Perkutánní Balón Valvuloplastika Mitrální: Trendy po celém Světě

Od svého zavedení v roce 1984, perkutánní balón valvuloplastika mitrální (PMV) se etablovala jako postup volby u pacientů s těžkou symptomatickou revmatická mitrální stenóza, poskytuje vynikající okamžité, střední, a dlouho‐termín výsledky. PMV je dnes považován za postup volby u symptomatických pacientů s těžkou revmatickou mitrální stenózou a vhodnými anatomickými rysy mitrální chlopně.1, 2, 3 před příchodem PMV byla většina pacientů se symptomatickou mitrální stenózou léčena chirurgickou mitrální komisurotomií, buď otevřenou nebo uzavřenou.1 v případě středně těžké nebo těžké mitrální stenózy je třeba pečlivě posoudit anatomické rysy mitrální chlopně s ohledem na proveditelnost a bezpečnost PMV.3 nejpoužívanější echokardiografický parametr je Wilkins skóre,4, který bere v úvahu anatomické rysy příbalové informaci, commissures, a subvalvular přístroje. Bodovací systém přiřadí bodovou hodnotu od 1 do 4 pro každé z následujících: (1) ventil kalcifikace, (2) informaci mobility, (3) leták zahušťování, a (4) subvalvular přístroje degenerace. Mitrální chlopeň se skóre <8 k 9 s ne více než mírné mitrální regurgitace je považován za nejlepšího kandidáta pro perkutánní balón mitrální valvuloplastika (PBMV). U pacientů se skóre >9 až 10, zejména s více než středně těžkou mitrální regurgitací, by měla být doporučena chirurgická léčba, s výjimkou případů se závažnými komorbiditami. Jednodušší echokardiografické klasifikace pro stenotická chlopeň byla zavedena do Plic a Cormier skóre.5 toto skóre je jedinečné pro zohlednění délky akordů. Nový kvantitativní parametr, popsaný Nunez et al, 6 zahrnoval poměr mezi komisurálními oblastmi/maximální exkurze letáků z prstence v diastole. Nezávislé prediktory výsledku byla přiřazena hodnota bodu je úměrná jejich regresní koeficienty: mitrální plocha ≤1 cm2,2 maximální leták výtlak ≤12 mm,3 commissural plocha poměr ≥1.25,3 a subvalvular zapojení.3 Tři rizikové skupiny, byly definovány: nízká (skóre 0-3), střední (skóre 5) a vysoké (skóre 6-11), s pozorován suboptimální výsledky PMV ve výši 16,9%, 56,3%, a 73.8%, resp. Použití stejného bodovacího systému ve validační kohortě přineslo suboptimální výsledky PMV 11,8%, 72,7% a 87.5% ve skupinách s nízkým, středním a vysoce rizikovým (P<0,0001). Dlouhodobý výsledek byl předpovězen. Model zlepšil klasifikaci rizik ve srovnání s Wilkinsovým skóre (zlepšení čisté reklasifikace, 45,2%; P<0,0001). Dlouhodobý výsledek byl předpovídán věkem a postprocedurálními proměnnými, včetně mitrální regurgitace, střední gradient, a plicní tlak.6

Závažné mitrální regurgitace po mitrální balón valvuloplastika je hlavní komplikací tohoto postupu. Tato komplikace přináší nepříznivou prognózu a často vyžaduje intenzivní léčbu a naléhavou operaci mitrální chlopně. Ačkoli některé morfologické rysy mitrální chlopně mohou zvýšit riziko těžké regurgitace, echokardiografické hodnocení se skóre Wilkinsovy mitrální chlopně to nedokázalo předvídat. Jsme popsali nové echokardiografické skóre, které může předvídat vývoj těžké mitrální regurgitace po mitrální balón valvuloplastika s manželskou balón a Inoue balón techniky.7, 8 Toto skóre se bere v úvahu rozložení (i nebo nerovnoměrné) leták ztluštění a kalcifikace, stupeň a symetrie commissural onemocnění a závažnosti subvalvular onemocnění. Echokardiografie by tedy mohla identifikovat pacienty s vysokým rizikem vzniku těžké mitrální regurgitace po perkutánní mitrální valvulotomii pomocí tohoto navrhovaného echokardiografického skóre mitrální regurgitace. Toto nové skóre může pomoci posoudit pravděpodobnost této komplikace před zákrokem, aby se předvídala pravděpodobnost, že může být nutná chirurgická oprava. Kromě toho by to mohlo být použito k výběru pacientů pro upravené postupy, které by mohly být vyvinuty k minimalizaci této komplikace.7, 8

