Zvýšené obavy okolních COVID-19 opět oživil myšlenku „pacienta nula“ do povědomí veřejnosti. Od té doby, co byl vytvořen náhodou v 1980s, tento populární, ale kluzký termín se pravidelně – a zavádějící-byl aplikován na ohniska infekčních chorob a úsilí v oblasti veřejného zdraví o jejich kontrolu.
Steve Wozniak, spoluzakladatel Apple, napsal na twitteru začátkem tohoto měsíce, že on a jeho žena by mohla být „pacient zero“ epidemie COVID-19 v USA poté, co se vrátil z cesty do Číny s příznaky. Později popsal jeho použití fráze jako „druh vtipu“.
Méně lehkovážně, „lov pro pacienta nula“ součástí nedávné BMJ titulek pro článek zkoumá zničující epidemie odehrává v Itálii. Kus popsal místní pokusy najít země počáteční koronavirus případech, hypothesising, že by mohly být dvojice návštěvníků z Číny Wuhan regionu, kde zdravotní orgány byly konfrontovat svět je nejstarší uznané ve velkém měřítku ohnisko.
Uprostřed zvýšený kontakt-sledování úsilí k vyhledání případů spojených s lékařem v BRITÁNII, který vykazuje příznaky infekce, Daily Mail používá podobně dramatický jazyk. Článek popisoval „zoufalý hon … pro neznámý koronavirus rozmetadlo“ kdo „dal“ – poznámka předpokládané vůle tohoto slova – „smrtící nemoci na UK 20. oběť – první Brit chytit v zemi“.
a ještě nedávno Mail v neděli následoval zprávy o pozitivním výsledku testu premiéra Borise Johnsona COVID-19 zveřejněním dvoustránkového šíření s dotazem svých čtenářů: „nakazil BARNIER BOJO?“S málo důkazů, autoři naznačil, že Michel Barnier, hlavní vyjednavač pro EU, „může být “ patient Zero“, který přinesl virus, Č. 10″, což představuje „konečný pomsta za Brexit“.
se slovy „pacient nula“ máte výrazně chytlavou frázi. To byl důvod, proč Randy Shilts, americký novinář, jehož práce na epidemii AIDS zpočátku zesílila termín, ji přijal na prvním místě. Zní to vědecky a jako by to znamenalo Absolutní začátek epidemie. To sdílí jazykové odkaz 20. století, vojenské výrazy jako „zero hour“ (kdy akce začíná) a „ground zero“ (bod níže, kde bomba vybuchne), tak to vyvolává pocit vzrušení.
ale kromě jeho pozornosti poutavého tónu je fráze beznadějně matoucí. Jeho nedostatek přesnosti a náhodná formace jej diskvalifikují z formálního použití, takže se ho většina vědců nedotkne. A příběhy o neznámé nemoci „rozmetadla“ spouštění „zoufalý hon“, zda jsou nebo nejsou výslovně odkazovat na „pacienta nula“, jsou často vyjádření obecního obavy o nebezpečně nezodpovědné chování. Na povrchu se zdá, že tyto příběhy jsou motivovány vědou. Scratch trochu hlouběji, ačkoli, a často odhalíte touhu přiřadit vinu.
měli bychom opustit toxickou frázi „pacient nula“ a diskutovat o sledování kontaktů-procesu lokalizace jedinců, kteří se setkali s infekčními lidmi – s velkou péčí. V opačném případě riskujeme zvýšenou zmatenost, obětní beránek a nedostatečné zdůraznění významu asymptomatických případů. To vše jsou věci, které jsou hluboce neužitečné pro naši kolektivní reakci na COVID-19.
zmatek
nejprve se podívejme na zmatek vyvolaný samotným termínem. „Pacient nula“ se často používá zaměnitelně pro tři různé scénáře: první případ zaznamenaný, první případ zde a první případ vůbec. I když existují legitimní důvody pro diskusi o každé z těchto situací, existuje lepší terminologie.
mluvení o“ případech „namísto“ pacientů “ nám umožňuje být konkrétnější. Tím zahrnujeme ty, kteří mohou být infikováni a infekční, ale kteří nezískávají oficiální status „pacienta“ vyhledáním léčby.
pokud jde o „prvním případě si všiml“, minimálně od roku 1930, zdraví vyšetřovatelé navázání kontaktu-sledování práce používal frázi „index case“ označit první osoba v domácnosti nebo společenství, jejichž příznaky se chytil jejich pozornost. Vědci studující tuberkulózu v Tennessee během Velké hospodářské krize definovali „indexový případ“ jako „osobu, jejímž prostřednictvím byla pozornost věnována domácnosti“.
