Pokud jste někdy byli na trampolíně, jste byli schopni odrazit bezpečně, protože prameny, které spojují látky, aby rám držel napnutý. Nyní si představte, že některé nebo všechny tyto pružiny jsou poškozené a skočíte: výsledek nebude dobrý.
zonuly, které drží kapsulární vak v oku, fungují podobně, a když jsou během operace slabé nebo chybí, vznikají komplikace.
Závěsná nestabilita není pochyb o tom, zhouba mnoha šedého zákalu chirurg, jako riziko šedého zákalu pohybuje posteriorně nebo sklivce pohybuje anteriorně se stává vyšší, uvedení pacienti s rizikem pro tyto komplikace jako odchlípení díru, nebo oddělení. V tomto článku odborní chirurgové sdílejí své nejlepší techniky pro řízení těchto případů.
časné stopy
ačkoli nebudete často vědět, že pacient má slabé zonuly, dokud neprovádíte proceduru, můžete vidět některé stopy během předop zkoušky. Zejména hledejte:
• historie. U pacientů, kteří mají pravděpodobně závěsná slabost, patří ti, kteří mají závažné pseudoexfoliační s těžkou phacodonesis, vysoké množství krátkozrakost, historie trauma, Marfanův syndrom, homocystinurie a retinitis pigmentosa.“Musíte být připraveni se s tím vypořádat na operačním sále,“ říká Brandon Ayres, MD, Wills Eye Hospital ve Filadelfii.
také byste měli těmto pacientům předem oznámit, že jejich postupy šedého zákalu mohou být složitější. „Na jedné straně Nechceme strašit pacienty, protože obvykle mají skvělé výsledky,“ říká Brad Feldman, MD, Wills Eye Hospital. „Ale myslím, že je důležité, aby věděli o této podmínce.“
jedna další poznámka: Když vidíte pacienta s volnými zonuly, je důležité pochopit etiologii. „Někdy nemusí být zřejmý důvod,“ říká Mike Snyder, MD, z Cincinnati Eye Institute. „Zvažte však, že pacienti s nediagnostikovaným Marfanovým syndromem nebo homocystinurií jsou ohroženi aneuryzmou aorty a ischemickou chorobou srdeční. Proto by pacienti s volnými zonulemi měli být odkázáni na srdeční ultrazvuk nebo krevní oběh a echokardiogram.“
Fokální ztráta závěsná podporu, je uvedeno zde okolo 7 a 8 hodin, by mělo být poznamenal, preop s cílem zajistit dobrý výsledek.
* zkouška štěrbinovou lampou• Hledejte fakodonezi tím, že máte pacienta v několika směrech a sledujte pohyb čočky. Dr. Feldman opakovaně poklepe pěstí na stůl štěrbinové lampy, aby hledal jemnou nestabilitu čočky(samozřejmě po varování pacienta). „Někdy uvidíme, jak se katarakta pohupuje. Někdy vidíme mělké přední komory nebo šedý zákal nakloněný proti duhovce, “ říká. „Kromě toho v případech, kdy je pacient dobře rozšířen, můžeme vidět oblasti, kde zonuly chybí nebo jsou natažené.“
vady duhovky by měly sloužit také jako červená vlajka. „Kdykoli vidím poškození duhovky nebo část duhovky, která byla upravena, iridodialýzu nebo něco takového v oblasti, kde je duhovka poškozena, mohl být poškozen podpůrný systém,“ říká Dr. Ayres.
• biometrie. Hluboká přední komora také naznačuje možné riziko. „Podpůrný systém může být již slabý, což umožňuje čočce sedět dále v oku,“ poznamenává Dr. Ayres. „V tomto případě může sklovitý gel již vstoupit do přední komory.“
* dilatace• Mějte na paměti, že žáci pacientů s pseudoexfoliační, Marfanův nebo nějaké jiné systémové podmínky, často ne plně rozšíří.
Havarijní připravenost
ačkoli můžete vidět stopy k zonulární slabosti během preop work-up, je pravděpodobnější, že je uvidíte během skutečného katarakty. „U většiny pacientů je přítomnost a stupeň zonulární nestability překvapením, které se projevuje během operace,“ říká Dr. Feldman.
takže chirurgové říkají, že byste měli připravit své nebo předem. Konkrétně budete chtít mít háčky na podporu kapslí, kapsulární napínací kroužek, triamcinolon (pro vizualizaci sklivcového gelu) a vitrektor po ruce. „Toto je vaše nouzová sada,“ říká Dr. Ayres. „To je to, k čemu chcete mít blízký přístup.“
měli byste se také cítit pohodlně při provádění přední vitrektomie, protože sklovina se často objeví kolem rovníku čočky. „V závislosti na tom, co moje podezření je, že v některých případech to znamená, dělat operaci v kombinaci s oční chirurg, v případě, že tam žádná podpora pro zonules a musíme udělat full-scale pars plana vitrektomie,“ Dr. Ayres říká. „To je moje poslední možnost. Raději bych se zaměřil na šedý zákal.“
Špatný Start
začátku capsulorhexis je jedním z nejčastějších krát, budete identifikovat závěsná slabost, že není iatrogenní, takže capsulorhexis více obtížné dokončit.
