Chirurgická léčba
Duval propagoval úsilí k léčbě bolesti chronické pankreatitidy chirurgické znamená, že v roce 1950 s trans-duodenální sphincteroplasty a s ocasní kdy ostrom pankreatitida-jejunostomie (Duval postup). Výsledky tohoto postupu byly plné variabilních a obvykle špatných výsledků, snad jen pomáhaly některým pacientům se skutečnou recidivující akutní pankreatitidou. Rozsáhlejší odvodnění řízení, boční pancreatojejunostomy, popsal Puestow a Gillesby a následně upravena * a Rochelle, byl aplikován na podskupinu pacientů s rozšířenými hlavní pankreatický vývod a stal se první chirurgické léčby široce považovány za efektivní pro bolest v této nemoci. V té době, nicméně, jeho aplikace byla omezována, protože tam byl žádný způsob, jak určit, před operací, pokud pacient s chronickou pankreatitidou měl rozšířené kanálky nutné pro tento postup, protože ani ERCP, ani CT, bylo k dispozici až 1970. Při průzkumu byl tedy použit intraoperační pankreatogram k výběru, kdo by byl kandidátem na laterální pankreatojejunostomii. U těch, kteří nemají dilatační kanály, zbývajícími možnostmi bylo provést sfinkteroplastiku (která byla z velké části opuštěna kvůli jejímu selhání) nebo nedělat nic dalšího. V roce 1960, chirurgové začal hrát resekcí pankreatu pro chronickou pankreatitidu, nejprve distální pancreatectomies (špatné výsledky) a později distální mezisoučet (95%) resekce, která byla relativně více efektivní pro bolesti, ale tavené většina diabetických pacientů. Proximální resekce hlavy pankreatu (tj. Whipple postupy) nebyly široce používány až do roku 1980, kdy spojené operativní nemocnost a úmrtnost výrazně klesla.
Pacienti, jejichž bolest přetrvává navzdory agresivní neinvazivní léčba by měla podstoupit endoskopické retrográdní pancreatography definovat ráže a morfologické charakteristiky jejich pankreatických kanálků. V závislosti na studované populaci může mít až polovina těchto pacientů dilatační kanály, často s oblastmi striktury-vzhled“ řetězce jezer „nebo“ řetězce perel; zbytek má buď kanály normálního kalibru (průměr 2 až 4 mm) nebo malé kanály, které mohou postrádat boční větve-vzhled „strom v zimě“. Potrubí větší než 8 mm v průměru mohou být úspěšně rozbalí interní chirurgická-drenáž procedury, jako je například podélné pancreaticojejunostomy (modifikovaný Puestow postup), ale menší kanálky nejsou přístupné pro vnitřní chirurgická drenáž nebo resekce.
stejně Jako většina chirurgických postupů v současné době v provozu, ty, pro chronické pankreatitidy se postupně stala součástí instrumentáře bez podstupují přísné testování a nebyly nikdy porovnány s léčbou nebo bez léčby. Drtivá většina pacientů je stále operována, když mají i přes lékařské ošetření nesnesitelnou bolest. V chirurgické literatuře o této nemoci existuje jen velmi málo kontrolovaných studií. Dvě randomizované kontrolované studie srovnávající chirurgický zákrok s endoskopickou terapií jsou diskutovány v části endoskopická terapie. Chirurgické možnosti zahrnují dekompresní / drenážní operace, resekce pankreatu a denervační postupy. Stejně jako u endoskopické intervenční terapie nebyla vyvinuta ani dohodnuta objektivní přenosná kritéria pro potřebu chirurgického zákroku.
Dekomprese/drenážní operace: V současné době, hlavní role těchto různých invazivní přístupy k léčbě pacientů s velkými-potrubí, symptomatické chronické pankreatitidy nebyla stanovena. Vzhledem k dostupným informacím V současné době většina lékařů doporučuje podélnou pankreatickouojejunostomii u pacientů s bolestí a dilatačními kanály. Tato operace může také zpomalit progresi exokrinní a endokrinní nedostatečnosti. Chirurgická dekomprese obstrukčního hlavního pankreatického kanálu byla po dlouhou dobu zlatým standardem. Drenážní postupy jsou dnes nejčastěji ze strany na stranu pankreatickéojejunostomie. Tento konkrétní postup zachovává parenchymální funkci. Podélné pancreaticojejunostomy je také používán na základě konceptu duktální obstrukcí vede k distenzi a že to zase vede k bolesti, a proto by měly být upřednostňovány, pokud potrubí je rozšířena. Ebbehoj et al byli schopni ukázat vztah mezi stupněm bolesti a intrapankreatickým tlakem. Tlak pankreatu byl měřen perkutánně umístěnou jehlou před operací, po operaci a jeden rok po drenáži pankreatického kanálu. Pacienti, jejichž tlak se po operaci snížil a zůstal nízký, byli bez bolesti, zatímco pacienti s opakující se bolestí měli zvýšený tlak.
