pilot byl známý jako velmi schopný a pečlivý, “ a „důstojník a gentleman, skutečně velký rozdíl‘. Ve věku 41, byl hlavním zkušebním pilotem amerického armádního letectva a letěl těsně pod 60 různé typy.
dnešní let byl čtyřmotorový prototyp bombardéru postavený tak, aby řešil Poslední zakázku letectva na protiletadlový letoun. Na palubě byl zkušební pilot výrobce a tři pozorovatelé.
zda to byl Major Ployer ‚Pete‘ Hill nebo druhý pilot Donald L. Putt, který nedokázal odpojit závory Boeingu Model 299, není jasné. Jedna zpráva vypráví o tom, jak se zkušební pilot Boeingu Leslie R. Tower, pravděpodobně si uvědomil chybu, pokusil je odemknout při vzletu, ale nemohl se k nim dostat ze sedadla svého pozorovatele.
ihned po vzletu se 299 náhle zvedl, vyšplhal na asi 200 stop, zastavil se, havaroval a začal hořet. Putt a dva pozorovatelé byli schopni uniknout se zraněními. Hill a Tower byly zachráněny z hořící letové paluby za mimořádného hrdinství pilotem leteckého sboru, nadporučíkem Robertem k. Giovannoli, ale zemřeli na popáleniny.
příčina byla zřejmá v troskách. V lednu 1936 Flight International hlásil, “ říká se, že havárie byla způsobena tím, že piloti vzlétli s uzamčenými ovládacími prvky.“Boeing, který byl favoritem na výrobu nového bombardéru, ztratil smlouvu s havárií roku 299, ale s návrhem přetrval a letectvo jej nakonec přijalo jako B-17. Během druhé světové války bylo vyrobeno více než 12 500 B-17, kde je létali mladí muži většinou vytržení z civilního života bez předchozích leteckých zkušeností. Armáda je vycvičila, aby létali s obřími bombardéry ve formaci pomocí řady kontrolních seznamů.
‚hlavní funkce kontrolního seznamu je zajistit, že posádka bude správně nakonfigurovat letadla za letu, a udržovat tuto úroveň kvality po celou dobu letu a v každém letu,‘ napsal NASA lidské faktory výzkumník Asaf Dagani, (s Earlem Wiener) ve své zemi-lámání 1990 studium Lidských Faktorů Flight-Deck Seznamů: Normální Seznam.
dagani poznamenal, že použití kontrolního seznamu bylo zvláště důležité při vzletu, přiblížení a přistání. „Ačkoli tyto segmenty tvoří pouze 27 procent průměrné délky letu, představují 76,3 procenta nehod při ztrátě trupu,“ řekl.
dagani uvedl osm cílů pro používání kontrolních seznamů. Řekl kontrolní seznamy:
- podpora pilot v odvolávajíce se na proces konfigurace letadla
- poskytují standardní základ pro ověření konfigurace letadla, které bude porazit jakéhokoliv snížení letové posádky je psychický a fyzický stav
- poskytují pohodlné sekvence pro motorová pohyby a oční fixací podél kokpitu panelů
- poskytují sekvenční rámec pro splnění vnitřní a vnější kokpitu provozní požadavky
- umožňují vzájemnou kontrolu (kontrolu) mezi členy posádky
- posílení týmu (crew) koncept pro konfiguraci letadlo tím, že drží všechny členy posádky ‚ve smyčce‘
- diktovat povinnosti každého člena posádky za účelem usnadnění optimální koordinace posádky, stejně jako logické rozdělení kokpitu zátěž
- sloužit jako nástroje kontroly kvality do řízení letu a vládních orgánů nad piloti v procesu konfigurace letadla za letu.
kontrolní seznamy mohou být vysoce účinné. Autor a chirurg Atul Gawande vymyslel jednoduchý kontrolní seznam komunikace chirurgického týmu pro použití na operačních sálech. Realizovali jsme ho v osmi nemocnicích. Průměrné snížení komplikací bylo 36 procent, “ řekl Harvard Business Review. „Snížili jsme počet úmrtí téměř o polovinu, všechny tyto výsledky jsou vysoce statisticky významné.‘
navzdory působivým výsledkům Gawande našel odpor vůči svému kontrolnímu seznamu mezi některými chirurgy a nemocnicemi. Použití kontrolního seznamu je lépe zavedeno v letectví, ale nepoužívání kontrolního seznamu je ve zprávách o nehodách velmi častým faktorem.
