Výsledky a Dlouhodobé Přežití u Pacientů Podstupujících Mitrální Chlopně Versus Náhradní

použití mitrální chlopně (MV) opravy opravit mitrální regurgitace pomocí techniky vyvinuté Carpentier překonat nevýhody mitrální chlopně se zvyšuje.1-4 pacienti podstupující opravu mitrální chlopně mohou mít ve srovnání s pacienty podstupujícími výměnu mitrální chlopně snížený výskyt tromboembolie a sníženou potřebu antikoagulace.5 Dále je možné, že oprava ventilu může vést ke zlepšení funkční trvanlivosti ve srovnání s opravou dosaženou bioprotetickým nebo mechanickým ventilem, což v konečném důsledku vede ke zlepšení dlouhodobých výsledků.6,7 Protože zachování vlastní chlopně přístroje bylo prokázáno, že zlepšení pooperační funkce komor, mitrální chlopně, místo nahrazení, může vést ke snížení dlouhodobých výskyt opakované pooperační mitrální regurgitace.4-7

v posledních deseti letech, tam byl nárůst výkonu mitrální chlopně, jako že to je standardní terapii pro většinu pacientů s mitrální regurgitace v některých institucích.8 ačkoli existuje rozsáhlá literatura o výměně a opravě mitrální chlopně, omezený počet studií přímo porovnal tyto 2 běžné techniky.4-7 kromě toho existují omezené údaje o interakci buď staršího věku nebo souběžného bypassu koronární arterie (CABG)o přežití pacientů podstupujících operaci mitrální chlopně.

metody

byla provedena odpovídající případová kontrolní studie s využitím prospektivně shromážděných údajů z Emory cardiovascular clinical database. 698 po sobě jdoucích pacientů podstupujících mitrální chlopně pro mitrální regurgitaci na Emory University v Nemocnicích od roku 1984 do roku 1997, 625 z těchto pacientů byly porovnány pro věk, pohlaví, ostrost operaci, a současně CABG na 625 pacientů podstupujících mitrální chlopně. Kontrolní pacienti (pacienti podstupující náhradu MV) byli získáni z databáze pomocí algoritmů porovnávajících počítač ze stejného časového intervalu. Náhradní pacientů, u všech byla na operaci do 5 let od MV opravy pacientů (studie pacientů), byly do 6 let věku opravy pacientů v době operace, byli stejného pohlaví, měli stejný počet (nebo do 1) koronární bypass štěpů umístěny.

u všech pacientů byly použity standardní kardiopulmonální bypassové techniky pro operace intrakardiální chlopně. Byla použita oprava mitrální chlopně protetického prstence na základě Carpentierových technik.9 Mitrální opravy zahrnovaly řadu technik, včetně čtyřúhelníkové resekce oblasti vyhřezlou příbalové informaci, příkop, posuvné a válcové chordoplasty, a umístění annuloplasty prsten.9 implantace prstence protetické annuloplasty byla provedena u všech pacientů podstupujících opravu mitrální chlopně. Komplexní opravy s více technikami byly časté kvůli vysokému výskytu degenerativních onemocnění tkání. Výměna mitrální chlopně byla provedena pomocí různých technik pro bioprotetické a mechanické chlopně.

intraoperační hodnocení přiměřenosti opravy chlopně bylo provedeno přímou vizuální kontrolou koaptace letáku pozorováním jakékoli regurgitace při naplnění komorové komory. Komora byla naplněna technikou proplachování žárovky nebo produkcí dočasné nedostatečnosti aortální chlopně. Jakmile je k dispozici, intraoperační transesofageální Dopplerova echokardiografie se stala standardní metodou hodnocení opravných ventilů. Dlouhodobé antikoagulace warfarinem byl použit u všech mechanických ventilů, ale pouze v přítomnosti chronické fibrilace síní s velkým levé síně u pacientů, kteří obdrželi bioprosthetic chlopeň nebo chlopně.