teoreticky lze očekávat, že jakýkoli postup, který zlepšuje drenáž, buď zlepšením toku do jejunu nebo žaludku, zmírní bolest. Pankreatická dekompozice vede k okamžité a trvalé úlevě od bolesti u vysokého podílu (80% -90%) pacientů s nealkoholickou chronickou pankreatitidou. Tyto postupy byly méně úspěšné u alkoholické chronické pankreatitidy s úlevou od bolesti v průměru 60%. I když na začátku dobré výsledky byly hlášeny také po boční pancreaticojejunostomy u pacientů s alkoholickou pankreatitidou, když tito pacienti jsou sledováni po dobu 5 let pouze 38%-60% z nich i nadále být bez bolesti. Tyto operace jsou závislé na přítomnosti široce rozšířené hlavní pankreatický vývod (obecně přijata jako > 6 až 7 mm) a předpokladu, že rozšířené kanálky znamenat, abnormálně vysoký tlak v potrubí systému a v parenchymu slinivky břišní. Operace se nejčastěji provádí je varianta Puestow postup, který je vlastně * -Rochelle modifikace (boční pancreaticojejunostomy).
Mnoho studií boční pancreaticoduodenectomy zjistíte, že krátkodobá úleva od bolesti je dosaženo v asi 80% pacientů, a že operace může být provedena s velmi nízkou morbiditu a mortalitu (0%-5%). Ačkoli krátkodobé studie pozitivně osvětlují postup, dlouhodobé následné studie ukazují, že bolest se nezvykle opakuje. Postupem času se bolest opakuje, možná souvisí s progresí poškození pankreatu a fibrózy. Úleva od bolesti po dobu delší než dva roky je dosažena pouze u 60% pacientů. Strategie pro záchranu u pacientů s přetrvávající nebo opakující se bolestí po drenážních postupech zahrnují přepracování nebo prodloužení pankreatojejunostomie a resekční postupy. U pacientů podstupujících drenážní postupy pankreatického kanálu vyžaduje 25% -66% souběžnou biliární nebo žaludeční drenáž kvůli funkčně významné obstrukci žlučovodu nebo dvanáctníku. Bylo hlášeno, že biliární nebo duodenální striktury jsou pravděpodobnější u pacientů s onemocněním velkých kanálků než u jejich protějšků bez dilatačních kanálků.
jediný hlášený pokus o porovnání drenáže pankreatického kanálu bez zásahu do zvládání bolesti je pokus Nealona a Thompsona. V sérii 143 pacientů s chronickou pankreatitidou, 85% 87 pacientů, kteří byli léčeni pomocí pankreatického vývodu dekompresní dosáhnout úlevu od bolesti, vzhledem k tomu, že bolest polevila spontánně v jen 1,3% 56 nonoperative pacientů. Studie nebyla randomizovaná, nicméně, hlavním kritériem pro určení kandidaturu na operace byla přítomnost dilatovaného pankreatického vývodu. Tak, co studie skutečně zpráv je výsledek pancreatojejunostomy u pacientů s rozšířenými kanálky versus přírodní historie pacientů s chronickou pankreatitidou a žádné potrubí dilatace. Studie také zjistila, že zhoršení funkce pankreatu bylo pomalejší u pacientů s dilatačními kanálky než u pacientů s malými kanálky. Přestože tento efekt byl připisován vyšetřovatelé k ochraně nebo úlevy poskytované chirurgické odvodnění postup, vztah příčiny a následku je nejistý, protože rozdíly v populaci pacientů.
konsensu, byť na základě důkazů z sbíral zkušenosti, uvádí, že pankreatického vývodu dekomprese přes boční pancreatojejunostomy (Puestow-typ operace) může být dosaženo s nízkými spojené morbidity a mortality a že úleva od bolesti bude dosaženo u většiny pacientů. Pro většinu zkušených slinivky břišní chirurgové, to je přednostní chirurgická možnost léčby u pacientů, jejichž hlavní pankreatický vývod opatření 6 mm nebo více, protože jeho jednoduchost, bezpečnost a výhody, včetně výhodu, že zbývající pankreatické tkáně a funkce jsou alespoň není ohrožena další ztrátou z resekce.