rozhodující je, že tito stejní vědci rychle zdůraznili,že tato osoba nemusí být „počátečním případem v domácnosti v časovém okamžiku“. Obrací naše myšlenky k COVID-19, existuje mnoho důvodů, proč by to mohlo platit. Počáteční případ, jehož příznaky byly tak mírné, že nepožádala o pomoc. Dítě, které zvedlo infekci jako první, ale trvalo déle než jeho sourozenci, než se vyvinula horečka. Nebo snad prarodič se všemi příznaky infekce, ale bez zdravotního pojištění a bojí se vyhledat léčbu.
vědci z Tennessee tuberculosis také poukázali na to, že indexový případ nemusí být vůbec skutečným případem nemoci. Někdo se může zdát nemocný, upozornit na domácnost, ale nakonec test negativní na tuberkulózu.
Chcete-li odkazovat na „počáteční případ … v časovém okamžiku“, epidemiologové vytvořili frázi „primární případ“. Při pochopení toho, jak by se nemoc mohla šířit v domácnosti nebo komunitě, může být užitečné vědět, kdo byl zde primárním případem, na konkrétním místě. Poznáním, kdy byla tato osoba infekční, a sledováním jejich pohybů prostřednictvím komunity, vyšetřovatelé mohou identifikovat další lidi, kterým by mohla být infekce ohrožena, a, ideálně, testovat a léčit je.
kde epidemiologie postrádá dobrou alternativní frázi, je pro prvního člověka, který se kdy nakazil. „Pacient nula“ se často objevuje, aby vyplnil tuto prázdnotu v neformálních diskusích.
Existuje mnoho důvodů, proč tento člověk, první lidská případě, kdy v dané ohnisko, je zřídka se nachází: absence rozpoznatelné příznaky, mezery ve sledování nemocí, zpoždění v rozpoznání epidemie, nedostatek efektivní testování. V některých případech, osobou populárně a libovolně korunovanou jako „pacient nula“ může být jednoduše osoba s pozitivním výsledkem testu, jejíž pravděpodobné datum infekce je nejdříve zaznamenáno.
jako takový je jakýkoli údajný „první případ vůbec“ do značné míry obrazný. Chybí lepší fráze, mohli bychom si vybrat, aby volat tuto osobu, „alfa případ“, nebo „ur-případ“, nebo pro infekce, jako je HIV nebo COVID-19, kde se virus přenáší ze zvířete hostitele na člověka, „crossover“. „Crossover case“ je snadno pochopitelný. A „alfa“ a “ ur “ jsou dvě slova běžně používaná k popisu absolutních začátků, z nichž každé také vhodně naznačuje mýtickou říši („na začátku…“).
každé z těchto označení má smysl. Indexové případy jsou užitečné, pokud jde o to, jak se nemoc dostává do pozornosti úřadů („index“ doslovně znamená „to, co slouží k bodu“). Primární případech jsou užitečné, pokud jde o organizaci klíčové prvky epidemiologie – čas, místo a člověk – do narativní chronologie, která pomáhá vnést řád do složitosti rychle hromadí údaje během zdravotní krize.
stejně tak může být důležité mluvit o případech křížení – i když jsou zřídka přímo identifikovatelné. Pochopení jejich návyků a životních podmínek by mohlo odhalit rizika, kterým lze v budoucnu zabránit. Studium toho, jak se virus v průběhu času vyvinul od svých prvních interakcí s lidmi, může nabídnout vhled do jeho minulé trajektorie a možných budoucích bodů zásahu pro léčbu a výzkum vakcín.
Stručně řečeno, každá z těchto situací stojí za to diskutovat s přesností. S mnoha možnými významy „pacient nula“ prostě není na tento úkol.
obviňování a obětní beránek
identifikace „pacientské nuly“ je také plná potenciálu podněcovat vinu a obětní beránek. Pochopit, jak je užitečné, že historicky o překrývající se, ale odlišných zájmů různých skupin nadšeně po šíření infekce během epidemie: veřejnost a veřejné zdraví pracovníků.
dlouho předtím, než měli schopnost testovat specifické bakterie, ti, kteří studovali epidemie – ať už náboženské, občanské nebo lékařské úřady-našli hodnotu při lokalizaci prvních případů. Jako nyní, chtěli zjistit, jaké identifikovatelné faktory mohly vést ke špatnému zdraví v komunitě.
