Sešité hemorrhoidopexy: žádné další novou techniku

Úvod

V literatuře, existuje několik teorií popisujících příčiny hemorrhoidal onemocnění. Někteří věří, že je to především onemocnění žil v souladu s křečovými žilami v jícnu. Příčinou může být morfologické a funkční selhání mechanismu svěrače koordinujícího plnění a drenáž anorektálních cévních polštářů (1). Další hypotéza je, že onemocnění je způsobeno tím, oslabení kolagenu podporu v análního kanálu, kde submukózní vlákna kolagenu degeneruje s posuvnými sliznice při defekaci nebo fyzickou aktivitu, jako výsledek (2). Třetí teorie naznačuje zvýšený arteriální průtok do vaskulárního plexu (3). Zácpa a střevní návyky s napínáním jsou spojeny s hemoroidním onemocněním (4,5). Hemoroidní onemocnění postihuje obecnou populaci mezi 4,4% a 36,4% (6,7). Fyziologicky hemoroidy jsou anální polštáře, které se mohou stát symptomatickými prolapsem a krvácením. Když se stanou symptomatickými, mohou se objevit sekundární příznaky: bolest, svědění a ztráta hlenu. Často se nenachází korelace mezi přítomností hemoroidů a klinickými příznaky (6,8). Mezi běžné příznaky patří: krvácení, výhřez, bolest, výtok, svědění a brzděná anální hygiena. Neexistuje žádná korelace mezi specifickými příznaky a anatomickou klasifikací. Přítomnost závažné hemorrhoidal výhřez může způsobit špatnou symptomatologie (2), zatímco přítomnost normální anální polštáře mohou být spojeny s významnými klinickými příznaky, které mohou způsobit velkou úzkost u pacientů. V tomto posledním případě hrají důležité socioekonomické a kulturní faktory. Bylo provedeno několik pokusů o vytvoření skóre symptomů, ale ověřené skóre symptomů není v současné době k dispozici. Historie by měla zahrnovat toaletní návyky, frekvenci stolice, konzistenci stolice a potíže s vyprazdňováním konečníku. Měly by být posouzeny stravovací návyky z hlediska příjmu vlákniny. Milligan et al. v roce 1937 navrhl otevřenou hemoroidektomii pro léčbu symptomatických hemoroidů, od té doby byla tato chirurgická technika nejvíce praktikována a přijímána na světě(9,10). Navzdory své účinnosti je tato technika spojena s pooperační bolestí za přítomnost otevřených ran v citlivé oblasti, které vyžadují lokální terapii. Z těchto důvodů není tato technika pacienty dobře přijímána a čas od času byly prosazovány různé přístupy (7,11). V posledních letech, několik studií (9,11,12) upravili anatomie a fyziologie hemoroidů hlubších některé důležité patogenetické aspekty. Tato zjištění jsou také racionálním základem zcela nového chirurgického přístupu při léčbě hemoroidních onemocnění. V roce 1998 Longo navrhované co znělo v té době jako ideální řešení: postup pro hemoroidektomiepodle longa s minimální pooperační bolesti, žádné rány, perianální, které vyžadují pooperační péče o rány a relativně krátké operativní čas (13). Jeho technika představila nový pojem pro léčbu hemoroidů, když navrhl obvodovou rektální mukosektomii, která má za následek zvedání sliznice (anopexie). Jeho cílem nebylo vyříznutí hemoroidní tkáně, ale spíše obnovení anatomických a fyziologických aspektů hemoroidního plexu (14). Již v roce 2001, tam bylo několik studií s cílem potvrdit, že sešité hemorrhoidopexy je bezpečný postup, který je spojen s kratší rozhodná doba, nízké pooperační bolest, kratší dobu hospitalizace a rychlejší návrat do normální aktivity denního života než jiné chirurgické techniky (15). Několik následujících randomizovaných kontrolovaných studiích a recenze potvrdila tyto nálezy, některé studie tvrdí, že sešité hemorrhoidopexy je nejvíce efektivní a bezpečný postup pro hemoroidy (16). Na základě těchto prvních úspěchů a očekávaný zájem o nové postupy, které by mohly snížit pooperační bolesti, sešitý hemorrhoidopexy získala značnou popularitu (17) s pověst jako bezpečné a účinné alternativní přístup k léčbě hemoroidů (18). Nedávno byly požadovány další randomizované studie k prozkoumání dlouhodobých výsledků sešívané hemoroidopexie. Zda jsou takové pokusy nyní praktické, je diskutabilní. Vzhledem k osvědčené krátkodobé výhody sešitý technikou, je možné, že lékaři a pacienti se budou zdráhat randomise k otevřené operaci. Dlouhodobé následné údaje se již začínají objevovat (19-23) a možná by budoucí výzkumné úsilí mohlo být lépe zapojeno do provádění komplexní analýzy efektivnosti nákladů, zahrnující jak náklady nemocnice, tak náklady Společenství. Nejnovější důkazy o sešitý hemorrhoidopexy naznačuje, že to je technika, která se konečně blíží věku a etablovat se jako věrohodnou alternativou k konvenční hemoroidektomiepodle longa. Je pravděpodobně nejvhodnější pro léčbu hemoroidního prolapsu stupně III a možná obvodového stupně II. Spor zůstává ohledně jeho role ve velkém objemu a prolapsu stupně IV v důsledku zvýšené míry recidivy. Dokud se to nevyřeší, je nepravděpodobné, že sešívaná hemoroidopexie dosáhne přijetí jako preferovaného „zlatého standardu“. Ve srovnání s tím se osud konvenční hemoroidektomie jeví poněkud nejistý a připouští, že bude i nadále hrát roli za konkrétních okolností. Je pravděpodobné, že „volba pacienta“ nakonec určí jeho přežití nebo jinak a bude poháněna tím, jak přijatelná je pooperační bolest v éře moderní chirurgické technologie.