Drenáž pankreatické pseudocysty poskytuje další forma slinivky břišní dekomprese ve spojení a dokonce i v kontinuitě s bočním pancreatojejunostomy, kdy hlavní potrubí je také rozšířené. Až 39% pacientů podstupujících laterální pankreatickouojejunostomii má v době operace důkazy o pseudocyst. Pseudocysty se nacházejí v asi 25% pacientů s chronickou pankreatitidou a mají mnohem nižší míru spontánní rozlišení, než ty, které jsou důsledkem toho, útok akutní pankreatitidy. Mohou být zdrojem bolesti nerozeznatelné od bolesti základní chronické pankreatitidy. V jedné studii vedla chirurgická drenáž k úplné krátkodobé úlevě od bolesti u 96% z 55 pacientů a 53% zůstalo bez bolesti po mediánu sledování 11 let. Endoskopická drenáž pseudocyst do žaludku nebo dvanáctníku může být alternativou, zejména u pacientů, kteří nemají přidruženou dilataci potrubí. Studie přímo porovnávající chirurgický zákrok s endoskopickou drenáží pseudocysty chybí.
je třeba také zmínit, že existuje mnoho variací výše uvedených operací. Frey et al kombinovali jádro z pankreatické hlavy s laterální pankreatickojejunostomií. Ve své sérii byla úleva od bolesti po 5 letech dokončena nebo zlepšena v 87% případů. Tam je také jedna randomizovaná řada pacientů, srovnání Beger a Frey postup, bez rozdílu ve snížení bolesti, ale méně nemocnosti s Frey postup.
resekční postupy: terapeutický princip resekce je založen na předpokladu, že bolest při chronické pankreatitidě je převážně způsobena zánětem. Tento zánět se pak stává nidus pro kvalitativní a kvantitativní změny nervových vláken. To je zvláště patrné v klinickém scénáři kanálků normální velikosti a hmot hlavy pankreatu. Třicet procent pacientů s chronickou pankreatitidou rozvíjet zánětlivé zvětšení hlavy pankreatu s následnou obstrukcí pankreatického vývodu, a někdy také společného žlučovodu a dvanáctníku. V těchto případech pancreaticoduodenectomy, „Whipple postup“, byl postup volby na dlouhou dobu, protože to poskytuje cenově efektivní úlevu od bolesti. Tyto resekce však mají jak okamžitou pooperační morbiditu, tak dlouhodobou morbiditu. Diabetes mellitus závislý na inzulínu má v následujících letech nárůst incidence z 20% před operací na 60%. Také komplikace postgastrektomie významně snižují celkovou kvalitu života. Dlouhodobá úmrtnost a kvalita života po tomto postupu u pacientů s chronickou pankreatitidou nebyla vždy povzbudivá a v některých studiích zklamáním. Distální pankreatektomie sám měl špatné výsledky, pokud nemoc je do značné míry omezeno na tělo a ocas žlázy, např. s okluzí střední-pankreatického vývodu nebo s pseudocysta v ocasu. Naproti tomu resekce hlavy pankreatu buď konvenční nebo pyloru-zachování pancreaticoduodenectomy bude poskytovat úlevu od bolesti až u 85% pacientů, i když nemoc pokračuje do distální slinivky břišní. Aby se vypořádali s těmito nežádoucími důsledky Whippleovy procedury, chirurgové se obrátili na pylorus zachovávající pankreatikoduodenektomii (PPPD) a „Begerův postup“. Russel, při studiu výsledků zachováním duodena celkem pankreatektomie ve srovnání s těmi, standardní pancreaticoduodenectomy, nalezen žádný rozdíl v bolesti mezi výsledky obou operací. Poznamenal, že 13 (14%) z 32 stále mělo silnou bolest po dvanáctníku zachování celkové pankreatektomie a že šest vyžadovalo hlavní analgetika. Domnělé přínosy lepšího pooperačního nutričního stavu a kontroly glukózy v postupu zachování dvanáctníku byly řešeny ve dvou randomizovaných studiích.
Frey a Amikura v poslední době hlášeny chirurgická úprava, která kombinuje odstranění části předního segmentu hlavy pankreatu s podélnou potrubí anastomózy do jejuna. Randomizované studie zjistila, malý rozdíl mezi Frey postup a dvanáctníku zachovávající resekce hlavy pankreatu, jak to popsal Beger a Buchler.