klinické údaje byly prospektivně zaznamenány na standardizovaných formulářích a vloženy do počítačové databáze. Definice studovaných proměnných zahrnují následující: urgentní postup, postup posuzovaný ošetřujícím kardiochirurgem bude vyžadován uvnitř 24 hodin od prezentace; vznikající postup, postup provádí v prostředí akutní ischemie myokardu, nebo hemodynamické kompromisu; pooperační infarkt myokardu, rozvoj významné nové Q vlny na EKG, neurologické události, nové fokální neurologické nálezy, které byly buď trvalé, nebo to vyřešit; a související proměnné definované od pacienta anamnézu a fyzikální vyšetření, hypertenze, diabetes mellitus, závažnost záchvatů anginy pectoris, a předchozí infarkt myokardu. Klasifikace kanadské kardiovaskulární společnosti byla použita k definování závažnosti anginy pectoris a kritérií New York Heart Association k definování závažnosti srdečního selhání.

následné informace byly získány z lékařských záznamů nebo telefonicky nebo dopisem od pacienta, rodiny, ošetřujícího lékaře nebo kombinace. Další informace o pacientech, kteří zemřeli, byly získány od Státního úřadu pro záznamy. Údaje o následném sledování byly k dispozici u 1181 z 1250 pacientů (94%); průměrná doba sledování u přeživších byla 5,4±3,2 roku (medián 5,1 roku; rozmezí 0,42 až 10 let). Všechny následné informace byly zaznamenány na standardizovaných formulářích a zadány do počítačové databáze.

Statistická analýza

údaje jsou vyjádřeny jako proporce nebo jako průměr±SD. Rozdíly v kategorických proměnných byly analyzovány Mcnemarovým testem symetrie a rozdíly v spojitých proměnných byly analyzovány párovým t testem. Výsledky jsou považovány za významné, pokud P<0,05. Celkové přežití (srdeční a nekardiální úmrtí) bylo stanoveno Kaplan-Meierovou metodou. Vícerozměrné koreláty přežití v nemocnici byly stanoveny logistickou regresí a koreláty dlouhodobého přežití pomocí Coxova modelu. Chybějící údaje byly přičítány metodou Harrel.10 diskriminace vícerozměrných analýz byla zkoumána pomocí indexu C. Validace a kalibrace modelů byly testovány metodou Harrel.10 potenciální nelineární účinky každé ze spojitých prediktorových proměnných byly zkontrolovány pomocí omezených kubických drážek. Byly zkoumány podmínky interakce. Statistické modelování a testování byly provedeny v S-Plus.

Výsledky

demografie a operativní vlastnosti 1250 pacientů podstupujících mitrální opravu nebo výměnu jsou uvedeny v Tabulce 1. Průměrný věk pacientů byl mírně vyšší ve skupině s náhradou MV. Podíl pacientek, výška, anamnéza předchozího infarktu myokardu (MI), cukrovky, hypertenze a anginy II–IV se mezi skupinami významně nelišily. Podíl pacientů s předoperační srdeční selhání byly vyšší v nahrazení skupiny ve srovnání s opravou group (56% versus 50%, respektive, P=0.024). Nejčastější etiologií dysfunkce chlopně v obou skupinách bylo onemocnění myxomatózní chlopně.

závažnost onemocnění a ostrost pacientů jsou uvedeny v Tabulce 2. Většina operací byla provedena elektivně (96,8%). Dvacet pět procent v každé skupině podstoupilo souběžné CABG s podobným počtem štěpů.

Crossover od opravy na náhradní během index hospitalizace bylo neobvyklé (Tabulka 3). U pooperačních neurologických příhod nebo IM nebyl zaznamenán žádný rozdíl mezi skupinami. Délka pobytu byla snížena o 3 dny u pacientů podstupujících mitrální chlopně (9.5±9.4 dní) ve srovnání s náhradou (12.3±13.1 dní, P<0.0001). Úmrtnost v nemocnici byla nižší u pacientů s opravou (4 ,3%) než u náhradních pacientů (6, 9%, P=0, 049).

Vícerozměrné ukazatele pro nemocniční úmrtnosti (Tabulka 4) součástí zvyšujícím se věkem (NEBO 1.53 na 10-přírůstcích rok v věku), urgentní (NEBO 3.03) a emergentní stav (NEBO 9.18), a mitrální chlopně (NEBO 1.72). Upravený index c a validovaný index c pro úmrtnost v nemocnici byly 0, 736 a 0.Respektive 719.