ačkoli v průmyslových zemích došlo k trvalému poklesu výskytu revmatických srdečních chorob, revmatická mitrální stenóza stále způsobuje celosvětovou významnou úmrtnost a morbiditu. To platí zejména v zemích s významným počtem přistěhovalců z regionů s endemickou revmatickou chorobou srdeční. Výskyt a prevalence revmatické mitrální stenózy ve Spojených státech a ve světě klesá.9, 10

V tomto vydání Journal of the American Heart Association (JAHA), článek Desnos et al hlášena progresivní snížení počtu PMVs provádí za rok.11 kromě toho v této populaci pocházející převážně z Evropské země uvedli, že pacienti prezentující se na PMV stárli a mají méně příznivé anatomické rysy mitrální chlopně pro PMV. Navzdory významným trendům ve zvýšeném věku a méně příznivých anatomických podmínkách se bezpečnost techniky zlepšila a její účinnost byla zachována.11 spekulují, že dobré výsledky získané v této populaci, i přes méně příznivé anatomické rysy, může to být proto, provozovatele zkušenosti ve zlepšování techniky a více pečlivé selekci pacientů. Multifaktoriální povaha predikce okamžitých výsledků může také hrát roli ve zlepšených výsledcích po PMV u těchto suboptimálních pacientů.12, 13

zjištění tohoto článku jsou v souladu s předchozími studiemi, které ukazují podobné trendy PMV ve Spojených státech a Evropě.9, 10, 11, 12, 13 dříve jsme hlásili 7.5% snížení používání během posledních deseti let, s tím spojený nárůst o postup, komplikace sazba 15,9%, a zvýšení věku ve studiu od 13‐rok údajů (od roku 1998 do 2010) celostátní ústavní vzorku, podmnožinou Zdravotní péče, Nákladů a Využití Projekt podporovaný Agenturou pro Zdravotnický Výzkum a Kvalitu.9 průměrný věk pacientů se zvýšil z 58,4±16.7 let v roce 1998 na 62,9±17.0 let v roce 2010 (P<0, 001 pro trend). Cévní komplikace se vyskytly u 1,7% těchto pacientů. V předchozích studiích byla hlášena úmrtnost 0% až 3% a obvykle souvisí s cévními komplikacemi.1 zvýšená procesní komplikace sazby byly doprovázeny zvýšenou věku a zátěže komorbidit a výrazný nárůst nákladů, u pacientů podstupujících PMVs s optimální anatomické rysy. Srdeční komplikace se vyskytly v 4,5% těchto případů. Kompletní srdeční blok vyžadující trvalou implantaci kardiostimulátoru (<0, 5%) a perikardiální tamponáda (0, 6%) představovaly zbytek. Během přijetí vyžadovalo 5,8% pacientů operaci otevřeného srdce. Postprocedure neurologické příhody (mrtvice nebo přechodné ischemické ataky) činil 2,8%. Celkově došlo v letech 1998 až 2010 k meziročnímu nárůstu počtu procedurálních komplikací o 0,4% (P=0,001).

ve Spojených státech a na celém světě došlo k trvalému poklesu trendu v používání PMV ve shodě s klesajícím trendem výskytu mitrální stenózy. Postup se v dnešní době stále častěji provádí u pacientů s vyššími komorbiditami a zvýšeným věkem.9, 10, 11, 12, 13 operátoři hrají důležitou roli při snižování délky pobytu a rizika úmrtí a komplikací. Tyto trendy podporovat pokyny pro chlopenní srdeční onemocnění, které důrazně doporučujeme, aby balón valvuloplastika mitrální by měla být provedena ve vyšší objem centra s kvalifikovaných a zkušených operátorů. Jako míra využití PMV se postupně snižuje v průběhu let, tato centra by nejen hrát klíčovou roli ve snižování komplikací, ale také by byly nezbytné k zajištění a udržování přiměřené objem potřebný pro přípravu lékaře.

u pacientů s anatomickými rysy suboptimální mitrální chlopně jsou výsledky PMV méně potěšující. Riziko chirurgické náhrady mitrální chlopně (MVR) u pacientů s těžkou mitrální prstencovou kalcifikací (MAC) je vysoké. Pacienti s MAC jsou často starší vysoce rizikovou populací s mnohočetnými komorbiditami a vysokým rizikem kardiovaskulární smrti a mortality ze všech příčin.