Pozoruhodné, že v posledních letech byla velmi nízká operativní morbidita a mortalita resekce pankreatu, což může být jedním z důvodů pro větší počet pacientů s benigní onemocnění je podle chirurgické léčby. V nedávné sérii 231 resekcí pankreatu, přičemž nejčastější indikací byla chronická pankreatitida, byla operativní mortalita 0,4%. McLeod et al studovali morbiditu Whippleovy operace. Ačkoli se studie zaměřila na resekce novotvarů, pozorování se týkají i pozorování chronické pankreatitidy a vykazují uspokojivé trávení,udržování hmotnosti a úroveň aktivity u velké většiny pacientů. Studie kvality života po pankreatických resekcí zjištěno, že diabetes a jeho komplikace měl největší negativní vliv na každodenní pohodu.
Distální pankreatektomií má velmi omezenou roli v managementu bolesti, a to pouze u pacientů s non-rozšíření pankreatického vývodu a pseudocysty zahrnující ocasu slinivky se tento postup zdá být spojena s dobrým výsledkem. Analyzovali výsledky 80% distální pankreatektomie, pankreatikoduodenektomie a celkové pankreatektomie. Po průměrném sledování 5 let, 9 let a 6 let zjistil, že čtyři z pěti pacientů po pankreatoduodenektomii vyžadovaly narkotika. Třináct z 32 pacientů mělo úplnou úlevu od bolesti po 80% distální pankreatektomii. Nakonec celková pankreatektomie je obvykle vyhrazena jako poslední možnost po neúspěšné částečné resekci pankreatu.
resekce pankreatické tkáně vede ke ztrátě některé exokrinní a endokrinní funkce a zvyšuje možnost nebo urychluje nástup tukové malabsorpce a diabetu. Zatímco pro klinicky adekvátní funkci je zapotřebí pouze 20% normální pankreatické tkáně, pankreas již poškozený chronickou pankreatitidou může mít podstatně snížené rezervy ještě před resekcí. Protože naprostý nedostatek inzulínu a glukagonu po totální pankreatektomie, velmi křehké diabetes může vzniknout a může být zdrojem značné nemocnosti a i úmrtnosti. Ve snaze zmírnit tyto protivenství byla popsána autotransplantace části orgánu nebo ostrůvkové tkáně. V této posledně zmíněné studii, Farney et al získané nezávislosti inzulínu v 20% 24 pacientů v průměrném follow-up 5,5 roku. Rozsáhlejší zkušenosti s autotransplantací ostrůvkových buněk byly hlášeny skupinou Minnesota v roce 1995 zahrnující 48 pacientů. Čtyřicet sedm z 48 pacientů mělo chronickou pankreatitidu s malým kanálem. Došlo pouze k jedné pooperační smrti, ale 25% pacientů se setkalo s komplikacemi. Bylo tam 8 úmrtí v navazujícím období, nikdo zřejmě přičíst na provoz. Ve follow-up, od 1 měsíce do 17 let, 39% pacientů uvedlo, že bolest byla vyřešena, a 61% ještě měli určitý stupeň bolesti. Dvacet z 39 hodnotitelných pacientů (51%) mělo počáteční (méně než 1 mo) nezávislost na inzulínu, ale to kleslo na 15 pacientů (38%) nad 1 mo. Novější evropské zkušenosti s 13 pacienty ukázaly trvalou nezávislost na inzulínu u 5 z 9 přežívajících pacientů (4 pozdní úmrtí) od 9 do 48 mo po operaci. Nejnovější studie naznačují zlepšení jak v oblastech křehkého diabetu, tak v oblasti kontroly bolesti. Rodriquez et al rekrutovali 22 pacientů, kteří podstoupili pankreatektomii a autologní transplantaci buněk ostrůvků. U všech pacientů byla prokázána produkce C-peptidu a inzulínu indikující funkci štěpu. Čtyřicet jedna procent bylo závislých na inzulínu a 27% vyžadovalo minimální množství inzulínu nebo klouzavou stupnici. Osmdesát dva procent již nevyžadovalo analgetika po operaci a 14% zaznamenalo pokles potřeby narkotik. Jejich úspěch byl přičítán poskytování pankreatektomie a transplantace buněk ostrůvků dříve v průběhu onemocnění. Clayton et al následoval 40 pacientů, kteří měli pankreatektomii následovanou transplantací ostrůvkových buněk. 2 roky po transplantaci, 18 pacientů mělo medián HbA1c 6,6% (o 5,2%-19.3%), nalačno C-peptid 0.66 ng/mL (0.26-2.65 ng/mL), a vyžaduje medián 12 (0-45) jednotek inzulínu za den. Za 6 let byly tyto údaje 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng / mL (0,9-2,78 ng/mL) a 43 U/d (6-86 U/d). Většina pacientů (68%) již nevyžaduje opiátovou analgezii. Nakonec Gruessner et al provedli 112 autotransplantátů ostrůvků v době celkové pankreatektomie. Zjistili, že ostrůvek autotransplants, v době celkového pankreatektomií u pacientů, kteří neměli předchozí operace na tělo a ocas slinivky břišní, byly spojeny s > 70% příjemců dosažení úplné nezávislosti inzulínu. Naproti tomu předchozí distální pankreatektomie nebo postup drenáže Puestow byl spojen s úplnou nezávislostí na inzulínu u < 20%. Ostrůvek autotransplantace nabízí hodnotný doplněk k chirurgické resekci slinivky, jako léčba pro chronické pankreatitidy, a to i v případech, kdy inzulín nezávislost není dosaženo, potenciální prospěšné účinky C-peptidu, aby postup vyplatí, a to zejména na počátku onemocnění.
