Aktualizováno: prosince 2020
Tady je scénář, pořád slyším dokola: žena je pracující pryč a vše je dobré. Začne tlačit kontrakcemi a její porodní asistentka ji povzbuzuje, aby následovala její tělo. Po chvíli porodní asistentka zkontroluje ,aby „viděla, co se děje“, a najde přední krční ret. Ženě je řečeno, aby přestala tlačit, protože není „plně rozšířena“ a poškodí se. Její tělo jí lže – není připravena tlačit. Žena se stává zmatená a vyděšená. Není schopna přestat tlačit a bojuje se svým tělem a vytváří další bolest. Protože není schopna přestat tlačit, může jí být doporučeno mít epidurální. Epidurální je vložen spolu se všemi doprovodnými stroji a monitorováním. Později další vaginální vyšetření zjistí, že děložní hrdlo se plně rozšířilo a nyní je trénována, aby tlačila. Konec příběhu je obvykle instrumentální porod (ventouse nebo kleště) pro epidurální související problém – plodu způsobené režie tlačí; „selhání pokroku“; baby mal-umístěn v důsledku polohy vleže a sníženého pánevního tónu. Zpráva, kterou žena bere od svého narození, je, že její tělo selhalo, i když ve skutečnosti to byla porodní asistentka/systém, který ji selhal. Než se někdo dostane do defenzivy – neukazuji prstem ani neobviňuji jednotlivce, protože jsem byla tou porodní asistentkou. Stejně jako většina porodních asistentek jsem se naučil, že ženy nesmí tlačit, dokud se děložní čípek úplně nerozšíří. Tento předpoklad byl učen porodním asistentkám od 30. let a sama Ina May varovala před „časným tlačením“ v duchovní porodní asistenci. Tento příspěvek je pokusem vyvolat nějaké přehodnocení tohoto problému, nebo spíše tento problém.
Anatomie a Fyziologie
Narození je nesmírně složitý fyziologický proces, ale velmi zjednodušeně 3 hlavní věci, které se vyskytují:
- Děloha mění tvar a táhne děložního čípku otevřít
- Rotace dítěte přes pánev
- Sestup dítěte přes pánev
Ale to není krok-za-krokem procesu – to vše se děje ve stejnou dobu, a v různých sazeb. Takže zatímco děložní čípek je otevřen fundusem, dítě se také otáčí a sestupuje.
děloha mění tvar a otevírá děložní čípek
děložní čípek se neotevře, jak je znázorněno na porodnických dilatačních modelech, tj. v pěkném úhledném kruhu. Je otevřen zezadu dopředu jako elipsa. ‚Os‘ (otevření) se našel zastrčený v zadní části pochvy na začátku práce a otevírá se dopředu. V určitém okamžiku porodu bude mít téměř každá žena přední ret, protože to je poslední část děložního čípku, která má být vytažena přes hlavu dítěte. Zda je tento ret detekován, závisí na tom,zda / kdy se provádí vaginální vyšetření. Zadní ret je téměř neslýchaný, protože tato část děložního čípku zmizí jako první. Nebo spíše je obtížné dosáhnout nejprve prsty.
čípku rozšiřuje, protože svalových vláken na fundus (horní část dělohy) zatáhnout a zkrátit s kontrakcemi = vytáhnout měkčí/tenčí děložní hrdlo otevřené. Na konci práce je fundus tlustý silný sval připravený vytlačit dítě ven. Otevření děložního čípku nevyžaduje tlak prezentující části, tj. dětská hlava nebo dno (prozatím se držte hlav). Hlava však může ovlivnit tvar děložního čípku, protože se kolem něj rozšiřuje. Například dobře ohnuté OA dítě (viz níže) vytvoří čistší, kruhovější děložní čípek. OP a/nebo deflexované dítě (viz níže) vytvoří méně rovnoměrný tvar. Více o pozicích OA a OP naleznete v tomto příspěvku. Většina dítěte bude někde mezi těmito dvěma extrémy, zatímco děložní hrdlo se otevírá a mění svou polohu při otáčení.
rotace
děti vstupují do pánve přes okraj. Jak můžete vidět z obrázků níže, je to jednodušší, s hlavou v příčné poloze (směrem do stran). Jak dítě sestupuje do dutiny, jejich hlava bude nakloněna – s parietální kostí / stranou hlavy. Je to proto, že úhel pánve vyžaduje, aby dítě vstoupilo pod úhlem. Jakmile je dítě v dutině, má prostor pro otočení do dobré polohy pro výstup, který je obvykle OA. Rotace je podporována pánevním dnem a často tlačením.
