Aferentní Smyčky Obstrukce
Aferentní smyčky obstrukce, také volal syndrom přívodné kličky, je mechanické komplikace, které se zřídka vyskytuje následující konstrukce GJ. Vytvoření GJ opouští segment proximálního tenkého střeva (duodenum a proximální jejunum) proti proudu od anastomózy. S Billroth II nebo loop GJ aferentní končetina vede žluč, pankreatické šťávy, a další proximální střevní sekrece směrem k GJ51; s Roux-en-Y aferentní končetina vede succus směrem k jejunojejunostomii a nazývá se také biliopankreatická končetina. Operace nejčastěji spojován s aferentní smyčky obstrukce jsou Billroth II a Roux-en-Y GJ (distální gastrektomie a žaludeční bypass), a Roux-en-Y esophagojejunostomy (totální gastrektomie).52 výskyt významné obstrukce aferentní smyčky po těchto postupech je nízký (0, 3% až 1, 0%) a je podobný po otevřené a laparoskopické operaci.
etiologie obstrukce aferentní smyčky zahrnují: (1) zachycení, stlačení, ohnutí aferentní smyčky o pooperační srůsty; (2) vnitřní kýly, volvulus, intususcepce aferentní smyčky; (3) zjizvení kvůli marginální ulcerace GJ; (4) lokoregionální recidivy rakoviny (lymfatické uzliny, pobřišnice, žaludeční zbytek, anastomotická stránky); (5) radiační enteritida aferentní smyčky; a (6) enteroliths, bezoáry, a cizí tělesa, vliv na aferentní smyčky (Obr. 62.7). U pacientů s Billroth II anastomózy, syndrom přívodné kličky je vidět častěji u pacientů s redundantní (déle než 30 až 40 cm) a antecolic aferentní smyčky, které jsou více náchylné ke zlomení, volvulus, a past tím, že srůsty. Nesprávně uzavřené mezokolické defekty mohou predisponovat k vnitřní herniaci retrokolické aferentní končetiny.53 V kontrastu, to je více obyčejné najít překážku nebo vnitřní herniaci Jíšku končetiny v retrocolic retrogastric pozici, než v antecolic antegastric umístění po RYGBP. Úloha uzavření mezenterické vady zůstává nejasná.54
ačkoli byly popsány jak akutní, tak chronické formy syndromu aferentní smyčky, chronická částečná obstrukce je běžnějším klinickým projevem.55 klasickou prezentací syndromu chronické aferentní smyčky je postprandiální bolest břicha zmírněná žlučovým zvracením, ale ta může chybět u Roux-en-Y GJ.
jídlo vyvolává pankreatickou, biliární a duodenální sekreci do zablokované aferentní končetiny. Jak se objem těchto sekrecí zvyšuje, ucpaný dvanáctník a proximální jejunum se zvětšují. Nakonec tlak v částečně ucpaný aferentní končetiny překonává obstrukce (obvykle 30 až 60 minut postprandially), přináší velký objem žlučníkový sekretu do žaludku nebo gastrický bypas. To vede k žlučové zvracení a okamžitou úlevu od bolesti, která byla způsobena aferentní končetiny distenze. Ztráta hmotnosti a anémie jsou běžné. Bakteriální přerůstání sekundární aferentní končetiny stáze může přispět na tyto problémy vzhledem k malabsorpci tuků a dalších živin, jako je vitamin B12 nebo železa.
pokud je obstrukce vysoce kvalitní nebo úplná, nemusí se roztažená aferentní smyčka dostatečně dekomprimovat. V tomto scénáři bude zvracení, pokud bude přítomno, neškodné a výsledkem bude klinický obraz“ obstrukce uzavřené smyčky “ projevující se jako akutní břicho. Pokud tento stav není rozpoznán brzy, aferentní smyčka může skutečně perforovat a vést k peritonitidě. K odstranění tohoto problému je nutná naléhavá operace.
v Závislosti na ostrosti a závažnosti aferentní smyčky obstrukce, fyzikální vyšetření může odhalit jeden nebo více z následujících zjištění: ztráta hmotnosti, břišní distenze, břišní hmoty, a citlivost břicha. Peritoneální nálezy nebo bolest nepřiměřená fyzickým nálezům jsou zlověstné. Zřídka žloutenka, cholangitida nebo pankreatitida mohou zmást klinický obraz.
počítačová tomografie s více detektory břicha (CT) je diagnostická studie volby. CT vzhled ucpaný aferentní smyčky se skládá z ve tvaru C, tekutiny naplněné trubkovité hmoty se nachází ve střední čáře mezi břišní aortu a horní mezenterické tepny (c-smyčky znamení) s valvulae conniventes vyčnívající do lumen (klávesnice znak).56 adhezí je podezření, když je pozorován bod přechodu z dilatované na smyčku normálního kalibru bez jiné zjevné příčiny. Vnitřní kýla je podezřelá, když je pozorováno vytlačování, protahování a křížení mezenterických cév a znamení víření. Lokální recidiva a radiační enteritida jsou podezřelé, když je pozorováno zesílení fokální a difúzní stěny střeva. Karcinomatóza je podezřelá, pokud je přítomen ascites a peritoneální vylepšení a chybí zesílení střevní stěny kolem úrovně obstrukce.57 horní GI barya, kontraindikovaný u pacientů s akutním břichem, může být užitečný u pacientů s chronickými intermitentními příznaky. Sugestivní nálezy obstrukce aferentní končetiny v této studii zahrnují neplnění aferentní smyčky a / nebo retence barya v dilatační aferentní smyčce. Tyto nálezy však nelze považovat za přesvědčivé, protože 20% normálních aferentních smyček není po jídle barya naplněno. Ačkoli balónková dilatace a / nebo stentování mohou být užitečné ve zvláštních případech, základním kamenem léčby obstrukce aferentní smyčky u pacientů s léčitelnou rakovinou nebo benigním onemocněním je chirurgický zákrok. Při operaci by měla být potvrzena a léčena primární příčina obstrukce aferentní smyčky. To může zahrnovat resekci nádoru nebo marginálního vředu, lýzu adhezí nebo opravu vnitřní kýly. Postupy, aby zvážila patří přidání Braun anastomózy v bývalé Billroth II rekonstrukce, excizi redundantní smyčky a konverze Billroth II Roux-en-Y GJ nebo Billroth I, a excizi redundantní smyčky a rekonstrukce bývalého Roux-en-Y jejunojejunostomy (Obr. 62.8). Endoskopické intervence a perkutánní přístupy (perkutánní endoskopická gastrostomie , balón dilatace, double-pigtail stentů křížení aferentní smyčky strictured oblasti) mají důležitou roli v léčbě pacientů s etapa IV rakoviny. Tyto techniky mohou být také užitečné jako dočasná opatření u vysoce rizikových pacientů.
na rozdíl od relativně stereotypního projevu obstrukce aferentní smyčky obstrukce eferentní smyčky obecně napodobuje proximální obstrukci tenkého střeva. Nejčastěji je způsobena adhezí, ale je třeba vzít v úvahu i vnitřní kýlu.