výběr a zpracování pacienta

léčba hemoroidního onemocnění a hodnocení výsledku léčby musí být založeno na jednotném třídění. Vyšetřování v různých pozicích je popsáno, litotomické pozici, levé boční poloze (Sims) pozici, sedí na wc křeslo a foto dokumentaci se pacient stojí nebo sedí. Třídění závisí na poloze vyšetřovaného pacienta. Předpokladem pro správné třídění jsou standardizované podmínky zkoušky nebo alespoň Popis pozice během zkoušky. Systém třídění popsal Goligher, je nejvíce běžně používá a je založen na objektivních zjištění a historie (24):

• Stupeň I: ne výhřez, cévní polštáře v análního kanálu zobrazeny pomocí endoskopie;
• Stupeň II: výhřez při defekaci, ale spontánní snížení;
• Stupeň III: výhřez při defekaci, která je třeba ruční snížení;
• stupeň IV: přetrvávající prolaps bez ohledu na pokus o snížení prolapsu.

klinické vyšetření může být provedeno v různých pozicích. Pacient může být umístěn v náchylné poloze, na levé straně s koleny ohnutými k hrudi nebo v poloze kolena. Inspekce vyhodnotí uzavření perianální kůže a konečníku. V této fázi již budou viditelné hemoroidy stupně IV. Kmen může být zvýrazněn hemoroidy stupně II a III jako spontánní prolaps. Následně digitální rektální vyšetření vyhodnotí funkčnost svěrače konečníku. Hemoroidy stupně II-IV lze ocenit jako napjaté elastické polštáře. Instrumentální vyšetření zahrnuje kolonoskopii a defekografii; první se provádí jak u žen, tak u mužů, zejména v případě krvácení a rodinné anamnézy maligního onemocnění, druhá je užitečná u žen a volitelná pro muže. Tato nejnovější zkouška pomáhá chirurgovi vyloučit přítomnost rektálního prolapsu, rektokély, edrocele a uro-gynekologických patologií spojených. Operace se provádí pro stupeň III a IV (obrázky 1,2), pro stupeň II v případě velkého krvácení. Absolutní kontraindikace jsou přítomnost abscesu, gangrény, anální stenózy a úplného rektálního prolapsu.

Obrázek 1 hemoroidy stupně III.

Obrázek 2 hemoroidy stupně IV.

předoperační příprava

před operací, pacient je podroben vyšetření krve a moči, rentgen hrudníku a ekg. Tyto testy se obvykle provádějí několik dní před operací. Tyto zkoušky se provádějí před přijetím. Anti-destiček léky, jako je aspirin by měla být ukončena tři dny před operací, zatímco antikoagulancia by měla být nahrazena s podkožní heparin sedm dní dříve. Pro spinální anestezii se dietní omezení liší. Pacient musí pozorovat půst po půlnoci, je tolerovatelný 2 hodiny před podáním, s trochou vody, antihypertenzivy a antidiabetiky. Bylo by lepší provést tento typ operace v nemocnici a ne ambulantně. K přijetí dochází ve stejný den operace a po vyšetření anesteziologem je pacientovi poskytnut formulář informovaného souhlasu, který musí být dobře pochopen a podepsán. Dvě nebo tři hodiny před operací se provádí nízká klystýr k odstranění pevné stolice, která by mohla snížit pohled na operační pole. Nakonec se před operací podává sedativum.