Sestup – nutkání tlačit
nutkání tlačit… a mluvím spontánní, gutteral, nezastavitelný tlačí… se spustí, když prezentující části sestupuje do vagíny a aplikuje tlak na konečníku a pánevního dna. Tomu se někdy říká „fergusonův reflex“ – pravděpodobně po nějakém muži. Tento reflex nezávisí na tom, co dělá děložní čípek, ale kde a co dělá hlava dítěte. Pokud tedy hlava dítěte zasáhne správné místo před tím, než se děložní hrdlo dokončí, žena spontánně začne tlačit. Alternativní, ale běžný scénář je, když je děložní hrdlo zcela otevřené, ale dítě nesestoupilo dostatečně daleko, aby spustilo tlačení. Bohužel někteří praktici řeknou ženě, aby tlačila a vytvářela problémy místo čekání na sestup a spontánní tlačení.
tlačení před úplnou dilatací
protože neříkáme ženám, kdy mají tlačit (jsme?!) budou tlačit, když jejich tělo potřebuje. Pokud řídíme tlačení, riskujeme práci proti fyziologii narození a vytváření problémů (viz předchozí příspěvek). Existuje jen velmi málo výzkumů o tlačení před úplnou dilatací. Downe a kol. (2008) report research provedený ve Velké Británii v roce 1999 a nedávno Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) publikoval malou observační studii. Tyto studie zjistila, že výskyt předčasného tlačení nutkání‘ EPU (jak je uvedeno v literatuře), je mezi 20% až 40%. Zajímavé Borrelli et al. (2013) zjistili, že čím dříve porodní asistentka provedla vaginální vyšetření v reakci na naléhavé nutkání ženy,tím je pravděpodobnější, že tam najdou děložní čípek. Zjistili také, že „včasné tlačení“ bylo mnohem častější u primips (první práce)… možná proto, že je pravděpodobné, že budou trvat delší tlačení, a proto je pravděpodobnější, že budou mít vaginální vyšetření? A časné tlačení se vyskytlo u 41% žen s OP dětmi.
Spontánní tlačení, než plné dilatace je normální a fyziologicky užitečné, když:
- hlava Dítěte sestupuje do pochvy před děložní hrdlo rozšířené. V tomto případě další tlak směrem dolů pomáhá dítěti pohybovat se za děložní čípek.
- dítě je v OP poloze a tvrdý prominentní týl (zadní část hlavy) tlačí na konečník. V poloze OA je tato část hlavy proti symphysis pubis a dítě musí sestoupit hlouběji, než dojde k tlaku na konečník z přední části hlavy. V případě polohy OP může tlačení napomáhat otáčení do polohy OA.
ještě jsem nenašel žádný důkaz, že tlačení na neotevřený děložní čípek způsobí poškození. Bylo mi mnohokrát řečeno,že to bude, ale nikdy jsem to neviděl. Borrelli et al. (2013) u žen s EPU nebyly zjištěny žádné cervikální tržné rány, slzy 3. stupně, poporodní krvácení. Nedávné přezkoumání dostupných výzkumu (Tsao 2015) dospěl k závěru: ‚Tlačí se na začátku nutkání, než plné dilatace nezdálo se, že zvyšují riziko cervikální edém nebo jiných nepříznivých mateřské nebo neonatální výsledky‘. Setkal jsem se s oteklé (edematózní) krčky – většinou u žen s epidurální anestézii, kteří nejsou schopni se pohybovat. K tomu však dochází bez jakéhokoli tlačení. Dokážu pochopit, jak řízené, silné tlačení by mohlo pohmoždit děložní čípek. Ale nechápu, jak by se žena mohla poškodit tím, že bude následovat její nutkání. V mnoha ohledech je argument týkající se tlačení, nebo ne, je zbytečný, protože jakmile spontánní nutkání převezme, je mimo kontrolu někoho. Buď to necháte, nebo začněte přikazovat ženám, aby udělaly něco, co není schopna udělat, tj. přestaň tlačit.
mohu najít pouze jednu studii, která zkoumala zkušenosti žen s „časným“ nutkáním (Celesia et. al 2016). Ženy v této studii ženám jejich porodní asistentky řekly, aby netlačily:
Při zvládání EPU, ženy, zjistil, že je obtížné následovat porodní asistentky doporučení přestat tlačit, protože to bylo v rozporu s tím, co jejich tělo naznačuje, je. Po jejich pokusy přestat tlačit, ženy byly doprovázeny konfliktní pocity přirozenosti jít spolu s tlačí a nepohodlí, jít proti své tělesné vjemy. Ženy byly zmateny rozporem mezi jejich fyzikálním vnímáním a potřebou zadržovat tlaky navržené porodní asistentkou současně. Navíc hlásili potíže s realizací toho, co se děje. Tento zmatek byl někdy spojen s pocitem, že zdravotníci nevěří. (p. 23)
říkat ženám, aby tlačily nebo netlačily, je kulturní, není založeno na fyziologii nebo výzkumu. Například v některých částech světa se ženám říká, aby tlačily po celou svou práci (na neotevřený děložní čípek!). To je často doprovázeno jejich porodní asistentkou, která také ručně natahuje děložní čípek-AU. Alternativně, v jiných částech světa, ženy jsou řekl, aby se zasadila do předepsaného bodu práce. Zdá se, že porodní asistentky jsou panovačné po celém světě.