Středně – a dlouhodobé křivky úmrtnosti pro všechny pacienty jsou uvedeny na Obrázku 1. Po 5 letech bylo přežití pacientů, kteří podstoupili opravu mitrální chlopně, 82% ve srovnání se 72% u těch, kteří podstoupili výměnu chlopně. Rozdíly v přežití křivek pokračuje v růstu po roce 5, tak, že na 10 let přežití u pacientů, kteří podstoupili mitrální chlopně bylo 62% oproti 46% v mitrální chlopně u pacientů (P<0.0001).

vliv věku na dlouhodobou mortalitu u pacientů s opravou a náhradou je znázorněn na obrázku 2. Po 5 letech bylo přežití pacientů mladších 60 let, kteří podstoupili mitrální opravu, 90% ve srovnání se 79% u pacientů, kteří podstoupili výměnu chlopně. Křivky pro tyto pacienty nadále rozcházejí, tak, že na 10 let přežití u pacientů podstupujících mitrální opravu bylo 81% ve srovnání s 55% v mitrální náhrada (P<0.0001). Toto rozlišení mortality mezi opravou mitrální chlopně a náhradou nebylo patrné u pacientů starších 60 let (P=0, 34).

účinek souběžného CABG na dlouhodobou mortalitu u pacientů s opravou a náhradou je znázorněn na obrázku 3. Po 5 letech bylo přežití pacientů podstupujících opravu MV bez souběžného CABG 89% ve srovnání se 77% u pacientů, kteří podstoupili náhradu MV. Křivky pro tyto pacienty nadále rozcházejí tak, že na 10 let přežití u pacientů podstupujících MV opravy bez současného CABG bylo 74% ve srovnání s 51% v MV náhradní pacientů (P<0.0001). Při současném podávání CABG s operací mitrální chlopně nebyla tato diferenciace mortality patrná (P=0,74).

rozdíly v osvobození od následnou mitrální chlopně u všech pacientů podstupujících MV oprava nebo výměna (Obrázek 4) není zřejmé, do 6 let follow-up. Po 5 letech sledování měli pacienti s náhradou MV 96% bez další náhrady MV ve srovnání s 94% u pacientů podstupujících opravu MV. Nicméně, na konci 10 let, osvobození od následnou mitrální chlopně byla výrazně vyšší v mitrální opravu pacientů (78%) ve srovnání s mitrální náhradou pacientů (66%, P<0.0001).

Multivariační koreláty dlouhodobé mortality jsou uvedeny v Tabulce 5. Došlo k interakci mezi věkem a volbou operace. Koreláty zahrnovaly věk (na 10leté zvýšení, poměr rizik 1, 67 u pacientů s opravou a 1.19 v náhradní pacienti), neodkladné operace (HR 1.43), emergentní operace (HR 2.06), městnavé srdeční selhání (HR 1.49), ženské pohlaví (HR 1.43), diabetes mellitus (HR 1.6), ejekční frakce (na 10% nárůst, HR 0.79), současné koronární tepnu obejít, roubování (HR 1.30), a náhrada mitrální (HR 3.10; 95% CI, 1.90 k 5.04 ve věku 40 let; klesající HR NA 0,93; 95% CI 0.67 1,28 ve věku 75 let). Významná jednorozměrná interakce mezi věkem a typem operace byla tedy potvrzena na vícerozměrné analýze. Upravený index c a validovaný index c pro dlouhodobou úmrtnost byly 0, 723 A 0, 711.