mnoho středověkých Evropanů věřilo, že nemoc může vyrůst z nebezpečného miasmatického vzduchu. Od 14. století dále, spiknutí také kolovaly o konkrétních menšinách-malomocných, Židé, kacíři a sodomité-způsobující mor, buď přímo otravou studní, nebo obecněji provokováním Božího trestu svým chováním. Členové menšinových skupin, kteří byli souzeni za neuposlechnutí komunitních standardů, často čelili izolaci, vyhoštění a někdy i smrt s cílem hledat usmíření.
lidé jsou vypravěči a během několika staletí epidemií v Evropě a Severní Americe (kde se můj výzkum zaměřil) vyprávěli příběhy o tom, jak se ohniska začala a šířila. Jednalo se příběhy o tom, jak zahraniční cestující přinesla non-nativní onemocnění (nemoc z X zemi) – jev, později výstižně popsán v souvislosti s AIDS jako „geografie viny“.
Na více místní úrovni, pozorovatelé také popsal skutečné a fiktivní řetězce přenosu nákazy mezi jménem osoby („Naše město bylo bez infekce až tak-a-tak přišel“, nebo „infikované B s neštovice, kteří infikované C a D“). S jejich podobností s rodokmeny nazývám tento druhý druh příběhu „genealogií viny“.
Oba typy příběhů mají tendenci mají lidé chovat nevhodně, nemorálně nebo zlomyslně, a to zejména tím, že překročení důležité hranice. Mohou to být přirozené, náboženské nebo geografické rozdíly. Jeden najde příklady navrhovaných „ur-případů“ neštovic generovaných zkříženými nebeskými tělesy, překročenými druhy nebo překročenými hranicemi.
Tyto staré a rozšířené příběhy, které vysvětlují, nemoci a neštěstí odkaz na populární příběhy o „pacienta nula“ ještě řekl dnes. Sledují skutečné nebo vnímaná spojení mezi různými lidmi, aby pochopili, jak se nemoc šíří. Ale na rozdíl od hlavní motivace sledování kontaktů v oblasti veřejného zdraví, mnohem novější praxe, tyto příběhy uzákonit osobní distancování prostřednictvím slov, s cílem poskytnout ujištění lokalizací odpovědnosti za nemoc jinde.
vysledování Kontaktů, jak jsme nyní definovat vyvinuty v pozdní 19th a brzy 20. století, kdy vyšetřovatelé a zdravotní oddělení kreslil na pozoruhodné objevy na bakteriologické vědci a aplikuje je na problémy v oblasti veřejného zdraví. Vědci vyvinuli nové techniky, které jim umožnily identifikovat specifické bakterie jako příčinu specifických onemocnění. Tento silný průlom ve studiu infekce zase poskytl zdravotnickým úřadům mnohem lepší pochopení toho, jak se konkrétní zárodek pohybuje populací a kde přidělit zdroje na prevenci.
u nemocí, jako je tyfus, tuberkulóza, syfilis a kapavka, mohli vyšetřovatelé nyní identifikovat potenciální případy s větší jistotou. Stále, veřejné zdraví pracovníků testovány tyto případy, abychom zjistili, zda jsou účetní specifické bakterie, sledoval své kontakty, a pak se použijí opatření, jako je léčení, karanténě nebo izolaci, aby se zabránilo dalšímu šíření.
nejznámější příklad těchto nástrojů se dal použít s tyfem a v případě Mary Mallonová na počátku 20. století v New Yorku. Úřady našel tento Irish American vařit být „zdravý nosič“ – schopné infikovat ostatní, zatímco zbývající symptom-volný sebe – a oni jí poradil, proti další práce jako kuchař. Když se později vysledovat četné infekce a dvě úmrtí do porodnice, kde Mallonová se pokračovalo v kuchyni, ona byla násilně omezena na Ostrov North Brother, pro více než dvě desetiletí až do své smrti v roce 1938.
