PMC

Diskuse

Vitamin D doplňky stravy jsou buď rostlinného původu ergokalciferol (vitamin D2) nebo živočišného původu cholekalciferol (vitamin D3).11,12 Vitamin D je hydroxylován na 25-hydroxyvitamin D-25 (OH) D-v játrech, což je proces řízený dostupností substrátu.13,14 25 (OH)D se váže na protein vázající vitamín D (DBP), zabraňuje jejich rychlé clearance v moči a vede k poločasu 15 dnů v oběhu.15 25 (OH)D je transportován do ledviny vázané na DBP pro 1-α-hydroxylaci na 1,25(OH) 2D a 24-hydroxylaci na 24,25-dihydroxy vitamin D .16 1,25 (OH)2D (kalcitriol) je aktivní forma vitaminu D, zatímco 24,25 (OH)2D má omezenou fyziologickou aktivitu.

stupeň přebytku vitaminu D koreluje s 25(OH)D, což odráží zásoby vitaminu D. 1,25 (OH)2D, na druhé straně, může být zvýšena nebo normální, kvůli jeho regulaci potlačeným parathormonem (PTH) a zvýšeným vápníkem, mimo jiné.17 na Základě pacientů ze zde popsaných a recenze literatury, pacientům, kteří již s příznaky zjevnou toxicitu vitamínu D mají obvykle zvýšené 1,25(OH)2D.

Hyperkalcémie je zprostředkován zvýšenou střevní absorpci vápníku ze zvýšené zdarma 1,25(OH)2D.18 nadměrné vápníku zatížení, který je filtrován ledvinami vede k hyperkalciurii, protože zvýšení kalcia v plazmě je přímo úměrná zvýšení vylučování vápníku.19 hyperkalciurie je také výsledkem inhibice reabsorpce vápníku v distálním tubulu v důsledku potlačeného PTH.20,21 zvýšená hladina vápníku v séru, pokud je prodloužena, může způsobit polyurii kvůli snížení schopnosti koncentrace moči. Mechanismus za toto snížení koncentrace moči je myšlenka zahrnovat nadměrné vápníku jednající prostřednictvím calcium-sensing receptory snížit antidiuretický hormon–stimuluje vody propustnost sběrných kanálků, které mohou zahrnovat snížení aquaporin-2 vodní kanály. Toto je považováno za kompenzační mechanismus proti tvorbě ledvinových kamenů během hyperkalciurie.19,22

příznaky a příznaky toxicity vitaminu D u kojence mohou být na začátku nespecifické a jemné. Příznaky jsou přímé účinky hyperkalcémie a často korelují s hladinou vápníku.23 patří mezi ně špatné krmení, nesnášenlivost krmení, zácpa, polyurie, dehydratace, letargie, podrážděnost, neschopnost prosperovat, zvracení a průjem.2,6 vzhledem k vazokonstrikčnímu účinku vápníku může mít pacient hypertenzi.4 hyperkalcémie také vede k hyperkalciurii a komplikacím nefrokalcinózy a nefrolitiázy.1,9

Diferenciální diagnózy patří Williams syndrom (delece 7q11, který má infantilní hyperkalcémie jako jeden z rysů u 15% pacientů,24 „elfin facie,“ a supravalvular aortální stenóza), a podkožní tukové tkáně (která způsobuje fialové-namodralé tvrdé uzliny a hyperkalcemie zvýšené prostaglandinů aktivity, uvolňování vápníku z nekrotické tukové tkáně a zvýšené sekrece 1, 25-dihydroxyvitamin D3 z podkožních lézí, což vede ke zvýšené střevní absorpci calcium25).

Další hodnocení patří zkoušení celkového a ionizovaného vápníku, fosforu, alkalické fosfatázy, PTH, 25(OH)D a 1,25(OH)2D. Konečně, měření sérového 24,25(OH)2D a genetické studie pro 24-hydroxylázy (CYP24A1) genu, vyhodnotit pro CYP24A1 mutace, což vede ke snížení metabolismu 1,25(OH)2D, mohou být získány.3,6 nálezy zvýšené 25 (OH) D, normální nebo zvýšené 1,25 (OH)2D a potlačené PTH potvrzují diagnózu toxicity vitaminu D.

