naléhavá zpráva: zácpa může být známkou závažné-dokonce život ohrožující – etiologie. Jakmile budou vyloučeny nezhoubné příčiny, je třeba klást důraz na evakuaci a změny stravy a životního stylu, aby se zabránilo opakování.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS a Peter Rosen, MD
Úvod
zácpa je běžná stížnost, která představuje přibližně 2,5 milionu návštěv lékaře ročně. S rostoucími obtížemi při získávání rychlé schůzky s lékařem primární péče, stále více těchto pacientů využívá zařízení naléhavé péče.
ačkoli se nejčastěji vyskytuje u dětí, žen a pacientů starších 70 let, je skutečností, že většina lidí někdy zažila zácpu. Je to běžná a často benigní stížnost, kterou lze snadno ignorovat jako menší obtíž. Nicméně je spojena s celou řadou etiologií, včetně některých závažných problémů; zahájení účinné terapie musí začít s jejich eliminací jako možnými faktory.
zácpa je definována jako vzácná, forma, difiocult-to0pass stolice. Obstipace je neschopnost projít buď stolicí nebo flatusem.
Vzhledem k tomu, zácpa je často příznakem důležitější základního onemocnění, je nutné vyjasnit s pacientem skutečné vlastnosti, jako je frekvence, jak se tyto liší od jiných přidružených příznaků, jako je bolest, krvácení, napětí, nevolnost, zvracení, a ztráta hmotnosti. Jako náhlý nový příznak u pacienta by zácpa měla zvýšit úroveň obav z nezhoubných etiologií a neměla by být považována za autonomní entitu.
vyloučení závažné a možná život ohrožující etiologie je nezbytné. Bez dalších souvisejících příznaků je však empirická léčba a ambulantní hodnocení zácpy obecně vhodné.
cíle pro léčbu funkční zácpy v naléhavé péči se zaměřují na počáteční evakuaci a prevenci recidivy. Vzdělávání týkající se změn stravy a životního stylu je často oprávněné.
existuje mnoho možností léčby; bohužel chybí dobré důkazy pro mnoho z těchto léků. Nejsilnější důkaz podporuje účinnost sypkých činidel, jako je psyllium, a osmotických činidel, jako je polyethylenglykol.1
Klasicky, chronická zácpa byla definována v Římě kritéria, jak je uvedeno v Tabulce 1.2
definice zácpa se může pohybovat od pacienta je jednoduché stížnost snížení frekvence střevních pohybů na gastroenterologů‘ více komplexní a specifické Řím kritéria.
| Tabulka 1. Řím Kritéria pro Chronické Constipation2 | |
| Dospělí | ≥ 2 z následujících minimálně 12 týdnů (ne po sobě jdoucí), v předcházejících 12 měsíců, a to nejméně 6 měsíců před diagnózou: · Namáhání při ≥ 25% stolic · Lumpy nebo tvrdé stolice pro ≥ 25% stolic · Pocit neúplného vyprázdnění pro ≥25% stolic (např. distální evakuace nebo podpora pánevního dna) · < 3 stolice za týden · Řídká stolice není přítomen, a nedostatečná kritéria pro syndrom dráždivého tračníku se setkal · Pocit anorektální obstrukce nebo zablokování ≥ 25% času |
| Kojenci a děti | · Pebble-jako, tvrdé stolice pro většinu stolice po dobu nejméně 2 týdnů, nebo · Pevné stolice ≤ 2 krát týdně po dobu nejméně 2 týdnů a žádné důkazy nebo strukturální, endokrinní nebo metabolické onemocnění |
Patofyziologie
Zácpa je obvykle multifaktoriální problém. To je často spojeno s nízkým obsahem vlákniny, nedostatečným příjmem tekutin a nehybností nebo sedavým životním stylem. Změny ve stravě a každodenní rutině, jako je cestování, těhotenství nebo jiné změny životního stylu, mohou také vést k zácpě. V literatuře je však minimální důkaz o skutečném přínosu mnoha z těchto faktorů.3
Zácpa může být také způsobena léky – nejdůležitější pachatele, že opiáty – patologických procesů, jako je například hmotnost nebo striktura, stejně jako neurologické a pojivové tkáně poruchy. Často se předpokládá, že kojenci jsou zácpou, když se zdá, že jsou namáhaví; toto se označuje jako kojenecká dyschezie. Tato okolnost vyžaduje rodičovské ujištění více než léčbu. U starších dětí bude etiologie pravděpodobně zahrnovat toaletní trénink, změnu stravy a narušení střevních návyků, jako je vstup do školy.