Transcatheter MVR (TMVR) se nedávno ukázal jako vzrušující nová hranice v oblasti srdečních strukturálních intervencí. Zkušenosti s TMVR zůstávají v rané fázi. Tam bylo důležité výzvy ve vývoji této technologie, včetně složitosti mitrální chlopně anatomické rysy, zahrnující sedlo oválný tvar, subvalvular přístroj, interakce s levé komory výtokové, a aortální chlopně, stejně jako velké velikosti TMVR zařízení a velké katetry pro implantaci. V této fázi vývoje všechny tyto omezují ve většině případů přístup k transapical.

Několik pacientů na celém světě s těžkým MAC byly úspěšně léčeni TMVR (transcatheter mitrální chlopně) pomocí balonu‐rozšiřitelná Sapiens aortální transcatheter ventily.14 TMVR v MAC Global Registry je multicentrický registr, který shromažďuje údaje o výsledcích těchto postupů. TMVR podstoupilo celkem 116 pacientů s extrémním chirurgickým rizikem a těžkou MAC; 106 mělo Datum zákroku >1 rok před uzamčením dat a bylo zahrnuto do analýzy. Jejich průměrný věk byl 73±12 let a 68% byly ženy. Průměrné skóre společnosti hrudních chirurgů bylo 15,3±11.6% a 90% bylo ve funkční třídě III nebo IV v New York Heart Association. 30denní a 1letá úmrtnost ze všech příčin byla 25% a 53,7%. Většina pacientů, kteří přežili 30 dny byly naživu v 1 roce (49 z 77 ), a většina (71.8%) byly v New York Heart Association funkční třídy I nebo II. Levé komory výtokové obstrukce s hemodynamické kompromisu je znepokojivé komplikace této techniky a došlo u 13 pacientů (11.2%). Ačkoli tento postup mohl být proveden, byl spojen s vyšší úmrtností v nemocnici. 30denní mortalita ze všech příčin byla 25% (kardiovaskulární, 13%; nekardiovaskulární, 12%). Mezi 31 dny a 1 rokem po TMVR bylo 28 úmrtí a 49 pacientů bylo naživu po 1 roce. 1letá úmrtnost ze všech příčin byla 53,7% (kardiovaskulární, 23,5%; nekardiovaskulární, 30,2%). Orientační analýza po 30 dnech však ukázala, že většina pacientů, kteří přežili 30denní postprocedurální období, zůstala naživu po 1 roce.

echokardiografické údaje za 1 rok byly k dispozici u 34 pacientů. Průměrná ejekční frakce levé komory byla 58,6±11,2%, průměrná plocha mitrální chlopně byla 1,9±0.5 cm2, průměrný mitrální gradient byl 5,8±2,2 mm Hg a 75% mělo nulovou nebo stopovou mitrální regurgitaci. Autoři dospěli k závěru, že TMVR s balónem‐rozšiřitelná aortální chlopně u pacientů s extrémní chirurgická rizika a závažné MAC, je možné, ale je spojeno s vysokými 30‐den a 1‐roční mortality. Nicméně úloha TMVR u pacientů s MAC vyžaduje další hodnocení v klinických studiích.

pacienti s onemocněním mitrální chlopně, kteří mají příliš vysoké riziko operace srdce, mohou být kandidáty na méně invazivní možnosti založené na katétru (perkutánní), jako je TMVR. V rámci klinických studií bylo použito několik typů TMVR přístrojů u pečlivě vybraných pacientů. Tři z těchto chlopní v současné době podstupují randomizované klinické studie, včetně Tendyne chlopně, CardiaAQ-Edwards a neohrožené perkutánní mitrální chlopně (PMVR).15

Zveřejnění

Žádné.

Poznámky pod čarou