David P. Hudesman, MD
Perianální Crohnova choroba (CD) je často vysilující stav, který negativně ovlivňuje kvality života pacienta. Přibližně u 26% pacientů s Crohnovou chorobou se vyvine perianální píštěl a u přibližně 5% pacientů bude jediným projevem perianální píštěl. Pacienti s perianálním CD mají větší pravděpodobnost komplikovaného průběhu onemocnění se zvýšenou mírou extra střevních projevů, perianálních abscesů, hlubokých vředů análního kanálu, luminálních píštělí a striktur, operací a rezistence na steroidy. Diagnostika a léčba perianální Crohnovy choroby vyžaduje odborný, multidisciplinární přístup.
Optimální diagnostiky a hodnocení perianální CD kombinuje zobrazovací modality, v ideálním případě pánevní zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) píštěl protokolu, s zkoušku v anestezii (EUA) provádí kolorektální chirurg. MRI je nejběžnější zobrazovací modalita, která se používá, ale ve zkušených rukou lze provést také endoskopický ultrazvuk (EUS). Při kombinaci MRI nebo EUS s EUA je diagnostická přesnost téměř 100%.
spolupráce s chirurgem a gastroenterologem je u perianálního CD zásadní. Odvodnění abscesu a možného setuna umístění, aby se zabránilo budoucím septickým komplikacím, je kritickým prvním krokem. Inhibitory TNF (TNFi) mají nejlepší důkaz pro snížení perianální drenáže a hojení píštělí. Ve studii ACCENT II měli pacienti léčení infliximabem míru uzavření píštěle 36% po jednom roce. Analýzy podskupin prokázaly hojení píštěle také adalimumabem a certolizumabem. Malé observační studie navíc prokázaly potenciální přínos vedolizumabu a ustekinumabu v perianálním CD. V nedávné multicentrické retrospektivní kohortní studie na 253 pacientů, multimodální terapie, která zahrnuje aTNFi +/- imunomodulátor a antibiotika, spolu s EUA a vypouštění seton umístění, vedla k 52% kompletní píštěl léčivé frekvence. Poznámka antibiotika mohou snížit drenáž a zlepšit QoL, ale nepomáhají hojení a neměly by být používány pro neodvodněné perianální abscesy. Pacienti musí pochopit důležitost odvykání kouření.
refrakterní píštěle vyžadují další chirurgické zákroky. Svěrače-zachování přístupy jsou 1. řádku včetně podkožní fistulotomy, fistula plug vložení, Podvaz Intersphincteric Traktu (VÝTAH) postup, nebo endorektální pokrok klapka (ERAF) obvykle v kombinaci s TNFi a imunomodulace ala SONIC soudu. Více agresivní možnosti zahrnují fekální odklon s loop ileostomie (pouze 17% pacientů může být obrácen úspěšně), a proctectomy; nicméně proctectomy v tomto nastavení je spojeno s difficulities s hojení ran, což vede k trvalé perineální sinus. Dvě nově vznikající léčby zahrnují hyperbarickou kyslíkovou terapii (HBOT) a mezenchymální kmenové buňky (MSC). Nedávná studie malých případů ukázala, že HBOT vedl k hojení u 65% perianálních píštělí. Ve studii fáze III s MSc odvozenými od alogenních adipovaných látek mělo 50% léčených pacientů hojení píštěle ve srovnání s 34% placebem. V současné době probíhají větší multicentrické zkoušky fáze III.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. Přírodní historie fistulizing Crohnova choroba v Olmsted County, Minnesota. Gastroenterologie 2002; 122 (4): 875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. Srovnání endoskopického ultrazvuku, zobrazování magnetickou rezonancí a vyšetření v anestezii pro hodnocení Crohnovy perianální píštěle. Gastroenterologie 2001; 121 (5): 1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Udržovací léčba infliximabem pro fistulizaci Crohnovy choroby. New England Journal of Medicine 2004; 350 (9): 876-885.
- Sebastian S, Black C, Pugliese D et al., Role multimodální léčby u pacientů s Crohnovou chorobou s perianální píštělí: multicentrická retrospektivní kohortová studie. Alimentární farmakologie a terapeutika 2018: 1-10.
- Panes J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Rozšířené alogenní mezenchymální kmenové buňky odvozené od tukové tkáně (Cx601) pro komplexní perianální píštěle u Crohnovy choroby: randomizovaná, dvojitě zaslepená kontrolovaná studie fáze 3. Lancet 2016; 108 (10): 1666-1668.