Tabulka 2 a tabulka 3 ukazují nesčetné další etiologie zácpy.
| Tabulka 2. Další Příčiny Consipation4 | |
| Akutní nebo subakutní | · GI: brání rakovině, volvulus, zúžení, kýla, adheze, pánevní nebo abdominální masy, zánět · Léčivé: kromě nových med (např. antipsychotika, anticholinergika, narkotická analgetika, antacida) · životní Prostředí: změny v defekaci režim (např. nuceni používat nočník) · Cvičení a strava: decrease in level of exercise, fiber intake, fluid intake |
| Chronic | · GI: slow-growing tumor, colonic dysmotility, paraplegia, cerebral palsy · Endocrine: diabetes, hypothyroidism, hyperparathyroidism · Rheumatologic: scleroderma · Toxicological: lead poisoning |
| Table 3. Medications Associated with Constipation | |
| · Anticholinergics o antihistamines o tricyclic antidepressants (TCAs) o phenothiazines o antiparkinsonian agents o antispasmodics · Antacids, specifically non magnesium-controlling types · Antihypertensives o diuretics o calcium channel blockers o clonidine |
· Opioids · Sympathomimetics o ephedrine o phenylephedrine o terbutaline · Laxatives · NSAIDs · Iron, phenytoin, barium, bismuth, sucralfate |
diagnóza
historie
zpočátku je důležité přesně určit, co pacient znamená stížností na „zácpu“.“Někteří pacienti si stěžují na zácpu, když znamenají zácpu, a někteří používají termín pro změnu konzistence stolice.
objasněte, pokud je to možné, skutečnou frekvenci a charakter stolice a zda existuje rozdíl od normálního vzorce pacienta. Pokuste se rozlišovat mezi akutními a chronickými stavy. Zeptejte se na trvání, frekvenci a progresi příznaků.
chronická zácpa může být striktně definována římskými kritérii, jak bylo uvedeno výše, ale může být také volněji definována jako příznaky trvající déle než tři měsíce.5 Ačkoli chronická zácpa je nejčastěji benigní, a mohou být léčeny empiricky bez rozsáhlé dílo-up, je důležité určit, co nedávné změny vedly pacienta, aby vyhledal péči.
stížnosti na akutní zácpu jsou často znepokojivé pro diagnózu obstrukce střev, ale pokud to lze eliminovat hodnocením symptomů a zobrazovacími studiemi, většina zajištění práce může být provedena ambulantně. Stížnosti, které by mohly vyvolat obavy, zahrnují:
- nevolnost a zvracení
- neschopnost předat dechu (sugestivní obstrukce)
- bolest břicha
- horečka
- hematochezia
- poslední ztráta hmotnosti
- historie významné gastrointestinální (GI) onemocnění, jako jsou regionální enteritida.
pokud je Historie GI zaručena, měla by obsahovat:
- dieta, včetně úrovně aktivity
- úroveň fyzické aktivity
- historie podobné stížnosti
- projímadlo použití
- břišní chirurgie
- divertikulóza
- syndrom dráždivého tračníku
- zánětlivé onemocnění střev
- rodinnou anamnézou onemocnění gastrointestinálního traktu
Kompletní přehled systémů může odhalit průvodních onemocnění, která jsou skutečná příčina stížnosti.
věnujte pozornost systémovým stížnostem nebo jiným příznakům, které pacient nemusí spojovat s příznaky GI. Příklad:
- nesnášenlivost za studena, změny vlasů a kůže a únava naznačují hypotyreózu, která může být skutečnou příčinou.
- úbytek hmotnosti může být způsoben malignitou nebo malabsorpcí.
- únava a bledost mohou svědčit o anémii.