karta preference zařízení

• tým: dva chirurgové, dvě sestry.
• postup: sešívaná hemoroidopexie.
• anestezie: spinální.
• antibiotická profylaxe: jednorázová dávka profylaktického antibiotika, cefalosporin 2 g (monocef), byla podána intravenózně 2 hodiny před zákrokem.
• pozice: litotomie.
• příprava kůže: promyjte roztokem jodopovidonu (5 min).
• Vybavení: sací přístroje, světlomet (k dispozici), močový katétr, drobné přístrojové vybavení set, 10 cm × 10 cm gázy, 1 sešívačky (speciální sterilní kit se skládá z kruhové sešívačky, 33 mm, kruhový anoscope s dilatátor a šití anoscope), mazací roztok, dlouho gázy pro konečné vyrovnávací paměti.
• šití: 2-0 Prolen pro pursestring, 3-0 polygalaktin pro hemostázu podél základní linie.
• další vybavení: jedna přesná stupnice pro vážení chirurgického vzorku.

Postup

pacient může být umístěn v litotomické poloze jack knife pozici, nebo na levé straně s kolena k hrudníku, to je obecně přednostní litotomické poloze (Obrázek 3). Všichni pacienti dostávají antibiotickou profylaxi před indukcí anestézie. Stejně jako otevřená hemoroidektomie lze zvolit různé typy anestézie, lze použít lokální, spinální nebo obecné a volba závisí na preferencích chirurga. Močový katétr je umístěn u všech pacientů. Po dezinfekci chirurgického pole se sešívaná hemoroidopexie provádí technikou Longo. Anální kanál je ručně rozšířen s následným vložením obturátoru (obrázek 4). Obturátor se extrahuje a umístí do kruhového análního dilatátoru a současně se vloží do análního kanálu. Po obturator odstranění bude pozorovat umístění v rámci vnější hemoroidní výhřez (obrázek 5). Anální dilatátor je správně umístěn, když je vnitřní okraj kolem zubaté linie. To pomůže zabránit poškození zubní linie a vnitřního svěrače. Externě anální dilatátor je opatřen čtyřmi štěrbinami, kterými je pevně připevněn k perianální kůži se čtyřmi hedvábnými sponami (obrázek 6). Uvnitř anální dilatátor je umístěn anoscope, chirurg otáčí anoscope a vyrábí obvodové kabelku řetězec 2-0 prolene. Správná výška stehu je 2 cm od vrcholu hemoroidů a musí obsahovat pouze sliznici a submukózu (Obrázek 7). Při každém otočení, anoscope musí být rozbaleny a vloženy znovu, aby se zabránilo válcování sliznice s následným asymetrie peněženka-řetězec. Na konci, při utahování stehu je vložen prst dovnitř, aby se zkontrolovala jeho obvodová integrita. V tomto okamžiku je otevřená kruhová sešívačka zavedena tak, že kovadlina přesahuje linii stehu. Steh je utažen a uzavřen chirurgickým uzlem kolem stonku sešívačky a oba konce šicí nitě jsou taženy bočními štěrbinami pláště. Konce stehu jsou navlečeny externě nebo upevněny pomocí svorky. Tahání mírně a neustále koncové části sešít sešívačkou se utáhne tak, aby prospěch vstupu do tkáně uvnitř krytu. Jakmile obal dosáhne poloviny análního dilatátoru, sešívačka by měla být zatlačena do análního kanálu a zcela uzavřena. Sešívačka je zarovnána s podélnou osou análního kanálu a po uvolnění bloku je vypálena. Uzávěr musí být udržován po dobu 30 sekund, aby se pomohla při hemostáze (Obrázek 8). U žen byla před vypálením sešívačky zkontrolována zadní vaginální stěna, aby se zabránilo zachycení. Sešívačka byla poté jednou otočkou proti směru hodinových ručiček otevřena na maximum a jemně stažena. Staplová linie by měla být dobře zkontrolována na možné krvácení, které lze korigovat chirurgickými sponami polyglaktinu 3-0. Na konci operace byl anální kanál naplněn gázovým obvazem, který byl odstraněn ráno po operaci. Kruhový vzorek může být odeslán pro histopatologickou analýzu (obrázek 9).

figura 3 pozice Litotomie.