při zahájení postupu a naplnění přední komory viskoelastickým hledejte prohloubení komory a ohniskových oblastí, ve kterých se čočka pohybuje dozadu nebo se naklání. Zvažte použití těžší a více disperzní viskoelastické, jako je Healon 5, která může pomoci stabilizovat oka a zabránit sklivce od prolapsing kolem volné zonules. Jedno preventivní opatření však: Viskoelastika může vyvíjet další tlak na kapsle a zonuly čoček, tlačit čočku dále dozadu a skutečně destabilizovat oko. „Jsem opatrný s viskoelastickým,“ říká Dr. Ayres. „Pokud potřebuji zlepšit svůj pohled na čočku, navíječe duhovky.“
Jakmile jste-li vložit do cystotome, napjaté kapsulárního vaku, bude propíchnutí a opotřebení, a objektiv zůstane stále, ale v případě závěsná nestability, objektiv se může pohybovat a uvidíte, vrásky se objeví v přední kapsle, Dr Feldman říká. Jak se budete blížit této oblasti a začít trhat kapsle, tam je špatná protitah; spíše než pokračovat v trhání kapsle a tahání na zonules, v tomto bodě, možná budete chtít, aby zvážila CTR nebo kapsulární podporu háček.
kroužky a kotvy
standardní Ctr jsou dostatečné v případech, které zahrnují pouze mírnou slabost nebo jen několik hodin slabosti. Kromě toho, Dr. Snyder říká, použití standardní prsten v oblasti kontaktních slabost, možná z traumatu, pomáhá zajistit, že kapsulárního vaku zůstane i nebo zabezpečení bez nutnosti fixace ke stěně oka.
Standardní kroužky jsou také indikován pro jedince, kteří nemají žádné aktuální závěsná slabosti, ale kteří mají podmínky spojené s závěsná nestability a pravděpodobně vyvíjet v budoucnosti. Mít CTR na místě nyní usnadňuje pozdější opravu. „Je mnohem snazší sešít prsten pro větší bezpečnost, než je steh čočky implantátu, která nemá prsten na místě,“ říká Dr. Snyder.
pokud má pacient závažnou zonulární nestabilitu, může být kapsulární vak dekenterován. „V tom případě je lepší použít něco, abychom udrželi tašku připoutanou ke stěně oka,“ říká Dr. Snyder.
modifikovaný kapsulární napínací kroužek, jako je MALYUGIN/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher), by mohl být za takových okolností užitečný.
protože tento prsten má kroužek kolem kapsulorhexis a háček, který má malé očko, Dr. Snyder říká, že je možné použít steh k připevnění prstence ke stěně oka—vytvoření syntetické zonule svého druhu.
mějte na paměti, že CTR můžete kdykoli během postupu vložit. „Neexistuje žádné skutečné pravidlo, kdy tato CTR vstoupí,“ říká Dr. Ayres. „Když jste dal ty kroužky, je možné, aby odstranění šedého zákalu a kortikální vyčištění náročnější, ale potřebujete je pro zvýšení bezpečnosti případě. Snažíte se je dát co nejpozději. Záleží na tom, jak se případ bude vyvíjet.“
v jiných případech může být vhodnější volbou segment Ahmed ve tvaru oblouku 120 stupňů, zejména pokud je v jedné oblasti slabost. Pokud je však ve všech oblastech slabost, může být nutný segment Ahmed a cionni ring. V případě těžké slabosti mohou být vyžadovány dva segmenty.
Mezi další zařízení patří Malyugin kapsulární napínací kroužek (mikrochirurgická technologie Inc.), který vyžaduje menší otvor ,a Asianchor (čočky Hanita), které můžete vložit do kapsulárního vaku za 1,5 hodiny. Ve druhém zařízení je fixační kus odstředivý, což umožňuje chirurgovi vyvíjet točivý moment na kapsulárním vaku, na rozdíl od segmentu Ahmed. „Pokud máte Ahmed segmentu nebo podobný prvek v rovníku kapsulárního vaku, jehož fixaci postroje je centripedal k rovníku, může vyvolat točivý moment, narušit sáčku a, někdy, vytáhněte prvek z tašky úplně,“ Doktor Snyder říká.
odstranění katarakty
kortikální stripping je jiný čas, kdy můžete objevit zonulární onemocnění, o kterém jste nevěděli. „Když odstraníte kůru, pak máte nejpřímější tlak na zonuly,“ říká Dr. Feldman.