Když odešel dostat se na jejich narození, občas ženy si stěžují na bolesti spojené s krční rtu je ‚zlikvidoval‘ mezi hlavu dítěte a jejich spony stydké během tlačení kontrakce. V tomto případě může být ženě nápomocna dostat se do polohy, která odstraní tlak z cervikálního rtu (např. dozadu). Když to nerušené ženy obvykle udělají instinktivně. Při nedávném vodním porodu se na její záda vznášela matka (první dítě), která se chvíli spontánně tlačila na všechny čtyři. O chvíli později mě požádala, abych cítil, kde je dítě (pro ni ne já) – dítě nebylo daleko s tlustým rozmačkaným předním rtem před hlavou. Matka měla také pocit, pak pokračoval v tlačení jako předtím. Její dcera se narodila kolem 30 minut později.
POZNÁMKA: Tento příspěvek a následující návrhy se týkají fyziologický, spontánní porod, a není uveden, rozšířené nebo medicalised porodů.
- Vyhněte se vaginálním vyšetřením (VEs) při porodu. To, co nevíte (že existuje cervikální ret), nemůže ublížit vám ani nikomu jinému. VE jsou nespolehlivou metodou hodnocení pokroku a časové osy předepsané pro práci nejsou založeny na důkazech (viz tento příspěvek).
- ignorujte tlačení a neříkejte slova „tlačit“ nebo „tlačit“ během porodu. Kladení otázek nebo udávání pokynů narušuje instinkty ženy. Například dotaz „tlačíte“ může mít za následek, že si ženy myslí… Jsem? Měl bych být? Neměl bych být? Myšlení a znepokojení je kontraproduktivní pro uvolňování oxytocinu, a tedy i narození. Pokud tlačí, nechte ji s tím pokračovat a ticho. Pro více informací o tlačení obecně a odkaz na skvělý zvuk Gloria Lemay viz tento příspěvek.
- neříkejte ženě, aby přestala tlačit. Pokud spontánně tlačí (a vy jste ji netrénovali), nebude se moci zastavit. Je to jako říkat někomu, aby nemrkal. Tlačení pomůže nebránit porodu. Říkat jí, aby netlačila, je oslabující a znamená, že její tělo je „špatné“. Kromě toho, poté, co bojuje proti jejímu nutkání tlačit, může být obtížné sledovat její tělo a tlačit, když to dovolí (Bergstrom 1997).
Pokud má žena spontánně tlačí na chvíli s nadměrnou bolest (obvykle nad stydkou kostí), že může mít krční rtu, které je popálené proti spony stydké. Není třeba provádět vaginální vyšetření, abyste to potvrdili, pokud to nechce. Pokud máte podezření nebo víte, že může být cervikální ret:
- ujistěte ji, že udělala fantastický pokrok a má jen malou cestu.
- požádejte ji, aby umožnila svému tělu dělat to, co potřebuje, ale aby ji nenutila tlačit.
- pomozte jí dostat se do polohy, která odvádí tlak z rtu a cítí se nejpohodlněji-obvykle v poloze naklonění. Může být v dopředu nakloněné poloze, protože zmírňuje bolesti zad spojené s op prezentací a zdráhá se pohybovat. Toto je jeden ze vzácných případů, kdy je vhodný návrh / směr.
- pokud situace pokračuje a způsobuje úzkost – během kontrakce může žena vyvíjet tlak nahoru (trvalý a pevný) těsně nad stydkou kostí ve snaze „zvednout“ děložní čípek nahoru.
- pokud žena žádá o další pomoc, může být cervikální ret ručně tlačen přes hlavu dítěte interně-ji nebo vy. To je velmi nepříjemné! Uvědomte si, že to může umožnit, aby se hlava dítěte přesunula do vagíny dříve, než se otočí, což by mohlo způsobit další problémy.
Poznámka: Tato situace štípání je vzácná a obvykle se cervikální ret jednoduše přesune z cesty, aniž by způsobil nějaké problémy.
shrnutí
přední krční ret je normální součástí procesu porodu. Nevyžaduje správu a je nejlépe ponecháno nezjištěno. Komplikace spojené s krční rtu jsou způsobeny identifikace a řízení situace, jako když je problém.