Australský Dopravní Bezpečnosti Bureau (ATSB) zveřejnila komplexní přehled faktorů, které ovlivňují kontrolní seznam použít ve své zprávě do havárie Beechcraft Super King Air 200 Essendon v únoru 2017.
Ve své recenzi předchozího studia, ATSB identifikovány čtyři důvody, proč se seznamy nejsou vždy dokončena:
Postoj: Hawkins (1993) upozornil, že pravděpodobně největším nepřítelem chyba-zdarma, disciplinovaný kontrolní seznam použití je postoj, nedostatek motivace … používat kontrolní seznam tak, jak by mělo být.
dagani uznal, že přístup k kontrolním seznamům je problém, a měl to říci. ‚Kontrolní seznam musí být dobře zakotven v „současnosti“ provozní prostředí, a provozovatel musí mít zvukovou realizaci jeho význam, místo o to jako obtíž úkol.‘
rozptýlení a přerušení: Rozptýlení a přerušení mohou mít za následek narušení sekvenčního toku kontrolního seznamu. To nejen znamená, že pilot bude muset zapamatovat místo tohoto narušení, ale může to také vést k chybě kontrolního seznamu nebo opomenutí.
očekávání a vnímání: když se stejný úkol provádí opakovaně, například kontrolní seznam, proces se stává automatickým. Uživatel vytvoří mentální model tohoto úkolu a se zkušenostmi se tento model stane rigidnějším, což povede k rychlejšímu zpracování informací a schopnosti rozdělit pozornost. I když to nakonec sníží pracovní zátěž uživatele, tento model může upravit nebo dokonce přepsat „vidět, na co je člověk zvyklý“.
Degani & Wiener rozhovor mnoho pilotů, který uvedl, že viděl seznam položky v nesprávné stavu, ale cítila, že to bude ve správném postavení. Například klapky byly nastaveny na nulu, ale pilot je vnímal jako 5° pozici, protože to bylo to, co očekávali.
to se stalo v případě letu Spanair 5022. Po nastavení klapky v po-spuštění kontrolní seznam, posádka projela take-off briefing (taxi) a take-off bezprostřední seznamy (včetně konečné položky krok), ale nevšiml si, že vztlakové klapky byly. McDonnell Douglas MD-82 havaroval, zahynulo 154 ze 172 na palubě.
Časové tlaky: rychlost provádění kontrolního seznamu může ovlivnit přesnost kontroly. Například, pokud pilot skenuje položku, která má být zkontrolována, rychle kvůli časovým tlakům, přesnost vnímání pilota se zhorší a zvýší se možnost chyby.
rozsáhlá pozorovací studie Dismukes a Berman identifikovala 899 odchylek v 60 letech, z nichž 22% souviselo s používáním kontrolního seznamu. Kontrolní odchylky byly spojeny hlavně s fázemi letu před taxíkem, taxíkem, sestupem a přiblížením.
našli šest typů odchylek.
Flow-podívejte se provádí čtení: Normální kontrolní seznam postupů obecně vyžadují, aby lodivodi zkontrolujte a/nebo nastavte položky v sekvenci nebo průtoku. Po dokončení tohoto toku se provede kontrolní seznam, který potvrdí, že kritické položky byly správně provedeny. Pokud však není tok proveden a je dokončen pouze kontrolní seznam, položky, které nejsou v kontrolním seznamu, budou vynechány.
odpověď bez pohledu: autoři popsali dvě situace, kdy k tomu může dojít. První je, když pilot odpoví z paměti, že nedávno nastavil nebo zkontroloval tuto položku jako součást toku. Současná situace může být v zásadě zaměňována s předchozí situací. Za druhé, pilot se může podívat přímo na položku, která má být zkontrolována, ale vnímá ji, že je ve správné poloze, když tomu tak není. Pilot může reagovat, aniž by se díval kvůli zvyku nebo pod časovým tlakem.
