alveolaarinen verenvuoto, katastrofaalisen fosfolipidivasta-aineen oireyhtymän harvinainen ja hengenvaarallinen komplikaatio

Abstrakti

alveolaarinen verenvuoto on katastrofaalisen fosfolipidivasta-aineen oireyhtymän harvinaisin keuhkokomplikaatio ja siihen liittyy suuri kuolleisuusriski. Tämä hengenvaarallinen komplikaatio johtuu alveolaaristen verisuonten autoimmuunivauriosta. Koska näiden kahden patologianyhteyttä käsittelevä kirjallisuus on vähäistä, raportoimme kolmen tapauksen sarjan tämän komplikaation kanssa ja vertaamme sitten havaintojamme 6 kirjallisuudessa ilmoitettuun tapaukseen.

1. Johdanto

fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (APS) on häiriö, joka johtaa hyperkoaguloituvuuden tilaan, jolle on ominaista vasta-aineet fosfolipidejä vastaan, mikä johtaa laskimoiden tai valtimoiden tromboosiin. Nämä vasta-aineet kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1906 serologisilla potilailla, joilla oli positiivinen kuppa .

katastrofaalinen fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (CAPS) on harvinainen APS: n komplikaatio, joka esiintyy noin 1%: lla potilaista, joilla on suurempi esiintyvyys naisilla. APS on ominaista mikrovaskulaarisen tromboosin tuottaa moniorgaaninen vika, munuainen on yleisimmin vaikuttaa elin, jonka jälkeen keuhkot ja keskushermostoon (CNS). Keuhkopotilaista vain 6-10%: lla on alveolaarinen verenvuoto, joka liittyy yleisesti mikroangiopaattiseen hemolyyttiseen anemiaan ja trombosytopeniaan .

tietyt kliiniset tilat saattavat altistaa CAPS-taudin kehittymiselle, mukaan lukien infektiot, maligniteetit, leikkaukset ja subterapeuttinen antikoagulaatio. Useita diagnostisia kriteerejä on ehdotettu ositukseksi tästä harvinaisesta patologiasta, johon liittyy suuri kuolleisuusriski. Potilaillamme käytimme ashersonin et al: n kuvaamia diagnostisia kriteerejä. ja arvostellut Cervera et al. koska sen suuri positiivinen ja negatiivinen ennustava arvo. Cervera ym. tunnustakaa koepalan käytön vaikeus okklusiivisen mikrotrombin vahvistamiseksi kriittisessä tilassa olevilla potilailla ja ehdottakaa kliinisten ja laboratoriokriteerien käyttöä sen sijaan taulukossa 1 kuvatulla tavalla. Tromboottisen mikroangiopatian (TMA) arvioimiseksi ja vahvistamiseksi elimissä käytimme Cerveran et al: n käyttämää diagnostista workupia. (Taulukko 2).

tämän taudin tromboottiset tapahtumat voivat esiintyä missä tahansa verisuonessa, joka tuottaa monenlaisia ilmenemismuotoja. Yleisimmät ilmenemismuodot liittyvät perifeeriseen tromboosiin (syvä laskimotukos 38,9%: ssa tapauksista) ja neurologiaan (migreeni 20,2%: ssa tapauksista) .

CAPS-kapseleihin on liittynyt myös keuhko-oireita; yleisimpiä ovat akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, krooninen tromboottinen keuhkosairaus ja sekundaarinen keuhkoverenpainetauti. Nämä ilmenemismuodot johtuvat alusten pinnan häiriöistä. Alveolaarinen verenvuoto on korkkien harvinaisin komplikaatio, ja se johtuu alveolaaristen kapillaarien häiriöstä, joka johtaa alveolaarisessa tilassa tapahtuvaan verenvuotoon . Alveolaarisen verenvuodon kuolleisuus kasvaa 35% ilman CAPS noin 50% yhdessä CAPS jopa hoidettavilla potilailla . Keuhkorakkuloiden verenvuodon kliininen esiintyminen voi vaihdella oireettomista potilaista vakaviin hengitysvajauksiin . Yleisimmät oireet ovat hengenahdistus (64%), hypoksemia (55%) ja yskä (41%). Epäspesifinen luonne näiden oireiden kehottaa harkitsemaan kolme tärkeää osatekijää diagnoosi kuin läsnäolo veren alhaisissa hengitysteissä lukien verinen eritys (57%), hemoptyysi, tai verinen eritteiden osoituksena aikana henkitorven aspiraatti tai bronkoskopia, hemoglobiini taso alle 1,5–2 g/dL ilman näyttöä verenvuotoa missään muussa elimessä ja ei näyttöä hemolyysiä, ja diffuusi infiltrate kuvio rintakehän röntgenkuvaus .

