v roce 2000 zveřejnila americká asociace srdce (AHA) nové pokyny pro kardiopulmonální resuscitaci a nouzovou kardiovaskulární péči. Tyto pokyny budou tvořit základ kurzů Advanced Cardiac Life Support (ACLS)ve Spojených státech.1 i když se mnozí budou chtít pokusit zapamatovat si různé algoritmy, změny v algoritmech nejsou zdaleka tak zajímavé jako změny důrazu v nové příručce. Nové pokyny jsou prezentovány jako produkt „mezinárodního konsensu o vědě“, který odráží významný přínos vůdců resuscitační medicíny z Ameriky, Evropa, Austrálie, Kanada, Nový Zéland, a Jižní Afrika. Nepopiratelná skutečnost, že mnoho předchozích doporučení nebylo podloženo vědeckými důkazy, zejména těmi, které se týkají podávání antiarytymických léků při zástavě srdce, byla přímo řešena. Nové pokyny zdůrazňují zásahy, které mají malou šanci způsobit nevratné zranění. Tento článek přezkoumá některé z hlavních změn v nových doporučeních, a zvážit logické budoucí směry.
řízení dýchacích cest
přístup k řízení dýchacích cest byl významně liberalizován v nových pokynech a algoritmech ACLS. Endotracheální intubace byla de-zdůrazněna kvůli tomu, co je považováno za nepřijatelně vysoký výskyt nesprávně umístěných zkumavek nalezených v několika studiích. Nejjednodušší způsob, jak shrnout nová doporučení, by bylo říci: „Intubujte, pokud víte jak.“.“Pokud se vaše schopnosti nejsou dobře vyvinuté a aktuální, je lepší větrat přiměřeně s taškou a masky, laryngeální masky či combitube, spíše než riskovat, že založí endotracheální trubice. Dýchací cesty hrtanové masky a combitube jsou často a prominentně zmiňovány, protože k udržení přijatelného stupně odbornosti při vkládání těchto zařízení je zapotřebí méně praxe. Jakmile některý z dýchacích cest přístroj byl umístěn, tam je nový a podstatný důraz na potvrzení správné umístění fyzické zkoušky a sekundární zařízení, jako je kolorimetrický detektor CO2, kvantitativní capnometer, kapnografie, nebo jícnu detektor zařízení.
základní podpora života
pokud jde o základní podporu života, doporučuje se několik významných změn. Při zatčení dospělých, záchranáři jsou instruováni ,aby “ nejprve telefonovali.“Cílová rychlost komprese hrudníku je nyní 100 / minutu a poměr komprese: ventilace je 15: 2 s nechráněnými dýchacími cestami a 5:1 pokud jsou dýchací cesty zajištěny. Laičtí záchranáři již neprovádějí kontrolu pulsu. Místo toho hodnotí citlivost a pokračují v CPR, pokud pacient nereaguje. Tato změna byla provedena, aby se zabránilo zadržování CPR z pulseless pacienta vzhledem k potulný (zachránce falešně identifikaci krční puls jako dárek) pulse check. Tyto změny jsou učiněna opatření, aby oběti srdeční zástavy nejlepší šanci na přežití, která je výsledkem rychlé aktivace systému EMS, rychlé poskytování základní podpory života, a časné defibrilace. Text pokynů také uvádí, že budoucí základní kurzy a kurzy ACLS se budou výrazně lišit od minulé praxe. Přednáška čas se výrazně sníží, mnohem instrukce, bude video-založené, a tam bude větší důraz kladen na získání a prokázání základních dovedností potřebných pro BLS a na správné používání automatických externích defibrilátorů (Aed).
antiarytmika
nové pokyny obsahují mnoho změn v doporučeních pro léky. Celkově důkazy podporující účinnost antiarytmik při zástavě srdce nejsou o nic lepší než spravedlivé a amiodaron má největší podporu. Pokud jsou léky zvažovány pro v-Fib/v-Tach refrakterní proti šoku, amiodaron 300 mg IV je podporován více důkazy o účinnosti než jakýkoli jiný lék. Lidokain a novokain jsou nyní klasifikovány jako agenti podporován neurčitý důkaz pro tuto indikaci, to znamená, že není dostatek důkazů, aby je doporučit jako účinné, a že by neměl být podáván, dokud se účinnější léčby (amiodaron) se snažil bez úspěchu. Bretylium bylo odstraněno z algoritmů ACLS, protože již není k dispozici, je méně účinné než amiodaron a má více vedlejších účinků.
epinefrin
další významnou změnou je odstranění doporučení pro rutinní použití vysokých dávek epinefrinu. Při zástavě srdce je epinefrin 1 mg IV každých 3-5 minut přijatelný. Vyšší dávky mohou být považovány za, ale odborník by si měli uvědomit, že 8 randomizovaných studií zahrnujících více než 9000 pacientů se nepodařilo dokument zlepšení přežití do propuštění z nemocnice s vysokou dávkou adrenalinu správy. Vyšší dávky mohou vést k častější návrat spontánního oběhu, ale jsou spojeny s zhoršila post-resuscitace myokardiální dysfunkce. Neuvěřitelně, ačkoli epinefrin byl univerzálně používán v resuscitaci, chybí vědecké důkazy na podporu jeho účinnosti v jakékoli dávce. Stále existuje potřeba randomizované studie porovnávající epinefrin ve standardních dávkách s placebem, i když etické a logistické překážky takové studie mohou být nepřekonatelné.
