Levý temporální mozkové syfilitické gumma: kazuistika a přehled literatury | Revista Médica del Hospital General de México

Úvod

Syfilis je jedním z mnoha typů sexuálně přenosných chorob. Jedná se o systémové infekční onemocnění způsobené spirochetou, Treponema pallidum. Může ovlivnit většinu orgánů. Nejběžnější formou přenosu jsou sexuální vztahy, ale v některých případech dochází k vertikálnímu přenosu, od matky k plodu.1

v roce 2008 Světová zdravotnická organizace (WHO) hlásila výskyt 10.6 milionů a prevalence 36,4 milionů, přičemž více než 90% případů se vyskytuje v rozvojových zemích. V Americe se odhaduje výskyt 2, 8 milionu a prevalence 6, 7 milionu, a proto se považuje za problém veřejného zdraví.2

jedná se o vzácný nález mozku pozorovaný během terciárního syfilisu, který může někdy simulovat různé neoplastické mozkové léze, matoucí diagnózu a léčbu.

v tomto článku uvádíme případ 50letého pacienta a poskytujeme přehled literatury.

kazuistika

50letá pacientka s anamnézou kontrolované systémové arteriální hypertenze a špatnou stravou, bez anamnézy sexuálního rizikového chování. Navštěvovala naše kanceláře v důsledku změny v jazyce, smíšená afázie a středně holocranial bolest hlavy, bez polehčujících nebo zhoršení faktorů, převaha v určitou denní dobu, a ustupuje spontánně. Zmínila jednu epizodu záchvatů, aniž by specifikovala vlastnosti, ale byly zjevně tonicko-klonické. Neurologické vyšetření odhalilo smíšené afázie ustupující s podáváním steroidů. Žádné vizuální změny byly nalezeny při rozšířené vyšetření očního pozadí, elektronický zorné pole, nebo konfrontace vyšetření, a zbytek hlavových nervů byly normální. Kompletní krevní obraz odhalil WBC hrabě 13.300 buněk/mm3: segmentovaný: 75%, lymfocyty: 17%, monocyty: 5%, eosinofily: 0.5%. Magnetická rezonance (MRI) mozku odhalilo nádorové léze měření 19 mm×17 mm×15 mm v levém laloku s kroužkem-jako popcorn-jako kontrastní látky pro vylepšení vzor, kortikální, pravidelné hranice a hypointense oblastí uvnitř léze (Obr. 1). Vzhledem k podezření na nádorové léze byla léčena steroidy a došlo ke klinickému zlepšení. FLAIR sekvence ukázala nebezpečí edému probíhající směrem k levému temporálnímu laloku. Difúzně vážené zobrazování ukázalo oblasti nekrózy a krvácení, simulující lézi s pravděpodobným neoplastickým procesem s maligními charakteristikami, kompatibilní s astrocytomem vysokého stupně, ale spektroskopie ukázala vysoké hladiny laktátu a lipidů (obr. 2). Podle protokolu pacient podstoupil stereotakticky řízenou úplnou resekci nádorové léze (obr. 3). Protože byla umístěna v výmluvné oblasti, zůstala pacientka během intraoperačního období při vědomí, aby byla zajištěna integrita její jazykové funkce. Celá léze byla resekována; byl bělavý s definovanými hranicemi a implantován do dura mater, odkud byl odstraněn. Byla zde značná glióza a cévy přiléhající k nádorové lézi. Intraoperační histopatologická studie uváděla oblasti nekrózy a gliózy, hojný chronický a akutní zánětlivý infiltrát a četné plazmatické buňky; přímo nebyly pozorovány žádné spirochety. Vzhledem k podezření na neurosyfilis a definitivní studie anatomické patologie, Warthin–Starry skvrna imunohistochemická analýza byla provedena a výsledek byl pozitivní, odhalování spirochaetes (Obr. 4). Protokol studie byl doplněn sérem RPR: 32 dil, sérem VDRL: 32 dil, FTA-ABS: 3+. Zbytek laboratorních testů (profil jater, koagulační profil, Glukóza, močovina, kreatinin a močový test) a sérologické testy (HIV, Brucella, Salmonella a hepatitida B) byly normální. Ona byla zahájena antibiotická léčba s 2,400,000 jednotek IM benzathine penicilin po dobu 5 týdnů, nízké dávky steroidů a řízení nutriční podpory; byla propuštěna z nemocnice 7 dnů po chirurgickém zákroku. Při jejím měsíčním následném jmenování, nedošlo k žádným změnám jazyka a nastávající řízení bylo zachováno. Po 6 měsících se pacientovi objevila nová porucha jazyka, artikulovala slova, ale nebyla schopna plnit příkazy. MRI odhalila novou lézi levého temporálního nádoru kompatibilní se senzorickou afázií (obr. 5). Během vyšetření nebyly žádné další abnormality. Sérový RPR ukázal 16 dil; nebyly provedeny žádné kontrolní sérové treponemální testy. Nebyly zjištěny žádné další změny biometrie krve. Vzhledem k nové klinické důkazy a zobrazovací techniky potvrzení neurosyfilis relapsu, řízení byl restartován s 4million jednotek penicilinu G sodík IV každé 4h, která byla prodloužena na 4 týdny kvůli významné snížení lézí nalézt na kontrolní MRI. Aby se zabránilo Jarisch–Herxheimerově reakci, byl dexamethason podáván každých 8 hodin, zpočátku v dávce 4 mg a poté ve snížené dávce. Po dokončení léčby ukázaly sérologické testy na syfilis pokles titrů (RPR: 4dl a VDRL: 6dl); studie CSF normální. Šest měsíců po druhé léčebný režim, pacient představila žádné abnormality, s tekutinou jazyk a žádné důkazy o recidivující nádorové léze.