léčba je zaměřena na zlepšení dehydratace dítěte a na akutní snížení hyperkalcémie. Infuze 0.9% roztoku chloridu sodného (10-20 mL/kg) rozšířit extracelulárního prostoru pomoci snížit hladinu vápníku, spolu s furosemidem (1-2 mg/kg) indukovaná diuréza zvyšuje vylučování vápníku. Před přidáním diuretik do léčby musí být stanoven dostatečný průtok moči. Vápník může i nadále růst i přes tyto úpravy, protože ohromně vzrostl v 25(OH)D a 1,25(OH)2D i nadále řídit střevní vstřebávání vápníku i během léčby. Přídavek prednisonu (0.1-1 mg/kg/d), což snižuje střevní vstřebávání vápníku tím, že snižuje 1-α-hydroxylace 25(OH)D na 1,25(OH)2D v ledvinách, je velmi účinný při snižování hladiny vápníku. Kalcitonin z lososa (4-8 IU / kg, subkutánní / intramuskulární) může snížit vápník inhibicí mobilizace vápníku z kosti. Bisfosfonáty—ústní etidronát (5 mg/kg dvakrát denně) a intravenózním pamidronátem (0.5-2 mg/kg)—byly použity u dětí s hyperkalcemie v důsledku intoxikace vitaminu D a podkožní tukové nekrózy. Snižují vápník adsorpcí na povrch krystalů hydroxyapatitu v kostech a inhibují funkci osteoklastů a resorpci kostí.1,10

Tam je oživení kojení sazeb ve Spojených Státech od začátku roku 1970, se zdravotníky stále více angažovat v podpoře kojení.26,27 s tímto oživením kojení je reemergence nutričních rachit ve Spojených státech.28,29 křivice, onemocnění, o kterém se předpokládá,že je dávno pryč, 30 je znovu popsáno v posledních 2 desetiletích, zejména u kojených dětí s tmavou pletí.28-30 kojení jako jediný zdroj výživy, nedostatečné vystavení slunečnímu záření a nedostatečné doplnění vitaminu D jsou identifikovanými rizikovými faktory.31

znovuobjevení nutriční křivice vyzváni různých institucí k vytvoření doporučení ohledně suplementace vitaminu D u kojenců vyživovaných mateřským mlékem, ale tam je značný nedostatek konsensu mezi tato doporučení.32

American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine, Pediatric Endokrinní Sciety, a Endokrinní Společnosti doporučují, aby všechny děti mladší než 1 rok starý by měl mít minimální příjem 400 IU vitaminu D za den začíná brzy po narození.11,12,14,33 to odráží adekvátní referenční hodnotu příjmu spíše než doporučený dietní příspěvek( RDA), protože RDA nebyly stanoveny pro kojence.12 mateřské mléko má průměrný obsah vitaminu D ~22 IU / L (rozmezí: 15-50 IU / L)u matky dostatečné pro vitamín D.34 dítě obvykle přijímá méně než 1 L mléka denně, což znamená, že výhradně nebo částečně kojené dítě obdrží méně než 22 IU/d, pod doporučuje 400 IU denně vitaminu D, což vyžaduje doplnění dokud dítě je alespoň po dobu 1 L vitaminu D obohacené mléko za den. Horní mezní příjem (hladina, nad kterou existuje riziko nežádoucích příhod12) pro doplnění vitaminu D je 1000 IU/d pro kojence 0 až 6 měsíců a 1500 IU/d pro kojence 6 až 12 měsíců. U pacientů s rizikem nedostatku vitamínu D, Endokrinní Společnosti doporučuje vyšší horní mezní příjem, 2000 IU/d. Naši pacienti dostávali dlouhodobé suplementace vitaminu D na nebo nad horní mezní příjem (2000 a 20 000 IU/d). Pacientů 25(OH)D byla 6 krát vyšší než horní hranice normálu, což vede k závažné hyperkalcémie, a to i na pacienta, který měl obdrželi horní hranice příjmu pro pacienty s rizikem nedostatku vitamínu D (2000 IU/d). I když tam může být vedlejší faktory ovlivňující metabolismu vitaminu D v tomto konkrétním pacientovi, jako jsou vady v 24-hydroxylace což vede ke snížení clearance 1,25(OH)2D, je to stojí za přehodnocení doporučení v zájmu bezpečnosti pacientů (Tabulka 4).

PES definuje vitamin D přebytek jako 25(OH)D >100 ng/mL, libovolný označení považuje za úroveň, na které je v ohrožení pro vitamin D intoxikace.11. Lékařský ústav vyjadřuje obavy z rizik při hladinách 25(OH)D >50 ng / ml.33 Endokrinní společnost definuje intoxikaci vitamínem D jako 25 (OH) d vyšší než 150 ng / ml.14 hladiny 25 (OH) D >150 ng / mL jsou spojeny s hyperkalcémií.35