Obrázek 4 Vložení obturatoria jemně dilataci análního svěrače.

obrázek 5 vložení kruhového análního dilatátoru s obturátorem, který je poté odstraněn.

Obrázek 6 kruhový anální dilatátor je plně opatřen hráze s tři až čtyři stehy (0 hedvábí).

figura 7 Prolene obvodový kabelka řetězec.

figura 8 uzavření sešívačky a vystřelil.

obrázek 9 chirurgický vzorek.

Role členů týmu

tým se skládá ze čtyř osob (Obrázek 10): (I) chirurg, který provádí operaci; (II) asistent (chirurg nebo trainee chirurg), který pomáhá při aspiraci a udržet správnou polohu z přístroje a pak vypracovat histologie; (III) instrumentalista, sestra připravuje v místě chirurgického výkonu a asistence chirurga s správnou chirurgických nástrojů; a konečně (IV) druhý cirkulující zdravotní sestry pro všechny, které mohou nastat v průběhu operace a v závěru čistí přístrojové vybavení.

postava 10 operační tým.

pooperační léčba

pacienti obvykle jedí následující den. Ve stejný den odstraní močový katétr a gázovou podložku. Pro vyhodnocení pooperační bolesti je užitečné použít stupnici VAS (0 označuje žádnou bolest; a 10, maximální bolest). Bolest může být odhadnuta na 12 nebo 24 hodin po operaci a při propuštění. Léčba bolesti se skládá ze základní analgezie (paracetamol nebo ketorolac) na vyžádání. Při vypouštění pacienti dostávají projímadlo sirup, který se užívá jednou denně po dobu 15 dnů a základní analgezie. Obecně je průměrný pobyt v nemocnici 2-3 dny. Sledování se skládá z rozhovoru s pacientem a fyzického vyšetření do 15 dnů, 1 měsíce a 2 měsíce po operaci.

tipy, triky a úskalí

po jeho popisu měli někteří chirurgové vážné komplikace, ale to bylo způsobeno technickými chybami a krátkou křivkou učení. Tato technika je jednoduchá, ale musí být správně použita. Je důležité, aby tato technika byla přenášena zkušeným chirurgem a zahrnovala alespoň 25 intervencí jako primární chirurg. Dalším důležitým aspektem je indikace pro chirurgickou léčbu hemoroidních onemocnění. Pooperační krvácení závisí na pozornosti, kterou operátor věnuje kontrole hemostázy, v 1-2% případů může potřebovat reoperaci. Případy stenózy staplové linie jsou vzácné, ale mohou vyžadovat dilatace. Pokud dojde k částečné dehiscenci linie sponky, postačí pozorování. Externalizované svorky by měly být odstraněny, protože mohou poskytnout granulomy, které snadno krvácí a způsobují prodlouženou pooperační bolest. Ve srovnání s otevřenou hemoroidektomií u 30-40% sešívané hemoroidopexie dochází k defekační naléhavosti. Odpověď na to by mohla být, že linie stehu zabírá citlivou oblast dolního konečníku, ale spontánně se vyřeší během prvního týdne.

Některé vážné komplikace byly popsány v literatuře: trhání rektální zdi, může být vzhledem k cirkulární příliš vysoká nebo nepravidelné, nadměrné tahová síla při uzavření sešívačky může být také odpovědný; nepravidelný nebo vysoké kabelku řetězec může být také zodpovědný za obliterace lumen konečníku; rektovaginálního píštěle může nastat u žen, když vak v přední stěně je příliš hluboko a při uzavření sešívačka není zaškrtnuto zadní poševní stěny; resekci vnitřního análního svěrače se může stát, když kabelku řetězec je příliš nízká, takže vnitřní svěrač bude vtažena do případu sešívačky a částečně nebo zcela odstranily.

jiné vzácné, ale závažné komplikace: někteří pacienti 3-5 dní po operaci mají intenzivní pánevní bolest, tento příznak často vyžaduje použití benzodiazepinů a morfinu; vzácně byly popsány některé případy nekrózy základní čáru a fournierova gangréna konečníku; navíc také v některých případech pánevní emfyzém rozšířena na péči byly popsány. Navzdory vzácnosti těchto závažných komplikací může dojít a je obtížné vysvětlit pacientovi, který utrpěl. K dnešnímu dni bylo po celém světě provedeno více než 4 miliony sešívaných hemoroidopexií s komplikacemi ve velmi nízkém procentu, nejzávažnější události jsou vzácnější. Pro úspěch v tomto typu operace je nezbytné poskytnout pacientovi odpovídající informace a provést operaci správnou technikou.