Mnoho studií na pankreatu, resekce a dokonce i ty, na odvodnění postupy ukazují, že až 15% pacientů, kteří podstoupili tyto chirurgické léčby pro léčbu bolesti v důsledku chronické pankreatitidy bude zjištěno, že má rakovinu slinivky a bylo prokázáno, že chronická pankreatitida je ve skutečnosti, malé, ale reálné riziko faktorem v rozvoji rakoviny slinivky břišní. To je důležité vzít v úvahu při diagnostickém zpracování a výběru operace. Morfologie pankreatu CT zobrazením a cholangiopankreatografií nemusí rozlišovat mezi rakovinou a chronickou pankreatitidou. Cytologické potvrzení aspirací jemnou jehlou je užitečné, pokud je pozitivní, ale skutečná diagnóza může být známa pouze resekcí (10% případů). Tato úvaha může v některých případech určit strategii léčby.
Chirurgické denervation: Většina senzorických nervů návratu ze slinivky břišní projít celiakální ganglia a splanchnické nervy. Předpokládá se, že přerušení těchto vláken může zmírnit bolest. Mallet-Guy hlásil zkušenost s 215 pacienty staršími 30 let, jejichž hlavní léčbou bolesti byla smyslová denervace. Tito pacienti nejprve podstoupili břišní průzkum dokument absence pankreatu duktální dilatace nebo pseudocysty a opravit jakékoli související biliární patologie; tento byl okamžitě následuje resekce větší splanchnické nervu a celiakální ganglia přes levé translumbar přístup. I když vynikající dlouho-termín výsledky jsou hlášeny (90% pacientů bylo bez bolesti, s 60% po dobu delší než pět let), heterogenita populace pacientů a současné použití biliární diverzi postupy v mnoha případech vylučuje smysluplné závěry. Tato léčba nebyla široce přijímána.
celiakální blok může být proveden během laparotomie nebo perkutánně, obvykle zezadu. Umístění injekce lze provést jednoduše pomocí anatomických orientačních bodů nebo kontrolou polohy pomocí zobrazovací modality: fluoroskopie, průzkumné rentgenové filmy, ultrasonografie, počítačová tomografie nebo angiografie. Blok s 25 mL 50% alkoholu, na každé straně by měla předcházet pozitivní diagnostický blok s dlouhodobě působící lokální anestezii, provádí nejméně 1 d dříve. Metoda se zaměřuje na zablokování splanchnických nervů dříve, než dosáhnou celiakálního plexu.
Kámen a Chauvin hlášeny na 15 pacientů s chronickou pankreatitidou, kteří měli předchozí neúspěšné operativní postupy pro bolest. Denervation bylo provedeno transtorakální vlevo splanchnicectomy s doprovodnými vagotomie, a všech 15 pacientů mělo okamžitou kontrolu bolesti. Pět později utrpělo opakující se bolest, ale bylo úspěšně léčeno pravou splanchnicektomií. Dlouhodobé výsledky nejsou známy. Příchod torakoskopické chirurgie učinil tento postup atraktivnějším a několik malých sérií uvedlo jeho proveditelnost a časné výsledky. Maher et al nedávno uváděli 15 pacientů s chronickou pankreatitidou, většinou idiopatickou, s chronickou bolestí měřenou vizuální analogovou stupnicí bolesti. Jednostranná torakoskopická resekce splanchnického nervu u osmi pacientů a bilaterální u sedmi pacientů vedla k významnému snížení frekvence a intenzity bolesti, jakož i konzumace narkotik. Celkově 80% pacientů mělo dobré výsledky nebo bylo zlepšeno, s průměrným sledováním 16 mo. Je nutná kontrolovaná studie porovnávající tento postup s jinými chirurgickými možnostmi nebo s lékařským ošetřením. Poznámky, pancreaticoduodenectomy a dvanáctníku zachovávající resekce hlavy pankreatu může také poskytují úlevu od bolesti alespoň částečně prostřednictvím denervation.