V plnění jejich povinností, veřejné zdraví pracovníků dlouho těžil z médií, příběhy, které si půjčoval těžce od detektivky, zobrazovat je jako neúnavný „nemoc detektivové“. Alexander Langmuir, Kmotr epidemické zpravodajské služby v amerických centrech pro kontrolu nemocí, aktivně kultivoval takové mediální účty epidemiologů své organizace od poloviny 20.století.
jednou nevýhodou tohoto populárního veřejného obrazu je překrývání slovních možností a konvencí příběhů čerpaných z fikce zločinu. Popisuje veřejné zdraví pracovníků jako „nemoc detektivové“ otevírá dveře do charakterizující kontakt-sledování procesu jako „hon“ za vinu „podezřelých“, lidé, kteří se rozhodnou „dát“ své infekcí nevinné „oběti“ (další škodlivé příběh vzorce s dlouhou historií). To je obzvláště znepokojující, pokud dotyční lidé chodí o svůj život bez vědomí, že jsou infikováni.
je zřejmé, že veřejné zdraví metodou, která zkoumá stejné dvojbodové spojení, která již dlouho fascinuje veřejnost bude obzvláště citlivé na smíšené zprávy, jako je tato. Výsledkem je, že psaní o trasování kontaktů ve vztahu k nouzové situaci v oblasti veřejného zdraví musí být vždy prováděno s maximální péčí. Na výběru slov záleží.
Novináři se zaměřením na „pacienta nula“ riziko vyvolání rozsáhlé a historicky zakořeněné sociální impulsy přičítat odpovědnost a vinu na lidi spojené s řetězy infekce. Na jejich straně by pracovníci veřejného zdravotnictví mohli dvakrát přemýšlet o použití termínu „superspreader“. Tato evokující a stigmatizující frázi, stále ještě v relativně široké použití, popisuje nakažený člověk, který přenáší infekci na mnoho dalších a často byl aplikován na vůbec první „pacient nula“: Gaétan Dugas.
co nevidíme
mnoho lidí bude znát příběh Gaétana Dugase, francouzsko-kanadského letušky nesprávně obviněného z toho, že je „pacient nula“ severoamerické epidemie AIDS. Stručně řečeno, tento muž se objevil jako osoba zájmu v roce 1982, kdy američtí vyšetřovatelé veřejného zdraví obdrželi zprávy, že řada homosexuálů s AIDS v Kalifornii měla sex mezi sebou. To bylo předtím, než byl virus znám jako příčina, a předtím, než byl k dispozici test, který určil, kdo je nemocný.
V nepřítomnosti konečného test na AIDS, sexuální sítě případech, z nichž všechny se vešly do úzce vymezených oficiální definice případu pro nový syndrom, nabídnuta možnost studovat, zda syndrom byl způsoben sexuálně přenosných agent. Zdálo se, že Kanaďan poskytl sexuální spojení s několika kalifornskými případy, které jinak neměly žádnou zjevnou souvislost. Byl označen případem „z Kalifornie“, protože žil mimo stát, a zkráceně „případ O“ nebo „pacient O“.
vyšetřovatelé podrobný kontakt-sledování práce odhalila web sexuálního spojení, případně propojení případech v Kalifornii s ostatními v New Yorku a měst v jiných státech. Vyšetřovatelé původně představovali tuto síť s“ pacientem O “ v centru. Po další badatelé později chybně písmeno O za číslicí 0, mnozí začali si člověk na středu diagramu, jak je „pacientem nula“, „základní případ“ pro Severo-Americkou epidemii.
Tento příklad získal větší pozornost v poslední době pro osobní důsledky to mělo pro Dugas paměti a bolest ho přivedla jeho blízkými, stejně jako na stigmatizující příběh rám, který je nastaven pro následné „pacientů nula“. Zpočátku, popularizační účet Randy Shilts, a kapela hrála, dokonce zdůraznil-pomocí pochybných důkazů – že dugasovo odmítnutí dbát pokynů v oblasti veřejného zdraví prokázalo, že má v úmyslu úmyslně infikovat ostatní.
Nicméně, tento historický příklad se nabízí i užitečný odstrašující příklad pro myšlení o identifikovatelných fyzických osob spojeny do clusteru infekcí, a o asymptomatické případy obecněji.
Dugas, typického „pacienta nula“, měl velmi velký počet sexuálních kontaktů, a některé spoje líčil došlo před jeho symptomy zřejmé. Ale několik dalších mužů s AIDS zastoupenými ve stejném diagramu mělo tolik nebo více sexuálních partnerů. Hlavní rozdíl spočíval v tom, že nemohli, nebo nechtěl, sdílet kontaktní údaje pro své partnery způsobem, jakým to udělali kooperativní Dugas. Výsledkem bylo, že zatímco Dugas je identifikován sexuálních partnerů vyzařovala z něj v diagramu jako paprsky na kole, ostatní muži byli obklopeni prázdný prostor.
tímto způsobem se vyjasní limity modelu sledování kontaktů zaměřeného na identifikovatelné případy. Když reprezentujeme něco vizuálně, je mnohem snazší soustředit se na to, co je zobrazeno, místo toho, co by mohlo chybět. Podobně, představující známé spojení mezi lidmi s příznaky, riskujeme, s výhledem na jen-tak-důležité spojení mezi ty, kteří jsou infekční, ale bez příznaků, a kteří jsou méně pravděpodobné, že být vázána na řetězec infekce.