Na závěr této techniky je možné a snadno reprodukovatelné, snížení hemorrhoidal výhřez se vyskytuje u přibližně 90% pacientů se středně závažnou pooperační bolesti. Po několika dnech nebo maximálně několika týdnech se střevní návyky bez naléhavosti vrátí k normálnímu vzoru. Přibližně 40% pacientů však může mít příležitostné příznaky, jako je nedobrovolný průchod plynu a znečištění. Po jeden rok nebo déle, 11% pacientů může současné zbývající nebo recidivující prolaps, reintervention sazba je 10%, včetně druhého sešité hemorrhoidopexy, otevřít hemoroidektomiepodle longa, excize symptomatické kůže značky, nebo gumička podvaz.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Revidovaná morfologie a hemodynamika anorektálního vaskulárního plexu: dopad na průběh hemoroidního onemocnění. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 105-13.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. Patogeneze hemoroidů. Dis Colon Rectum 1984; 27: 442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, et al. Cévní povaha hemoroidů. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg a. prevalence hemoroidů a chronické zácpy. Epidemiologická studie. Gastroenterologie 1990; 98: 380-6.
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. Hemoroidy, zácpa a fekální inkontinence: existuje nějaký vztah? Kolorektální Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy A, Chan CL, Cohen CR. Chirurgická léčba hemoroidů — recenze. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Hemoroidy: patologie, patofyziologie a etiologie. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. Jóhannsson HO, Graf W, Påhlman L. dlouhodobé výsledky hemorrhoidektomie. Eur J Surg 2002; 168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Moderní léčba hemoroidů. Surg Clin North Am 1978; 58: 469-78.
10. praktické parametry pro léčbu hemoroidů. Standards Task Force American Society of Colon and rektal Surgeons. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, et al. Léčba pokročilého hemoroidního onemocnění: prospektivní, randomizované srovnání studeného skalpelu vs. kontakt Nd: YAG laser. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson WH. Povaha hemoroidů. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. Léčba hemoroid onemocnění snížením sliznice a hemorrhoidal výhřez s kruhovým šití zařízení: nový postup. Bologna: Sborník 6. Světového kongresu endoskopické chirurgie, Řím, Itálie; Monduzzi Publishing, 1998: 777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospektivní randomizované multicentrické studii porovnávající sešívačka haemorrhoidopexy s Doppler-guided transanální hemoroid dearterialization pro třetího stupně hemoroidy. Kolorektální Dis 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, et al. Sešívaná hemorrhoidopexie ve srovnání s Hemorrhoidektomií Milligan-Morgan a Ferguson: systematický přehled. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 335-44.
16. Stuto A, Favero A, Cerullo G, et al. Dvojitá sešitá hemoroidopexie pro hemoroidní prolaps: indikace, proveditelnost a bezpečnost. Kolorektální Diss 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Sešitý hemorrhoidopexy je spojena s vyšší dlouhodobá míra recidivy vnitřních hemoroidů ve srovnání s konvenční excizionální operaci hemoroidů. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. Zkušenosti z 3711 sešité haemorrhoidectomy operace (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93: 507.
19. Van de Stadt J, D ‚ hoore A, Duinslaeger M, et al. Dlouhodobé výsledky po vyříznutí hemoroidektomie versus sešívaná hemoroidopexie pro prolapsující hemoroidy; Belgická prospektivní randomizovaná studie. Acta Chir Belg 2005; 105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Dlouhodobý výsledek multicentrické randomizované klinické studie sešívané hemorrhoidopexie versus Hemorrhoidektomie Milligan-Morgan. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss S, Riss P, Schuster M, et al. Vliv sešívané hemoroidopexie na kontinenci stolice a anorektální funkci: dlouhodobé sledování 242 pacientů. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 501-5.
22. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Dlouhodobé výsledky po sešívané hemoroidopexii u hemoroidů třetího stupně. Tech Coloproctol 2006; 10: 47-9.
23. Slim K. dlouhodobé výsledky multicentrické randomizované klinické studii sešité haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; autor odpověď 1307.
24. Goligher JC. Pokroky v proktologii. Praktik 1964; 193: 526-32.