Vazopresin
nedostatek důkazů na podporu účinnosti adrenalinu, stejně jako nedávné důkazy z několika malých studií, vedlo k doporučení AHA, že vasopresin, na jednorázovou dávku 40 jednotek intravenózně, být považován za místo adrenalinem v dávce 1 mg IV každých 3-5 minut pro pacienty, kteří utrpěli srdeční zástavu. Vasopresin, antidiuretický hormon, funguje jako vazokonstriktor, pokud se používá v suprafyziologických dávkách, jako je 40 jednotek. Vasopresin je věřil, že mají vazokonstrikční vlastnosti (které slouží k přinést periferní krevní objem centrálního kompartmentu), aniž by některé z nežádoucích účinků adrenalinu. Vasopresin musí být podán pouze jednou kvůli jeho poločasu 10-20 minut. Zda je přidání vazopresinu k novým pokynům moudré, bude určeno pouze výzkumem, který se přímo zaměřuje na jeho účinnost. Protože existuje jen málo silných důkazů na podporu účinnosti epinefrinu, je obtížné zavinit rozhodnutí zavést vasopresin jako alternativu v algoritmech. Pokyny Evropské rady pro resuscitaci pro podporu pokročilého života dospělých však neobsahují doporučení pro vasopresin, což naznačuje, že mezinárodní konsensus o vědě nemusí být ironický.
Jednoduchost
nové pokyny snaží zjednodušit přístup k oběti náhlé srdeční zástavě, a zároveň odrážejí obrovské pokroky, které byly provedeny v diagnostice a léčbě akutních onemocnění. Dobrým příkladem efektivního zjednodušení je univerzální algoritmus ACLS, který se nachází na straně 143 pokynů. Záchranář podle algoritmu by udělal BLS, pokud je uvedeno, připojte monitor / defibrilátor, zkontrolujte rytmus a defibrilujte 3krát. Podávání léků jakéhokoli druhu nevstoupí do obrazu, dokud nebude defibrilace provedena 3krát. Tento přístup uznává, že defibrilace má dobré důkazy na podporu její účinnosti, zatímco důkazy o účinnosti léků při zástavě srdce jsou omezené. Zejména se zdá, že když se antiarytmika používají v kombinaci, často dochází k proarytmickému účinku, což je problém řešený v mnoha bodech pokynů.
složitost
příklad extrémní složitosti lze nalézt v nových algoritmech tachykardie(3 z nich). Všechny tři algoritmy obsahují rozhodovací body, které závisí na ejekční frakci pacienta. Zatímco doporučení jsou založena na důkazech, složitost doporučení a zahrnutí fyziologických parametrů, které je obtížné okamžitě rozpoznat, aby bylo těžké uvěřit, že pokyny budou užitečné pro záchranáře. Nové pokyny také zdůrazňují, že se vyvíjejí nové expertní algoritmy pro klinické stavy, jako je astma, předávkování drogami a utonutí. S novým přístupem založeným na důkazech přijatým AHA budou tyto pokyny vítány, ale je pravděpodobné, že informace, které obsahují, budou nejužitečnější, když oběť dorazí do nemocnice.
komentář
zdá se, že resuscitační medicína je na křižovatce. Účinnost časných BLS následovaná časnou defibrilací není pochyb. Jednotlivé komunity musí pracovat se zdroji, které mají k dispozici, aby zajistily nejlepší síť EMS, kterou si mohou dovolit. Pro zlepšení šanci na časné defibrilace, automatizované externí defibrilátory musí být nasazeny všude tam, kde je koncentrace lidí (pracoviště, stadionech, letadla, a tak dále). Technická vylepšení zjednodušila Aed a ukázala se jako bezpečná a účinná pro nelékařské osoby. Maximálně zlepšit veřejné zdraví, doporučuje, srdeční zástava péče musí být zjednodušeny, Aed by měly být nasazeny široce (se zaměstnavateli zajistit, že někdo je na místě, kdo může provozovat), a pacientů, kteří přežili, by měly být rychle obrátil na odborníky, kteří pak mohou zodpovědně interpretovat a řídit algoritmy pro specifické zdravotní stavy. Možná by měl být změněn Současný kurz ACLS nabízený prvním respondentům.
pokusem o předání příliš mnoha informací mohou kurzy ACLS selhat ve svém cíli zlepšit léčbu obětí srdeční zástavy. Budoucí kurzy by měly být výrazně zjednodušeny a měly by se soustředit na univerzální algoritmus, na zajištění znalosti AED a na potvrzení schopnosti jednotlivců vykonávat dovednosti BLS. Tento přístup by mohl eliminovat dvojí „certifikace“ v BLS a ACLS a nahradit ji s „první pomoci“ samozřejmě, že by se soustředit na znalosti a dovednosti, které mohou prakticky být předán na osoby s omezenou lékařský výcvik. Rozšířený základní výcvik „prvních respondentů“ v celé populaci by zlepšil přežití více než intenzivnější výuka méně jedinců.
Dr. Passannante je docentem Anesteziologie a ředitelem rezidentního vzdělávání na University of North Carolina v Chapel Hill.
- American Heart Association ve spolupráci s mezinárodním styčným Výborem pro resuscitaci (ILCOR). Pokyny 2000 pro kardiopulmonální resuscitaci a nouzovou kardiovaskulární péči. Oběh 2000; 102 (suppl): 1-380.
- Takata TS, Strana RL, Joglar JA. Automatizované externí defibrilátory: technické aspekty a klinický příslib. Ann Intern Med 2001; 135: 990-8.
- De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. pokyny Evropské resuscitační rady 2000 pro podporu pokročilého života dospělých. Resuscitace 2001; 48: 211-21.