2. Tapaus 1

päivystykseen tuodaan pyörtymisen vuoksi 37-vuotias naispotilas, jolla on diagnosoitu 17 vuotta sitten APS. Aiempi sairaushistoria oli positiivinen useita verensiirtoja johtuen hemolyyttinen anemia ja heikentynyt näöntarkkuus viime kuukausina mukana jatkuva päänsärky kohtalaisen voimakas.

laboratoriokokeissa todettiin kardiolipiinivasta-aineiden (ACA) IgG: n olevan 120 GPL-U/ml (positiivinen: >10 GPL-U/ml) ja IgM: n olevan 6 mpl-U/ml (negatiivinen: <7 MPL-U/ml). Vaikea mikrosyyttinen anemia (HB: 3.6 g/dl) ja trombosytopenia vaativat kahden pallomaisen konsentraatin ja viiden verihiutaleyksikön verensiirron. Ääreisverestä löytyi skistosyyttejä.

suggestiivisen autoimmuunianemian vuoksi vaadittiin immunologisia tutkimuksia, joissa todettiin positiivinen anti-nuclear-vasta-aine, anti-RO-vasta-aine 17 IU/ml (15-25 IU/ml), C3 0, 92 g/L (positiivinen >0, 90 g/l), C4 0, 21 g/L (negatiivinen <0, 10 g/l), tyreoglobuliinin vasta-aine 19, 5 IU/ml (negatiivinen: <100 IU/ml) ja yhteensopimattomuus kaikkiin veriryhmiin.

potilas otettiin MICU-hoitoon ja hänelle annettiin keskiannoksisia kortikosteroideja, profylaktista antikoagulanttihoitoa pienimolekyylipainoisilla hepariineilla ja lisäksi globulaarikonsentraattisiirtoja. Anemia korjaantui hoidolla, mutta potilaan tila heikkeni vaikean hengitysvaikeuden, takypnean, hypoksian ja SO2: n vuoksi 76%. Rintakehän röntgenkuvauksessa ja CT-kuvauksessa havaittiin molemminpuolista, diffuusia alveolaarista infiltraattia (Kuva 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 1

(a) rintakehän röntgenkuvaus; AP-näkymä: molemminpuolinen, diffuusi perus-ja perihilaarinen alveolaarinen infiltraatti; B) rintakehän t: molemminpuolinen effuusio, lisääntynyt verisuonitus ja molemminpuoliset soluttautumiset, jotka yhtyvät takapuolelle.

tällä potilaalla todettiin kaksi alveolaarisen verenvuodon pääkomponenttia: bronkoskopiassa ja vaikeassa trombosytopeniassa havaittiin makrofageja, jotka oli ladattu hemosideriinilla makroskooppisella vuodolla. Huolimatta alveolaarisen verenvuodon esiintymisestä ei havaittu hemoptyysiä. Heikkopainoinen hepariini vaihdettiin fraktioimattomaan hepariiniin vaikeasta verihiutalesairaudesta huolimatta.

dialyysilisä aloitettiin vaikean munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

alle seitsemän päivän kuluttua hengitysvajauksesta potilas valitti jatkuvaa päänsärkyä. Jatkotutkimuksissa selvisi, että kyseessä oli aivoverisuonitukos.

potilas täytti ehdottomien CAPS-arvojen kriteerit. Näistä syistä potilaalle annettiin enoksapariinia 60 mg 12 tunnin välein SubQ, prednisonia 60 mg 12 tunnin välein PO ja mykofenolaattia 2 g vuorokaudessa.