diskuse

neurosyfilis je stav centrálního nervového systému (CNS) způsobený T. pallidum. Zahrnuje případy s klinickými projevy (symptomatická neurosyfilis) a případy, kdy se nevyskytují žádné příznaky (asymptomatická neurosyfilis). Představuje se pouze v terciární fázi (tabes dorsalis a progresivní obecná paralýza).

první popisy onemocnění pocházejí z konce 15. století.3 primární mechanismus, kterým se T. pallidum šíří, je prostřednictvím sexuálních vztahů. Nesexuální, přímý a nepřímý přenos je možný prostřednictvím primárních nebo sekundárních lézí. Jiné méně běžné cesty přenosu jsou transfuzemi, kousnutím nebo řezem a transplacentární cestou.

Když T. pallidum vstupuje do těla prostřednictvím jedné z forem infekce, a po 10-90 den inkubace, primární syfilis je vyvinut, nazývá primární syfilitický vřed, který se skládá z červeno ulcerace s ztvrdla hranic a adenopathies v regionálních lymfatických uzlin. Může se objevit bakteriémie, která je často subklinická nebo má nespecifické příznaky.4

první fáze končí po 6-12 týdnech, kdy se treponém šíří do krve, což způsobuje lymfadenopatie a generalizovaný exantém. Tato druhá fáze spontánně vymizí po čtyřech týdnech.5 pak T. pallidum napadá CNS až u 70% neléčených pacientů. Poté dochází k latentnímu období zvanému latentní syfilis. Toto období je rozděleno do dvou fází podle Mezinárodní Klasifikace Nemocí: časné latentní syfilis (do dvou let trvání) a pozdní latentní syfilis (více než dva roky trvání).4. Po této fázi může navrátit do druhé fáze, nebo pokračovat v jeho progrese do třetí fáze, vliv na kardiovaskulární systém a CNS.

klinicky existují různé formy klinického projevu, včetně tabes dorsalis, stejně jako dalších neurologických onemocnění(vaskulární nebo meningeální syfilis).4 různé formy prezentace jsou uvedeny v tabulce 1.

Až 40% pacientů s asymptomatická neurosyfilis současné změny v mozkomíšním moku (mozkomíšním moku), včetně pleocytózy a zvýšených hladin proteinu CSF. Má tendenci spontánně zmizet, i když abnormality CSF přetrvávají.6,7

meningeální neurosyfilis je nejdříve do 1 roku a je obecně spojen s kožními lézemi. Může se projevit intrakraniální hypertenzí způsobenou hydrocefalem nebo ohniskovými příznaky způsobenými akutní meningitidou vrcholu (paréza, paralýza, záchvaty atd.). Poslední Prezentace s akutní bazilární meningitidou specificky postihuje kraniální nervy VII a VIII, následované II a III.8,9

Meningovaskulární neurosyfilis je nejčastější formou prezentace, která se může objevit až po 12 letech infekce. Má prodromální období trvající týdny nebo měsíce, s bolestem hlavy, závratě, změnami osobnosti a nespavostí. Pak se objevují vaskulární příznaky podobné jiným cerebrovaskulárním stavům, kromě toho, že postihují pacienty mladší 50 let. Nejvíce postiženou oblastí je MCA (střední mozková tepna).6-9

v tomto stavu byla progresivní obecná paralýza hlavním důvodem přijetí do psychiatrických zařízení, ale to je nyní neobvyklé. Vyskytuje se 15-20 let po infekci. Je to zákeřná povaha, která obecně začíná nespecifickými psychiatrickými příznaky, podrážděností, obtížným soustředěním, emoční změnou a deliriózními myšlenkami. Konečné fáze zahrnují demenci, třes, dysartrii, záchvaty, parézu a změnu kontroly svěrače.7,9