Diskuse

Mitrální Chlopně Versus Mitrální Chlopně

omezený počet studií, u velké skupiny pacientů mají přímo ve srovnání mitrální chlopně s výměnou.4-7 v jedné z dřívějších prvních srovnávacích studií porovnávaných s případy hodnotili Craver et al4 po sobě jdoucí sérii 65 párů pacientů s opravou MV versus náhradou. Nemocniční úmrtnost byla 1,5% na opravu a 4.6% pro substituční pacienty (P=NS). Přežití po 4 letech bylo 84% u oprav a 82% u náhradních pacientů (P=NS). Svoboda od reoperace k nahrazení mitrální chlopně po 4 letech byla 62 z 65 pacientů ve skupině s opravou a 64 z 65 pacientů ve skupině s náhradou (P=NS). Autoři pocit, že i když žádné rozdíly ve výsledku v průběhu 4-rok follow-up bylo zaznamenáno, výhody zachování nativní chlopně s tetivy a papilárních svalů beze změny struktury a zamezení umělou chlopní implantace možná projeví s delší follow-up. V další rané studie porovnávající mitrální chlopně na výměnu, Cohn11 zaznamenali pooperační úmrtnost ve 3 75 pacientů (4%) v opravě skupiny, všechny s CABG, proti 2 z 65 pacientů (3%), v substituční skupině, 1 s CABG. Přežití po 30 měsících bylo 85±6% u náhradní skupiny a 94±4% U opravné skupiny. Akins et al6 hodnotili výsledky pacientů podstupujících opravu MV (133 pacientů) nebo náhradu (130 pacientů). Medián pooperačního pobytu byl v opravě kratší (10 versus 12 dní; P=0, 02). Nemocniční úmrtnost byla 3% ve skupině oprav oproti 12% V náhradní skupině (P<0, 01).

Enriquez-Sarano et al12 hodnotili výsledky u 195 pacientů s opravou MV a 214 s náhradou. Zaznamenali operativní mortalitu 2, 6% u pacientů s opravou MV oproti 10, 3% u náhradních pacientů (P=0, 002). Přežití po 10 letech bylo 68±6% s opravou oproti 52±4% s náhradou (P=0,0004). Multivariační analýza ukázala nezávislý příznivý účinek chlopně na celkové přežití (HR NA 0,39; P=0, 00001), pooperační úmrtnost (NEBO 0,27; P=0.026), a pozdě přežití (HR 0.44; P=0,001). Současná série porovnávající opravu MV s výměnou je v souladu s krátkodobými – a dlouhodobé úmrtnosti z těchto dříve publikovaných sérií. Nicméně, je nutné, aby studie hodnotící rozdíly v úmrtnosti pacientů, kteří podstoupili MV operaci přesahovat 5 do 6 let, protože rozdíly v úmrtnosti křivky může dojít po 5-leté období.

i když jsou v této sérii neměl zkoumat mechanismy na zlepšení přežití u pacientů podstupujících MV opravy, souhlasíme s tím, že současné literatuře, že zachování funkce myokardu o zachování subvalvular přístroje, mezikruží, a mitrální letáky umožňuje zlepšení funkce komor po MV opravy, snížení pooperační srdeční úmrtí. Kromě toho nižší výskyt tromboembolických příhod a nižší míra reoperace mohou představovat zlepšení pozdního přežití u pacientů s opravou MV.12-15

Současné CABG a Mitrální Chlopně, Chirurgie

Z Emory University, Thourani et al16 hlásili, že katetrizace-prokázanou ischemickou chorobou srdeční, se zvýšil z 30% v tom, že instituce populace prochází MV výměna v roce 1988% na 43% v roce 1997, což představuje nárůst v souběžných CABG z 18% na 28% u pacientů podstupujících operaci mitrální chlopně. Rozšíření na jejich původní studii, Cohn et al17 nehlásil žádné zvýšení úmrtnosti v nemocnici u 120 pacientů podstupujících náhradu MV souběžným CABG (4 .2%) ve srovnání se 190 pacienty podstupujícími náhradu MV bez současného CABG (4, 7%). V kontrastu, Jamieson et al18 uvádí, že ve 13 936 izolované mitrální náhrady ve Společnosti Hrudních Chirurgů databáze, celkový operativní úmrtnost byla 6,4%. Tato mortalita se zvýšila na 15, 3% u 8788 pacientů podstupujících kombinovanou náhradu MV a CABG. Více nedávno, Thourani et al19 hlášeny v nemocniční úmrtnost na 1332 pacientů podstupujících MV výměna bez současného CABG 5,9% ve srovnání se 14% u 360 pacientů podstupujících MV výměna a CABG (P<0.05). Oni přidali, že současné CABG byl důležitější vícerozměrné prediktor v nemocnici (NEBO 2.06) než dlouhodobé mortality (NEBO 1,44).19

ačkoli existuje řada studií hodnotících výsledky náhrady MV a CABG, jen málo studií hodnotilo dlouhodobé účinky souběžné CABG na opravu MV. Cohn et al13 poznamenal žádný statisticky významný rozdíl v pooperační úmrtnost u pacientů podstupujících MV opravy diskety ventil s (1,6% v 63 pacientů) nebo bez (2,6% v 156 pacientů) CABG. Více nedávno, Cohn11 poznamenal, přibližně 4-násobné zvýšení v nemocniční úmrtnost 181 pacientů podstupujících MV opravy a souběžné CABG (6.6%), ve srovnání s 264 pacientů podstupujících MV opravy bez souběžné CABG (1.5%).