potilas parani ja hänet kotiutettiin mykofenolaatilla ja varfariinilla siten, että INR-tavoitetaso oli 3 ja poliklinikalla oli seurantavastaanottoja kaksitoista viikkoa kotiuttamisen jälkeen.; antifosfolipidivasta-ainetestaus toistettiin, ja se vahvisti APS-diagnoosin. Huomioitavaa, munuaisbiopsia immunofluoresenssilla tehtiin myös ja poissuljettiin lupus nefriitti mahdollisena syynä munuaisten vajaatoimintaan.

3. Tapaus 2

42-vuotias nainen, jolla oli todettu kolme kuukautta ennen hoitoon ottamista nivelreuma ja jota hoidettiin metotreksaatilla, jonka kiinnittyminen oli heikkoa, otettiin hoitoon psykomotorisen agitaation vuoksi ilman fokaalista neurologista vajausta ja neutrofiilikuumeen (100, 4°F) vuoksi.

Lannepunktiossa todettiin alhainen glukoosipitoisuus aivo-selkäydinnesteessä (glukoosi-selkäydinneste 24, 8 mg/dl, glukoosiseerumi: 78 mg/dl), 23 yleistä bakteeria Filmarrayssa (multiplex PCR-järjestelmä) sekä gramma ja kiinalainen muste negatiivinen.

potilas eli tuberkuloosin endeemisellä vyöhykkeellä. Antibioottihoito, antituberkuloosilääkkeet ja sienilääkkeet aloitettiin negatiivisista tuloksista huolimatta.

potilaan tajunta parani äkillisesti kolme päivää hoidon aloittamisen jälkeen. Kaksi päivää myöhemmin hän kuitenkin esitti uuden jakson muuttuneesta mielentilasta, ja se liittyi transaminaasien kohoamiseen 100 kertaa viitearvon yläpuolelle. Maksaentsyymit pysyivät koholla, vaikka antituberkuloosilääkkeet lopetettiin. Aivojen tietokonetomografiassa havaittiin iskeemisiä alueita aivokurkiaisessa ja molemminpuolisissa päälakilohkoissa.

päivää myöhemmin potilaallamme todettiin vaikea hemodynaaminen dekompensaatio, johon liittyi metabolinen asidoosi, akuutti hengitysvajaus ja pansytopenia. Potilas siirrettiin mikkiin hoitamaan koneellista ilmanvaihtoa ja vasopressoreita.

samanaikaisesti havaittiin etenevä hemoglobiiniarvon lasku, joten tehtiin keuhkoputkihuuhtelu (ei alveolaarinen), josta saatiin verisiä eritteitä. Rintakehän röntgenkuvassa näkyi hajanaisia soluttautumisia. Potilaan kriittinen tila teki hänet toimintakyvyttömäksi rintakehän CT-kuvauksessa. Autoimmuunimerkkiaineita pyydettiin, koska epäiltiin kardiolipiinivasta-aineiden IgM 0, 3 MPL-U/ml (negatiivinen: <7 mpl-U/ml), IgG 100 MPL-U/ml (positiivinen: >17 GPL-U/ml), Anti-DNA 29 IU/ml (positiivinen: >20 IU / ml), sekä positiivisia vasta-aineita että lupus-antikoagulanttia. Skistosyytit tunnistettiin ääreisverestä tehdystä kokeesta. Lupuksesta ei löytynyt merkkejä.

potilas täytti alveolaariseen verenvuotoon liittyvien varmojen CAPS-arvojen kriteerit. Jo asetettuun ventilatoriseen tukeen lisättiin metyyliprednisolonia 1 g päivässä IV ja enoksapariinia 60 mg päivässä SubQ isokoagulaatiotilan ylläpitämiseksi iskeemisten aivohalvausten hemorragisen muuntumisen riskin vuoksi. Potilaan kriittinen tila esti häntä tekemästä bronkoskopiaa tai keuhkobiopsiaa.

alkuperäisestä kliinisestä paranemisesta huolimatta potilas kuoli myöhempinä päivinä hengitystoiminnan uuteen heikkenemiseen, munuaisten vajaatoimintaan ja enkefalopatiaan.