Tam je další způsob, jak můžeme nyní pochopit cluster diagram nasměrovat naši pozornost od toho, co je důležité. V roce 1982, to bylo rozumné pro formulaci hypotéz, že by to mohlo být jen pár měsíců od někoho, kdo byl vystaven, co způsobil AIDS a následně zobrazení příznaky onemocnění. Zastupující tyto pánské sexuální spojení v diagramu smysl, protože se zdálo pravděpodobné, že tyto líčil expozice byly ty, které měly povoleno přenosné agent infikovat je.
Ale bylo stále zřejmější, že to trvalo mnohem déle, pro lidi k zobrazení příznaky poté, co byli nakaženi, proces, který jsme nyní pochopili, že být v řádu osmi až deseti let, v nepřítomnosti jiných zdravotních problémů. A my teď víme, že do doby šetření v AIDS začala v vážný v roce 1981, tisíce Američanů jsou již napaden, jde o jejich životy, aniž by si uvědomil, že získal virus, který byly přenášet na jiné lidi.
Takže, v pozdní 1980, a určitě z našeho současného pohledu je jasné, že většina, pokud ne všechny sexuální spojení je znázorněno v clusteru diagram nebyly činy sexuální aktivity, které vedly k těmto mužům stává HIV pozitivním. Tyto expozice by došlo roky dříve, v brzy k střední-1970, mimo zaměření šetření, a proto odešel z diagramu. Nejen to, dále odstranit žádný zvláštní význam, připadající na Dugas, ale také především nám připomíná to, co jsme taky může být tím, že vidět z naší vlastní omezené dnešního pohledu.
stručně řečeno, tím, že příliš zaměřuje naši pozornost na „pacienta nula“, nebo případy, odhalili v kontaktu-sledování vyšetřování, riskujeme, že odvádějí naši pozornost od nebezpečí, které představuje infekčních lidí bez symptomů. Taky, pokud trávíme příliš mnoho času přemýšlením o jednotlivcích, riskujeme přehlédnutí kroků, které můžeme společně podniknout v našich komunitách.
jinými slovy, čím více můžeme udělat pro to, že infekce je tady mezi námi, místo toho, aby tam mezi nimi, tím více to nám umožní zaměřit se na chování – věci, jako je mytí rukou, self-izolace a fyzické;–, které mohou společně snížit naše riziko infekce.
trasování kontaktů bude a mělo by zůstat důležitou součástí reakce na COVID-19 po mnoho dalších měsíců.
vzhledem k tomu, že reakce veřejného zdraví na globální pandemii obecně spadají do vnitrostátních jurisdikcí, má smysl, aby zdravotnické orgány země věnovaly zvýšenou pozornost prvním případům nemoci uznané v jejích hranicích. Přesto orgány by si měl uvědomit, že někteří budou interpretovat tuto pozornost jako povzbuzení na vině pro cizince onemocnění, krmení do dlouhé historie prohlížení jiných částí světa, jako je nemoc inkubátorů.
V místech, kde se virus ještě není zřejmé, intenzivní sledování nových případů a testování jejich kontakty ve snaze o „zadržování“, může pomoci zabránit posunu k nepozorovaně „společenství šíření“. A v oblastech, kde virus je velmi rozšířená a populace byla předmětem omezujících opatření, žádné relaxační kontrol bude také vyžadovat pečlivé vyšetřování nových případů, aby se zabránilo re-eskalaci infekcí.
bez ohledu na to by v našich příbězích o COVID-19 neměla být žádná „pacientská nula“. Musíme si být vědomi příběhů, které si říct a spojení jsme stopy, zbývající paměti dominový efekt, který mohou mít. Psaní „pacienta nula“ je škodlivé červené sledě, které odvádí pozornost od konstruktivního úsilí o potlačení epidemie. Pojďme si umýt ruce této toxické fráze. Naše celkové zdraví a naše schopnost porozumět epidemiím nyní i v budoucnu bude v důsledku toho silnější.