Abstrakt
karbamazepin je antiepileptikum, které může způsobit záchvaty při předávkování. U některých populací pacientů to může být nesprávně diagnostikováno jako záchvatová porucha. Popisujeme případ 20měsíční ženy, která měla horečku a záchvatovitou aktivitu, o které se původně předpokládalo, že má složité febrilní záchvaty. Další historické informace vedly ke kontrole hladiny karbamazepinu, která byla zjištěna na 29 mcg / ml (terapeutické rozmezí 4-12 mcg/ml). Její hladiny karbamazepinu byly sníženy vícedávkovým aktivním uhlím. Její stav se zlepšil a byla propuštěna bez důkazů trvalých neurologických následků. Tento případ ilustruje, že xenobiotika, expozice by měla být často považován za, i když historické stopy nejsou přítomny, protože mohou často prezentovat jako další podmínky, které vedou k chybné diagnóze a opožděné ošetření.
1. Úvod
karbamazepin (CBZ), známý pod značkou Tegretol, je sloučenina iminostilbenu. Používá se při léčbě záchvatových poruch, neuralgie trigeminu a psychiatrických onemocnění, jako je bipolární porucha a bolestivé syndromy . Vzhledem ke svým farmakologickým vlastnostem může být karbamazepin při předávkování život ohrožující.
karbamazepin funguje inhibicí sodíkových kanálů a interferencí s metabolismem glutamátu. V důsledku toho má CBZ kardiotoxické vlastnosti a má významné účinky na CNS. V pediatrické populaci, kde náhodné požití a neschopnost verbalizovat události mohou zakrývat klinickou diagnózu, je obzvláště nebezpečné kvůli nižšímu prahu toxicity . Představujeme zde případ 20měsíčního pacienta, který má status epilepticus kvůli toxicitě karbamazepinu.
2. Případ
20měsíční dříve zdravá žena byla přivezena na pohotovostní oddělení kvůli akutnímu nástupu změněného duševního stavu. Matka poznamenala, že pacientka měla také epizody flexe a prodloužení horních končetin. Pacient byl poté pozorován na pohotovostním oddělení, aby měl tonickou klonickou záchvatovou aktivitu, která reagovala na lorazepam.
pacient byl febrilní na 104.5 F a zrychlený tep na 160 bpm a měl krevní tlak 111/76 a dýchání 25 dechů/minutu s saturace kyslíkem 100% na RA. Pacient byl zaznamenán jako letargický, se žáky o velikosti 2 mm, pomalu reaktivní, bilaterálně. Neurologicky bylo pozorováno, že pacient má snížený tón, středový pohled a žádnou asymetrii obličeje. Nereagovala na škodlivé podněty. Hluboké šlachové reflexy byly zaznamenány jako 3 + bilaterálně v horních a dolních končetinách. Pacient počáteční krevní obraz byl pozoruhodný pro hypokalémii (2.6 mmol/L), metabolická acidóza, zvýšená hladina laktátu 6 mmol/L pacient i nadále mít fokální záchvaty, které nejsou kontrolovány lorazepam.
pacient byl následně přijat na dětskou jednotku intenzivní péče (PICU). Bylo provedeno rozsáhlé zpracování. Pacient byl empiricky léčen pro závažnou infekci. Její vyšetření byl pozoruhodný negativní hemokultury, mozkomíšního moku analýzy a negativní ct hlavy a normální hrudníku X-ray.
během pobytu na PICU matka pacientky nakonec odhalila, že její druhé dceři je předepsán karbamazepin a že bylo zjištěno, že chybí několik pilulek. Úroveň CBZ byla odeslána primárním týmem a bylo zjištěno, že je zvýšena na 29 mcg / ml. Bylo zahájeno podávání vícedávkového aktivního uhlí (MDAC).
dva dny po zahájení MDAC byly opakované hladiny CBZ pacienta 20, 11 a <2 mcg / ml. Pacient byl poté extubován, bez dalších epizod záchvatové aktivity. Pacient neměl zbytkový neurologický deficit a byl nakonec propuštěn domů.