Informovat o nové léky a změny dávkování, dietní změny, psychologické faktory, jako je práce nebo rodina, stres a cestování. U dětských pacientů se zeptejte na změny ve vzorci, progresi na pevné potraviny, příznaky bolestivé defekace, toaletní trénink a vstup do školy nebo péče o děti. Fyzikální vyšetření pacient by měl celkově vypadat relativně dobře, s normálními vitálními funkcemi. Jakékoli abnormální vitální funkce by měly být vyšetřeny před zúžením rozdílu na zácpu samotnou.
vyhodnoťte břicho pro důkaz citlivosti, kýly, břišní hmoty, distenze, chirurgických jizev nebo peritoneálních příznaků. Bohužel, břišní vyšetření je často normální i při závažné etiologii. Udržujte vysoký index podezření, pokud jsou přítomny důležité historické rysy, stejně jako jakékoli abnormální funkce vyšetření břicha.
rektální vyšetření je užitečné pro detekci rektálních nádorů, fekální impakce, rektálního tónu, hrubé nebo okultní krve, trhlin a hemoroidů.
Diagnostika
Diagnostické studie pro stížnosti chronické příznaky nejsou potřeba emergently, a mohou být získány tím, že primární péče lékaře nebo gastroenterolog v návaznosti.6
výjimkou by byli pacienti s dalšími akutními příznaky, jak již bylo zmíněno. Studie užitečné za těchto okolností zahrnují:
- hemoccult testování
- břicha prostý zobrazovací studie k vyhodnocení pro obstrukce (jak dokládá vzduchu-hladiny tekutin a nafouklé smyčky střeva) nebo stolice zátěž
- počítačová tomografie (CT) s a bez kontrastu
- kompletní krevní obraz pro vyhodnocení anémie
- metabolický panel nebo jiných chemických hledat pankreatitida, nebo hepatitidy, stejně jako přístup hydratace a funkce ledvin.
Doporučení
Typicky, pacienti předkládání stížností uzavřených k zácpě s ne indikace závažné souběžná onemocnění by měli být léčeni symptomaticky, s doporučení lékaře primární péče pro follow-up pro všechny diagnostické studie, které mohou být uvedeny.
kromě výše uvedených testů mohou další studie zahrnovat kolonoskopii, klystýr barya, rektální barostatické testování, testování vyhoštění balónku a dokonce i sakrální nikdy stimulace. Je zřejmé, že jsou mimo rozsah kliniky urgentní péče a je třeba je získat následným sledováním.
Zpracování
cílem léčby pro izolované zácpa v urgentní péči se zaměřuje na počáteční farmaceutické očista střev režim, následuje důraz na adekvátní vlákniny a příjem tekutin, spolu se zvýšením fyzické aktivity k udržení normální střevní rutina. (Viz Tabulka 4).
pokud není reverzibilní základní příčina zřejmá při počáteční prezentaci, je pro vyšetření a léčbu primární etiologie důležité následné sledování. V případě fekální impakce musí být provedena ruční disimpakce. Klystýr často nefungují dobře pro zácpou, a i když úkol je nepříjemné pro zdravotnický personál a pro pacienta bolestivé, manuální disimpaction může být jediný způsob, jak začít pacienta zpět na cestu normální pravidelnou stolici. Poté by měly následovat léky, z nichž je nejlépe tolerováno vláknité vlákno.
pokud má pacient známky a příznaky obstrukce střev, bude pacient potřebovat vyšetření v ED a chirurgickou konzultaci. Pokud je to možné na místě, zatímco se připravuje na převod, a pokud je to indikováno, start IV náhrada tekutin fyziologickým roztokem na rychlý bolus 20 ml/kg u dětí a 100 ccm do 500 ccm celkem pro dospělé, na základě zvážení možných komorbidit, spolu s nasogastrickou dekomprese. Při vypouštění pacientů s neblokovanými léky se ujistěte, že chápou, jaké příznaky a příznaky by měly vyvolat návrat na pohotovostní oddělení.
