinnější než samotné bisfosfonáty. Musí se však podávat kontinuální infuzí po dobu pěti dnů (200 mg / m2 / den), není široce dostupný a má potenciál pro nefrotoxicitu.

• Plicamycin, 25 mcg/kg podaná během 4-6 hodin pro 3-8 dávek, je také účinný pro léčení nádorem vyvolané hyperkalcémie, ale jeho použití je omezeno nežádoucí účinky, včetně dřeně, hepatitidu a selhání ledvin.

• cinakalcet je kalcimimetikum, které snižuje koncentraci vápníku v séru u pacientů s těžkou hyperkalcémií způsobenou karcinomem příštítných tělísek. Je také indikován pro použití v primární hyperparatyreóze, i když není součástí standardní terapie. Nebyl studován u ektopické hyperparatyreózy.

• U pacientů s 1,25 (OH) 2 vitamin D-zprostředkované hyperkalcémie, glukokortikoidy, které snižují kalcitriol výroby, jsou v první linii léčby po tekutin a málo vápníku v potravě. Glukokortikoidní léčby (například Prednison 20-60 mg/den) obecně snižuje koncentrace vápníku během čtyř až deseti dnů

• Kalcitonin: Při čekání na odpověď bisfosfonátů u pacientů s těžkou hyperkalcémií může být kalcitonin účinný snížením kostní resorpce a zvýšením vylučování vápníku ledvinami. Počáteční dávka kalcitoninu lososa je 4 mezinárodní jednotky/kg podávané intramuskulárně nebo subkutánně každých 12 hodin. Dávky mohou být zvýšeny až na 8 IU/kg každých 6 hodin. Kalcitonin má rychlý nástup účinku a snižuje sérový vápník přibližně o 1, 0 mg/dl během 4 až 6 hodin. Je obecně dobře snášen s výjimkou mírné nevolnosti, návalů horka a vzácné přecitlivělosti. Tachyfylaxe se však rychle vyvíjí s kalcitoninem tak, že je po prvních 48 hodinách omezeného použití.

Co-existující podmínky, které mohou ovlivnit léčbu

• Primární hyperparatyreózou a hyperkalcémie malignity mohou koexistovat.

• u Pacientů léčených parenterální krmení kteří mají nádorem indukované hyperkalcémie by měly používat málo vápníku enterální krmení řešení. Perorální doplňky vápníku by měly být vysazeny.

• nehybnost může zhoršit hyperkalcémii ve stavech s vysokým obratem kostí, jako je osteolýza. Pokud je to možné, měla by být podporována pohyblivost při zatížení.

• množství léků, včetně thiazidová diuretika, lithium, doplňky vápníku a vitaminu D a kalcitriolu (pro více kompletní seznam naleznete v části „Jiné příčiny hyperkalcémie“), může vyvolat nebo zhoršit hyperkalcémie. Pokud je to možné, je třeba je přerušit.

• pacienti se změněným duševním stavem a hyperkalcémií mohou mít prospěch ze snížení nebo přerušení užívání sedativních léků.

• Hypofosfatémie se často vyskytuje u pacientů s hyperkalcémií vzhledem k phosphaturic účinek PTH a PTHrP, snížení nutriční příjem, podání velkého objemu fyziologického roztoku, kličková diuretika, anti-resorpční léčby. Hypofosfatemie může ztěžovat léčbu hyperkalcémie. Fosfor by měl být enterálně nahrazen jako neutrální fosfát na úroveň 2,5-3,0 mg / dl. Produkt vápníku a fosforu by měl být udržován pod 40 a během výměny fosfátů by měla být sledována funkce ledvin. Vzhledem k riziku závažné hypokalcémie a selhání ledvin, intravenózní fosforu výměnu je třeba se vyhnout, s výjimkou, kdy enterální podání je nemožné a hypofosfatémie je velmi těžké.

kdy změnit léčbu

pacienti s hyperkalcémií související s nádorem pravděpodobně budou mít progresi hyperkalcémie s progresí malignity. Pacienti s metastatickým onemocněním kostí dostanou pravidelné IV bisfosfonáty každé 3-4 týdny, aby se zabránilo kosterním komplikacím, což také pomůže jejich hyperkalcémii.

Hemodialýza proti low-vápníku v dialyzátu je účinný při snižování hladiny kalcia v séru u pacientů s těžkou hyperkalcémií, jejichž selhání ledvin limity agresivní solné správy a léky pro léčbu hyperkalcémie. Hemodialýza není definitivní léčba, proto by měla být použita u pacientů, jejichž malignity pravděpodobně reagují na protinádorovou léčbu.

léčba hyperkalcémie u pacientů s hyperkalcémií spojenou s malignitou nemusí zlepšit přežití. Pokud všechny dostupné léčby rakoviny selhaly, může být přiměřené odepření anti-hyperkalcemické léčby, která nakonec povede ke kómatu a smrti.

jste si jisti, že pacient má hyperkalcémii vyvolanou nádorem?

Shane, E, Irani, D, Favus, M. „Hyperkalcémie: Patogeneze, Klinické Projevy, Diferenciální Diagnostice a Řízení“. Primer o metabolických kostních onemocněních a poruchách minerálního metabolismu. 2006. s. 176-80. (Stručný přehled hyperkalcémie včetně klinických projevů.)

co jiného by pacient mohl mít?

Horwitz, MJ, Hodak, SP, Stewart, AF, Rosen, CJ. „Neparatyreózní Hyperkalcémie“. Primer o metabolických kostních onemocněních a poruchách minerálního metabolismu. 2008. s. 307-12. (Zahrnuje podrobnější informace o diferenciální diagnostice hyperkalcémie a také podrobnější informace o patologických procesech v hyperkalcémii vyvolané nádorem.)

Clines, GA, Guise, TA. „Hyperkalcémie malignity a základní výzkum mechanismů odpovědných za osteolytické a osteoblastické metastázy do kosti“. Endokrinní Rakovina. svazek. 12. 2005. s. 549-83. (Podrobný přehled fyziologie kostí a patofyziologie hyperkalcémie vyvolané nádorem.)

Klíčové Laboratorní a Zobrazovací vyšetření

Management a léčba onemocnění

Santarpia, L, Koch, CA, Sarlis, NJ. „Hyperkalcémie u pacientů s rakovinou: Patobiologie a léčba“. Horm Metab Res.vol. 42. 2010. s. 153-64. (Obsahuje užitečnou tabulku pro dávkování u dospělých a dětí, interakce a opatření proti hyperkalcemickým lékům.)