3. Diskuse
v Tomto případě jedná o náhodné otravy karbamazepinem v 20-měsíc-starý, která vyústila v status epilepticus, který byl zpočátku misdiagnosed jako komplexní febrilní křeče. Neúmyslná / náhodná otrava nepotravinami u dětí <5 let je nejlépe popsána termínem průzkumné požití. To vyplývá ze zvýšené zvědavosti a pocitu nezávislosti, který dítě začíná získávat, jak stárne. Obvykle existuje environmentální složka zvyšující se riziko požití, jako je špatné skladování se snadným přístupem. Často podceňování fyzické schopnosti dítěte hraje velkou roli ve špatných postupech skladování .
požití >10 mg / kg CBZ obecně vede k supraterapeutickým hladinám. Při předávkování ovlivňuje karbamazepin primárně centrální nervový systém. Při nižších hladinách v séru budou pacienti zpočátku přítomni nystagmem, mydriázou a tachykardií. Na vyšších úrovních, pacienti mohou vyvinout myoklonus a hypertermie, stát výrazně více letargický, a vyvinout záchvaty, s progresí do kómatu a respirační zástava . I když korelace mezi klinickými příznaky a v séru je nízká, typické toxické koncentrace v séru jsou >20 mg/L, s kardiotoxicity častější u >40 mg/L, ale u dětí, nižší sérové koncentrace může mít za následek závažné toxicity .
vzhledem ke své strukturní podobnosti s tricyklickými antidepresivy má CBZ významné kardiotoxické vlastnosti blokády sodíkových kanálů a blokády draslíkových kanálů, jakož i anticholinergní účinky. Může způsobit rozšíření QRS a prodloužení QTc, jak se projevuje na EKG, predisponující k fatálním dysrytmiím. Kazuistiky upozorňují, že rozšíření QRS je často přechodné a nemusí mít za následek klinické následky . U pacientů se závažnou toxicitou se doporučuje monitorování srdce.
Metabolismu CBZ dochází hlavně prostřednictvím CYP3A4, tvorbu aktivního metabolitu karbamazepin-10,11-epoxidová. Tento aktivní metabolit má delší poločas a předpokládá se, že přispívá k toxicitě. Tato skutečnost potenciálně vysvětluje nedostatek korelace mezi hladinami CBZ a klinickými příznaky .
při chronickém užívání byl CBZ spojován s supresí kostní dřeně, hepatitidou, kardiomyopatií, onemocněním ledvin a zvýšeným rizikem Stevens–Johnsonova syndromu . Nežádoucí účinky jsou častěji hlášeny při chronickém užívání, s dobou nástupu do 6 měsíců od léčby . Při akutní toxicitě mají pacienti toxicitu na centrální nervový systém, kardiotoxicitu a anticholinergní účinky.
léčba CBZ toxicity je hlavně podpůrná. Dýchací cesty a dýchání by měly být řešeny podle potřeby, v případě potřeby včetně intubace. Intravenózní tekutiny a vazopresory by měly být podávány brzy v nastavení hypotenze. Dekontaminace by měla být zvážena v akutním prostředí a vícedávkové aktivní uhlí je účinné při prevenci enterohepatické recirkulace CBZ. To může pomoci snížit poločas eliminace a účinně urychlit čas potřebný ke snížení zátěže pacienta CBZ. Proto se často doporučuje, pokud neexistují žádné kontraindikace .
4. Závěry
u dětí by mělo být vždy zváženo náhodné požití xenobiotik. U pediatrických pacientů, kteří mají nový stav epilepticus, by měla být získána podrobná anamnéza včetně léků dostupných doma. U malých dětí, i při absenci anamnézy naznačující expozici xenobiotikům, by náhodná otrava měla zůstat na diferenciálu. Pokud tak neučiníte, může to vést k nesprávné diagnóze a opožděné léčbě. Karbamazepin předávkování může vyústit v potenciálně život ohrožující toxicita, sekundární kardiotoxicity a CNS toxicitu, která se může maskovat jako komplexní febrilní záchvaty, jako je tomu v pacienta zde prezentovány. Včasná identifikace vyžaduje rychlý zásah a léčbu a povede ke zlepšení výsledků pacientů.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.