| Tabulka 4. Léčba Dávky | ||
| Léky | Dospělé | Dětské |
| Psyllium & metylcelulóza | 12 – 60 g/den | 7.5 – 15 g/den |
| Dokusát | 50 – 360 mg/den | 25 – 180 mg/den |
| Polyethylen glykol (PEG) | 17 g/den | 0,8 g/kg/den |
| Mléko magnesia (MÁMA) | 15 – 30 mL | 7.5 – 15 mL/den |
| Hořčík citrát | ½ až 1 plná láhev (300 mL) | 0.5 mL/kg až do maximální výše 200 mL |
| Senna | 2 – 4 záložky/den | 2 – 6 let o 0,5 – 1 poutko 6 – 12 let 1 -2 karet |
| Bisacodyl | 8 – 15 mg PO 10 mg PR |
5 – 10 mg/den PO |
Bulk-tváření agenti
Tyto látky zvyšují hmotnost a stimulovat peristaltiku prostřednictvím distenze střeva. Možnosti zahrnují psyllium (Metamucil), polykarbofil vápenatý (FiberCon), methylcelulózu (Citrucel) a pšeničné otruby. Pouze účinnost přípravku psyllium je dostatečně podložena důkazy.5
všechny tyto produkty vyžadují dostatečný příjem tekutin, aby byly účinné. Dávky se pohybují od 15 g do 60 g vlákniny s doporučenými osmi sklenicemi vody denně. Po počátečním ošetření by měly být doporučeny dietní zdroje vlákniny pro udržení pravidelných střevních návyků; patří mezi ně celozrnné chleby a obiloviny, luštěniny, ořechy, ovoce a zelenina.
změkčovadla / změkčovadla stolice
změkčovadla stolice, jako je docusate sodium (Colace), jsou také k dispozici, ale zdají se být méně účinné než psyllium.6
nežádoucí účinky jak sypkých činidel, tak změkčovadel stolice se zdají být minimální, ale zahrnují nadýmání a křeče.
osmotická laxativa
polyethylenglykol (PEG), laktulóza, citrát hořečnatý a hydroxid hořečnatý (mléko magnézie) také prokázaly účinnost.6 tato činidla čerpají tekutinu do střeva, zvyšují distenzi tlustého střeva a stimulují peristaltiku.Ukázalo se, že PEG je bezpečná a nejúčinnější možnost a je dobře tolerována u dětských pacientů.7-9 nežádoucí účinky jsou obecně mírné a zahrnují křeče a nadýmání. MOM a citrát hořečnatý mohou způsobit abnormality elektrolytů (zejména hypermagnezémie), zejména u dětí a pacientů se selháním ledvin.
stimulanty / dráždivé látky
Senna (Senakot, ex-lax) a bisacodyl (Dulcolax) stimulují gastrointestinální motilitu a zvyšují sekreci vody. Riziko snížení motility v důsledku chronické účinky na plexus myentericus bylo navrhl, a dlouhodobé užívání je obecně nedoporučuje, ale jen málo studií, byli schopni prokázat tento důsledek.1 stimulanty se nedoporučují pro kojence. Mohou být podávány starším dětem, ale jsou preferovány spíše pro refrakterní případy než pro počáteční léčbu.10 Bisacodyl je také dostupný ve formě čípků pro pacienty, kteří nemohou tolerovat léky ústy.
mírným nefarmakologickým, ale užitečným stimulantem jsou dušené švestky. Pacient může začít s půl tuctem a zvýšit denní spotřebu o šest denně, dokud nezačnou pohyby střev. Jsou také užitečné, aby pomohly pacientovi rekvalifikovat nepravidelné střevní návyky do pohybu střev v určitou denní dobu.
klystýry
klystýry, včetně teplé vody, působí tak, že způsobují distenzi tlustého střeva a změkčují stolici. Klystýry fosforečnanu sodného (Fleet) mají také osmotické vlastnosti a mohou způsobit poruchy vody a elektrolytů, jako je hyperfosfatemie a hypokalcémie.11, 12 typicky jsou klystýry prováděné v klinickém prostředí vyhrazeny pro refrakterní nebo těžké případy ve spojení s manuální fekální disimpakcí.
klystýry jsou také psychologicky obtížné pro děti, které často nerozumí účelu. Mnoho dětí, zejména mladí kluci ve věku kolem 3 až 6, dobrovolně potlačit jejich pohyby střev pro řadu psychologických důvodů, jako je odolnost vůči příliš nadšený nočník, plachost, o použití toalety daleko od domova, tvrdohlavá neochota být záchod cvičil, a boje o moc s rodiči. Mohou považovat klystýr za trest, což by mohlo problém zhoršit.