Seznam, položka vynechána, provádí nesprávně, nebo provedena neúplně: pilot odpověď je nesprávně formulován, jeden nebo více prvků, multi-položky odpovědi jsou vynechány nebo sloučeny do jediné odpovědi, nebo seznam není verbalised zcela. Výzkum zjistil, že zatímco v některých případech byla položka kontrolního seznamu odložena a později zapomenuta, v jiných případech byl kontrolní seznam přerušen vnějšími vlivy a položka byla ignorována. Naproti tomu při mnoha příležitostech byla položka vynechána, když nedošlo k žádnému vnějšímu narušení.
špatné načasování kontrolního seznamu: kontrolní seznam se provádí v nesprávný čas nebo v době, která zasahovala do úkolů s vyšší prioritou, nebo byl iniciován v nesprávný čas.
kontrolní seznam provedený z paměti: Podobné identifikovány Degani & Wiener (1990), když pilot dokončil seznam mnohokrát, výkon se stává hlavně automatické, rychlé a plynulé, a vyžaduje minimální kognitivní úsilí. Nutit se číst každou položku kontrolního seznamu může být nepříjemné, namáhavé a časově náročné. Piloti proto mohou mít sklon provádět kontrolní seznam spíše z paměti než z fyzického kontrolního seznamu.
selhání při zahájení kontrolních seznamů: Neprovedení kontrolního seznamu může být důsledkem rozptýlení, jiných konkurenčních požadavků na pozornost pilota, nebo kvůli okolnostem, které nutí postupy provádět mimo pořadí.
návrh kontrolního seznamu
intuitivně musí délka kontrolního seznamu a úroveň disciplíny při jeho používání nést určitý vztah. V průběhu historie letectví se kontrolní seznamy zvětšily a zmenšily. Držitelem rekordů všech dob pro složitost pravděpodobně zůstane Convair B-36.
trvalo pozemní posádky šest hodin, aby se připravit tento 10-engined Studené Války strategický bombardér na misi, po které letové posádce trvalo další hodinu pro předletovou kontrolu 600 položek. Automatizace a uznání, že bezpečnost a jednoduchost jsou spojeny, vedly ke zmenšení kontrolních seznamů moderních letadel. U letadel s Garmin G1000 sklo panelu, například, tam je možnost mít letadlo je stroboskopický maják se automaticky při spuštění motoru, odstranění položky ze seznamu.
Gawande, výmluvný obhájce lékařských kontrolních seznamů, říká, že existují dobré a špatné kontrolní seznamy. „Špatné kontrolní seznamy jsou vágní a nepřesné. Jsou příliš dlouhé; je těžké je používat; jsou nepraktické. Vyrábějí je stolní žokejové bez vědomí situací, ve kterých mají být nasazeni. Zacházejí s lidmi, kteří používají nástroje, jako hloupí a snaží se vysvětlit každý krok. Vypnou lidem mozek, místo aby je zapnuli.“
“ dobré kontrolní seznamy jsou naopak přesné. Jsou efektivní, do té míry, a snadno použitelné i v těch nejtěžších situacích. Nesnaží se všechno vysvětlit-kontrolní seznam nemůže létat letadlem. Místo toho poskytují připomenutí pouze těch nejkritičtějších a nejdůležitějších kroků—těch, které by mohli chybět i vysoce kvalifikovaní odborníci, kteří je používají. Dobré kontrolní seznamy jsou především praktické.‘
Závěrečná kontrola: vrahové položky
z tohoto příběhu jsou dvě poučení. První, samozřejmě, je použití vašich kontrolních seznamů. Uvědomte si však, že je také důležité, jak je používáte. Snižují, ale nevylučují variace lidského výkonu.
druhým je, že kontrolní seznamy musí být navrženy dobře, ne jako nákupní seznamy všeho, co je třeba udělat, ale jako pasti chyb, pro menší škálu věcí, které vás mohou zabít.
další čtení
tento den v letectví. 30. října 1935. Viz: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archiv. Viz: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Manifest kontrolního seznamu: jak věci napravit. Henry Holt a společnost, New York.