U pacientů, kteří mají pseudoexfoliační, pane Doktore používá na zametání pohybu, aby vytáhnout cortex stranou a přímé síly v periferní pohybu, spíše než centrálně, který by dal více kontaktních trakci na jednotlivých zonules.
Po capsulorhexis, Dr Feldman říká, extra hydrodissection je důležité zajistit, objektiv je bez sáčku, a to nedáváš žádné kroucení na zonules. Dr. Ayres souhlasí s tím, že to umožňuje chirurgovi otáčet Materiál čočky v kapsulárním vaku, aby se usnadnilo odstranění.
Rozdělení čočky na menší kousky stává mnohem obtížnější u osob s závěsná slabost, takže Dr. Ayres kotlety objektivu. „Snižuji všechna nastavení, tlaky a používám co nejvíce ruční demontáže. Místo použití fakoemulzifikační energie používám mechanickou energii k pečlivému odstranění čočky, “ říká.
Dr. Feldman doporučuje techniku vertikálního sekání, aby se zabránilo vyvíjení tlaku na kapsulární vak a aby čočka mohla snadno vyjít na malé kousky. „Pokud budete mít velký kus jádra z pytle ven, zvlášť když je to jeden z prvních segmentů tě vzít ven, pokud to chytí na přední kapsle nebo to není oddělena od jiné jádro, to může dát další tlak na sáčku, což způsobuje více závěsná dehiscence,“ říká.
když vyjmete další kusy, můžete si všimnout zonulární nestability, o které jste nevěděli. „Pokud jsou chudé rovníkové zonules, budete začít vidět některé z extrakapsulární pytel dovnitř,“ Dr. Feldman říká, že „objektiv sám o sobě může působit jako kapsulární napětí kruh; když si vezmete, že objem, kapsle může spadnout na jeho vlastní.“
pokud k tomu dojde, budete chtít použít disperzní viskoelastiku, abyste zabránili prasknutí zadní kapsle, říká Dr. Feldman. Také vyplňte přední komoru viskoelastickou, když odstraníte jehlu phaco. „Nikdy nechcete, aby byla komora plytká. Jinak můžete nestabilitu ještě zhoršit, “ říká Dr. Ayres. Dodává, že jakmile je jaderná část objektivu odstraněna, možná budete chtít umístit CTR, pokud jste tak již neučinili.
IOL
v současné době je debata o tom, jaký typ nitrooční čočky je nejvhodnější pro pacienty s závěsná nestability. Dr. Ayres říká, že obvykle používá jednodílnou akrylovou čočku, kterou může vložit do vaku bez jakéhokoli traumatu. Další možností je umístit třídílný IOL do sulcus prostoru.
„mnoho lékařů se v těchto případech zdrží prémiového IOL, protože je toho tolik neznámého,“ říká Dr. Ayres.
Odborníci tvrdí, že mít na paměti, že pokud má pacient závěsná nestability v důsledku pseudoexfoliační, nebo když pacient je mladý, je tu šance, že objektiv může přemístit do sedmi až osmi let postop. „U pacientů, kteří jsou mladší, jsem vhodnější pro šití čočky,“ říká Dr. Feldman.
Také, když pomocí Ctr Dr Snyder říká, mějte na paměti, že pokud jste zajištěné kroužek ke stěně oka na jedné straně, zonules na druhé straně se může stát více nestabilní v budoucnu. Také polypropylenové stehy mohou erodovat během sedmi až 10 let, což vyžaduje, aby se pacient vrátil do nebo pro patch štěp. V důsledku toho se pravděpodobně budete chtít vyhnout u mladších pacientů.
Postop Care
protože operace u pacientů se zonulární nestabilitou trvá mnohem déle, Dr. Ayres má tendenci používat více steroidů postop než u jiných pacientů. „Dokud rohovka vypadá jasně, mám tendenci dát je na NSAID po dobu šesti až osmi týdnů. Pak se na ně díváte dál, “ říká. „Také, pokud byla provedena vitrektomie, Sledujte pacienta na slzy sítnice nebo potenciální oddělení.“
operace šedého zákalu u pacientů se zonulární nestabilitou, i když náročná, je nevyhnutelná. „Všichni se s těmito pacienty vypořádáme,“ říká Dr. Feldman. „A často je to překvapení. Každý chirurg by měl být pohodlné s získání čočky u pacientů s závěsná slabost, provedení, přední vitrektomie a mají nějaké techniky, aby se ujistěte se, že objektiv nepadá posteriorly.“Recenze