Tabes dorsalis je nejvíce opožděné forma prezentace, vyskytující 18-25 let po první infekci. Existují klinické projevy epizod střelecké bolesti v dolních končetinách, bolesti břicha, parestézie, hypoestézie a změny reflexů šlach. Může se také objevit ataxie a močová inkontinence. Neexistuje pleocytóza v CSF a negativní sérologii VDRL (venereal disease research laboratory).6-9

CNS gumma tvoří granulomatózní uzlík. Může se vyskytovat v kterékoli fázi (obvykle ve fázi III) a objevit se v kterékoli části těla. V CNS se tvoří Gummy z pia mater; makroskopicky jsou pozorovány jako měkké, dobře definované léze různé velikosti. Mikroskopicky se objevují jako nespecifický chronický zánětlivý infiltrát složený z lymfocytů a plazmatických buněk. T. pallidum lze pozorovat pomocí imunofluorescence nebo barvení stříbrem. Prezentované projevy budou záviset na velikosti a umístění léze (medulární nebo mozková).7,9

může se také objevit oční syfilis, který se projevuje uveitidou, keratitidou nebo chorioretinitidou. Argyll Robertson žák nebo anisokoria často přítomen. Luetická optická neuritida je spojena s meningitidou a výsledkem je peripapilární atrofie. Syfilitická amyotrofie je hypertrofická pachymeningitida, která se často projevuje v (cervikální) dřeni. Představuje vnější kompresi, radikulární postižení, atrofii horních končetin, pyramidální syndrom a postižení zadní šňůry. Druhou formou je zapojení lebeční nervy VIII, vzhledem k bazilární meningitida, která představuje kochleární a vestibulární poškození, dříve častou příčinou meniérova choroba.5,7-9

různé formy klinické prezentace jsou uvedeny v tabulce 1. Jsou rozděleny do časných forem, které zahrnují meningeální a vaskulární postižení a pozdní formy, které zahrnují postižení mozkového parenchymu (progresivní obecná paralýza a tabes dorsalis). Doba do nástupu těchto klinických forem závisí na době primární infekce. Onemocnění se může vyskytovat v mnoha klinických formách, projevujících se komplexně a pozdní prezentace se mohou objevit dříve nebo se mohou vyskytnout současně. Tyto prezentace jsou vysvětleny zvýšením počtu pacientů s HIV (virem lidské imunodeficience) a nedostatečným užíváním antibiotik profylakticky a při léčbě.6-10

diagnóza se provádí podle klinických projevů doprovázených abnormálními biochemickými nálezy a sérologickými testy CSF. CT a MRI jsou užitečné pouze při diagnostice případů gumma nebo meningovaskulárních forem.11,12

Studium CSF v buňce se počítá ukazuje mírný lymfocytární pleocytózou (5–100cells/pole), s výjimkou meningitidy, v nichž mohou být vyšší, a v tabes dorsalis, ve které má tendenci být normální ve většině případů. Glykorrhachie je normální, s výjimkou meningitidy, kde je snížena. Hladiny bílkovin jsou mírně zvýšeny (45-200 mg / dl) ve všech formách kromě tabes dorsalis, ve kterých jsou často normální. Kromě toho mohou existovat oligoklonální pásy a imunoglobuliny (Ig) se zvýšeným poměrem Ig/albumin.12,13

sérologický test, který potvrzuje, že nemoc pokračuje být králík varlat očkování, schopný detekovat až 10 Treponema za očkování, ale to není provedeno v každodenní praxi. Hlavní diagnostickou metodou jsou i nadále testy detekce protilátek v krvi a CSF. Existují dva typy: reaginové testy, které jsou nespecifické, ukazují přítomnost anti-lipidových protilátek; zatímco specifické treponemální testy detekují protilátky proti treponému. Rapid plasma reagin (RPR) a VDRL testy se používají nejčastěji, a méně často tetrahydropteric kyseliny (THPA) úrovně a fluorescenční protilátek proti treponemám (FTA) detekční zkoušky nebo fluorescenční protilátek proti treponemám absorpce (FTA-Abs) test.14,15

v časném syfilisu je FTA prvním pozitivním testem; v sekundárních formách všechny testy vykazují silnou pozitivitu. V latentní a terciární formě je 70% reaginových testů pozitivních a 80-100% treponemálních testů pozitivních, zejména FTA-Abs.11-13

negativní test FTA tedy vylučuje diagnózu neurosyfilis a pozitivní FTA vyžaduje lumbální punkci, aby se vyloučilo postižení CNS T. pallidum. Tam může být falešně pozitivní při ředění méně než 1/8 a v nemoci, ve kterém jsou změny v imunoglobulinu v séru, jako je revmatoidní artritida, hemolytická anémie nebo cirhózu jater, a těhotenství.11