alternativně mohou tyto děti těžit ze švestek spolu s pozitivním posílením za úspěšný pohyb střev a pečlivým vyhýbáním se trestu za „nehodu“.“Často je jejich tlak ve skupině vrstevníků ve škole ještě účinnější než domácí síly při zahrnutí toaletního tréninku.
maziva
maziva, jako je minerální olej, užívaná ústy, mohou být užitečná, když je zácpa sekundární k bolestivým rektálním lézím, jako jsou trhliny nebo abscesy. Péče při jejich podávání u dětí a starších pacientů se změněnou mentací je obezřetná, aby se minimalizovalo riziko aspirace minerálního oleje.
dispozice
je třeba zvážit závažné a okamžité život ohrožující etiologie; pokud je nelze vyloučit na klinice urgentní péče, měl by být pacient převeden na pohotovostní oddělení. Přenos a přijetí s chirurgickou konzultací je indikován pro důkaz obstrukce, stejně jako pro systémové onemocnění vyžadující okamžité vyhodnocení nebo zásah.
včasné sledování je důležité u většiny ostatních pacientů, jako jsou pacienti s prokázaným systémovým onemocněním, které nevyžaduje okamžitou pozornost, a u pacientů s refrakterními příznaky. Pacienti, kteří jsou propuštění by měli být vzděláváni ohledně důvodů, proč okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc (jako jsou rostoucí bolesti, zvracení, a další týkající se uvedené příznaky dříve), jakož i změny životního stylu, aby se zabránilo budoucí problémy.
Potenciální komplikace, pokud příznaky i nadále neléčí zahrnují prolaps hemoroidů, nebo nástup tříselné nebo stehenní kýly druhotné namáhání, anální trhliny, výhřez konečníku, fekální zaklínění, obstrukce, střevní pseudo-obstrukce, megakolon, a volvulus sigmatu.
shrnutí
zácpa je velmi častá gastrointestinální stížnost slyšená na klinice urgentní péče. Identifikace etiologie v tomto nastavení není vždy možná nebo praktická. Je důležité rozlišovat vznikající chorobné procesy od těch, které lze léčit symptomaticky a sledovat ambulantně.
- Ramkumar D, Rao SS. Účinnost a bezpečnost tradičních léčebných terapií pro chronickou zácpu: systémový přehled. Jsem J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
- Cullen N. Zácpa. In: Marx JA, ed. Marx: Rosenovy koncepty urgentní medicíny a klinická praxe. 6.vydání. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
- Leung FW. Etiologické faktory zácpy: přehled vědeckých důkazů. Dig Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
- Tintinalli JE. Urgentní Medicína: Komplexní Studijní Průvodce. 6.vydání. New York: McGraw-Hill, 2004: strana 557.
- Americká vysoká škola gastroenterologie chronická zácpa Task Force. Přístup založený na důkazech k léčbě chronické zácpy v Severní Americe. Jsem J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
- Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. Diagnostická hodnota břišní radiografie u dětí se zácpou: systémový přehled. Arch Pediatr Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
- Attar A, Lemann M, Ferguson A, et al. Srovnání nízké dávce polyethylenglykol roztok elektrolytů s laktulóza pro léčbu chronické zácpy. Střevo. 1999; 44(2): 226-230.
- Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyethylenglykol 3350 plus elektrolyty pro chronickou zácpu u dětí: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, zkřížená studie. Arch Diss Dítě. 2007; 92(11): 996-1000.
- DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, et al. Srovnání polyethylenglykolového projímadla a placeba pro úlevu od zácpy z léků na zácpu. Jižní Med J. 2007; 100 (11): 1085-1090.
- Ferry, GD. Prevence a léčba akutní zácpy u kojenců a dětí. Až do roku 2005. K dispozici na adrese: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
- Mendoza J, Legido J, Rubio S, et al. Systémový přehled: nežádoucí účinky klystýru fosforečnanu sodného. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
- Marraffa JM, Hui A, Stork CM. Těžká hyperfosfatemie a hypokalcémie po rektálním podání pediatrické klystýry obsahující fosfáty. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(7): 453-456.