Enriquez-Sarano et al12 ve srovnání dopadu CABG na celkové přežití pro ty, kteří procházejí MV operaci, zjištění, že MV oprava byla lepší než MV náhradní, když rozvrstvené u pacientů s (na 6 let, 74±6% a 34±8%; P=0,0002) a bez (na 10 let, 73±7% a 61±5%; P=0.006) CABG. V kontrastu, Akins et al6 zaznamenali statisticky významný rozdíl v 6-leté přežití u pacientů podstupujících mitrální výměnu nebo opravu, s nebo bez souběžné CABG. Podobné Enriquez-Sarano et al,12 současné série zpráv významný přínos v dlouhodobé přežití v provedení mitrální chlopně bez CABG ve srovnání s MV náhradu. V kontrastu k Enriquez-Sarano et al12 a podobné Akins et al,6 jsme nevykazují významný dlouhodobý přínos u pacientů léčených MV opravy se současným CABG ve srovnání s MV nahrazení současné CABG. Zájmu v tomto seriál není, že oprava pacienti měli lepší přežití po nahrazení pacientů, ale rozpětí výhodu přežití u pacientů bez současné CABG a žádný přínos v přežití mezi skupinami u pacientů s konkomitantní CABG.

Věku a Mitrální Chlopně, Chirurgie

V sérii pacientů starších než 80 let, Tsai et al20 informoval o 42 pacientů podstupujících MV výměna s nebo bez CABG a u 31 pacientů podstupujících MV opravy a CABG. V nemocnici a 30denní úmrtnost u všech pacientů podstupujících náhradu MV byla 28, 6%, ve srovnání s 22, 6% pro opravu MV. Pojistně matematické přežití po 5 letech bylo 37% u pacientů s náhradou MV ve srovnání s 19% u pacientů s opravou. Mezitím Fremes et al21 hlásili 1,6% operační úmrtnost u 311 pacientů podstupujících opravu MV a 7.4% u 888 pacientů podstupujících náhradu MV ve věku mladším než 70 let(P<0, 01). U pacientů starších než 70 let, ale poznamenal, 14,7% pooperační úmrtnost u 34 pacientů podstupujících MV opravy a 16,2% u 154 pacientů podstupujících náhradu (P<0.01). V kontrastu, Zlatník et al22 uvedeno žádné významné 30-denní mortality výhodu v 22 pacientů podstupujících MV opravy (úmrtnosti o 22,7%; medián věku 78 let) a 21 pacientů podstupujících MV výměna (úmrtnost, 38.0%; medián věku 77 let, P=0.2). Na rozdíl od této série žádná z výše uvedených studií nezkoumala dlouhodobé účinky věku na úmrtnost na náhradu MV versus opravu.

Omezení studie

omezení této studie zahrnují inherentní hranice retrospektivního, nerandomizovaného sběru dat. Ačkoli shoda případů a vícerozměrná analýza mohou pomoci vysvětlit některé rozdíly ve skupinách, účinek neměřených proměnných ovlivňujících výběr terapie může analýzu zmást. Období studie bylo navíc dlouhé, a proto může být touto proměnnou ovlivněna délka pobytu u pacientů. Je možné, že více bioprosthetic ventily byly umístěny v úvodní části této studie, které bychom očekávat, že k selhání na přibližně 10 let, což vede k možné snížené svoboda MV výměna u těchto pacientů. Bez velkého časového intervalu, by měli být schopni porovnat velké kohorty pacientů nutné provést definitivní klinické analýzy.

závěry

podobně jako naše předchozí zpráva o střednědobých výsledcích opravy MV versus výměny, 4 obhajujeme opravu MV, pokud je to možné. Z této studie Oprava MV snížila LOS a zlepšila krátkodobé a dlouhodobé přežití. V této sérii je však přínos přežití opravy MV omezen na pacienty mladší 60 let a pacienty, kteří nemají souběžnou CABG.

Poznámky pod čarou