v CSF je test VDRL velmi specifický pro diagnostiku neurosyfilis, s hodnotou blízkou 100%, ale má velmi nízkou citlivost. To z něj činí test volby pro diagnostiku neurosyfilis, ačkoli vzhledem k nízké citlivosti negativní výsledek nevylučuje onemocnění. FTA-Abs v CSF je mnohem citlivější než VDRL, ale existuje mnoho falešných pozitiv v důsledku průchodu protilátek hematoencefalickou bariérou; THPA byla vytvořena, aby tomu zabránila. Tento test detekuje intratekální produkci treponému. Výsledek 70-500 naznačuje pravděpodobnou aktivní neurosyfilis a číslo větší než 500 je potvrzená diagnóza. Vytváří se několik přesnějších diagnostických metod, jako je polymerázová řetězová reakce (PCR).11,13,14

vzhledem k různým projevům a výsledkům sérologických studií existují dvě kritéria pro diagnostiku onemocnění. Pro definovanou neurosyfilis: pozitivní treponemální testy v krvi, pozitivní VDRL v mozkomíšním moku. Pro pravděpodobnou neurosyfilis: pozitivní treponemální testy v krvi a v CSF, přítomnost v CSF >5 leukocytů / mm3 nebo >45 mg / dl proteinů.12,13

zobrazovací techniky, jako je CT vyšetření a MRI mozku, jsou velmi užitečné při diagnostice tohoto patologického stavu. U gummatózních neurosyfilis se kolem meningů vyskytují singulární nebo mnohočetné nodulární léze, které jsou spojeny s blízkým edémem. Na MRI vykazují sekvence vážené T1 a T2 hypointenzivní a hyperintenzivní obrazy s prstencovou výztuží, heterogenními charakteristikami a definovanými hranicemi. Ve většině případů se nacházejí kortikálně a poblíž mozkových meningů, jak je uvedeno výše. Spektroskopie je velmi užitečná, protože nás vede k vyloučení nádorových procesů z infekčních procesů; v neurosyfilis, laktát a lipidy jsou zvýšené. Diferenciální diagnóza musí brát v úvahu stavy, jako je lymfom, toxoplazmóza, tuberkulóza, metastázy, meningiom nebo glioblastom.16-19

anatomické patologie studie bude ukázat, granulomatózní proces, který může být doprovázen hojné plazmatické buňky, lymfocyty, epiteloidní buňky a fibroblasty, s centrální gummatous nekróza, eozinofily a spirochaetes.18,19

vždy je doporučeno zahájit léčbu u pacientů s potvrzenou neurosyfilis nebo těch, u nichž existuje pravděpodobnost, prezentace stavu. Cílem léčby je získat odpovídající treponemální hladiny, aby se toto onemocnění vyloučilo od pacienta. Forma prezentace, dávka a trvání léčby se mohou lišit u pacientů s imunodeficiencí a ještě více u pacientů s HIV.U 13 pacientů s HIV je větší pravděpodobnost výskytu časných forem, jako je akutní syfilitická meningitida a meningovaskulární syfilis.16

léčba volby u pacientů se symptomatickou neurosyfilis a HIV infekce je krystalický penicilin G v dávce 12–24million jednotek denně po dobu minimálně 14 dnů. Někteří autoři doporučují dokončit léčbu intramuskulárním benzathinem benzylpenicilinem. Jarisch-Herxheimerova reakce, akutní systémový projev, který se vyskytuje v prvních několika hodinách a který je častější v časných stádiích syfilisu, se může objevit během léčby. Musí existovat rozlišení abnormalit v CSF, počet WBC a hladiny bílkovin; to je nejlepší metoda pro stanovení účinnosti léčby a tato stanovení by mělo být provedeno na konci léčby a každých 6 měsíců v následujících 2-3 letech. Normální počet WBC bude získán do jednoho roku a hladiny bílkovin se vrátí k normálu do 2 let. CSF-VDRL by měl současně zmizet spolu se sérologickými ředěními.15,16,19

závěry

díky rozšířenému používání penicilinu je gummatózní neurosyfilis v současné době velmi vzácný. Proto jsou jeho klinické projevy a zobrazovací techniky zaměňovány s jinými stavy, jako jsou neoproliferativní poruchy a novotvary. Naše kazuistika zdůrazňuje, že mozkové syfilitické gumma, musí být uznána v non-sníženou imunitou nebo non-HIV pacienty s reaktivní syfilis sérologicky, ale normální VDRL treponemám testy (THPA a FTA-Abs) a počet BÍLÝCH krvinek v mozkomíšním MOKU. Jsme byli schopni používat zobrazovací techniky, jako je MRI a, zejména, spektroskopie sekvence pro odlišení neoplastických lézí od infekční léze, které nám pomáhají správně a vhodně léčit stavu. Penicilin je antibiotikum první volby s dobrými klinickými, sérologickými a zobrazovacími výsledky a v případě alergických reakcí lze použít deriváty penicilinu.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.