4. Tapaus 3

40-vuotias miespotilas, jolla oli aiemmin ollut hypertensio, vasen nefrektomia 7 vuotta sitten munuaisvaltimotukoksen, iskeemisen aivoverenkiertohäiriön ja kliinisessä hoidossa olevan kroonisen munuaissairauden vuoksi, tuotiin päivystykseen valittaen äkillistä veriyskää, väsymystä ja pienten ponnistusten aiheuttamaa hengenahdistusta.

Ensiapuosastolla tehdyssä lääkärintarkastuksessa todettiin psyykkisen tilan muuttuminen neurologisin vajauksin, keuhkopohjien halkeamat kahdenvälisesti, syanoosi ja 60% happisaturaatio ilman lisähappea.

lisäksi havaittiin metabolista asidoosia (pH: 7, 31, pCO2: 25, 7 mmHg, pO2: 31 mmHg, HCO3: 12, 7 mmol/L, EB: 36, 4), vaikeaa normokromista normosyyttistä anemiaa (hemoglobiini: 7, 72 gr/dl, hematokriitti: 22, 02%) ja trombosytopeniaa (5000 verihiutaletta) ilman merkkejä verenvuodosta. Skistosyytit tunnistettiin ääreisverestä tehdystä kokeesta.

tehtiin rintakehän röntgen-ja CT-kuvaus, jossa havaittiin diffuusi molemminpuolinen alveolaarinen infiltraatti, jossa oli perihilaarinen ja basaalinen hallitsevuus, eikä apekseja tai perifeerisiä solukalvoja (kuva 2) eikä molemminpuolisia alveolaarisia infiltraatteja jauhetussa lasikuviossa (kuva 3). Aivojen tietokonetomografiassa oli merkkejä aivoverenkiertohäiriöistä.

(a)

(b)

(a)
(b)

kuva 2

(a) rintakehän röntgenkuvaus; AP-näkymä: diffuusi infiltraatti jaetaan uudelleen emäksiin; B) rintakehän CT: diffuusi bilateraalinen alveolaarinen infiltraatti.

kuva 3

rintakehän TT: molemminpuoliset alveolaariset soluttautumat ovat lasimaisia.

potilaalla todettiin diffuusi alveolaarinen verenvuoto, ja etiologian tunnistamiseksi määrättiin lisätutkimuksia immunologisista merkkiaineista. Anti-kardiolipiinivasta-aineet IgM 0, 9 mpl-U/ml (negatiivinen: <7 mpl-U / ml), IgG 155 GPL-U / ml (positiivinen: >17 GPL-U/ml), ANCA-C ja ANCA-P olivat negatiivisia ja anti-ydinvoiman vasta-aineet positiivisia. Lupuksesta ei löytynyt merkkejä.

potilas siirrettiin MICU: hun hemodynaamisen epävakauden ja hengityskonetuen tarpeen vuoksi. Keuhkobiopsia tai bronkoalveolaarinen huuhtelu ei ollut mahdollista potilaan kriittisen tilan vuoksi.

potilas täytti todennäköisten CAPS-arvojen kriteerit. Enoksapariinia annettiin 60 mg 12 tunnin välein SubQ ja metyyliprednisolonia 1 g päivässä laskimoon. Plasmafereesi tehtiin ilman kliinisen paranemisen merkkejä.; siksi potilaalle siirryttiin käyttämään immunoglobuliineja IV, jotka paranivat huomattavasti. Kriittisen vaiheen jälkeen potilasta jatkettiin kroonisella pienimolekyylipainoisella hepariinikoagulanttihoidolla. Potilas kotiutettiin prednisonilla 30 mg vuorokaudessa ja varfariinilla, jotta INR-tavoitetaso oli 3. Kaksitoista viikkoa vastuuvapauden jälkeen antifosfolipidivasta-ainetestaus toistettiin ja APS-diagnoosi vahvistettiin.

5. Keskustelu

esitämme kolme diffuusin alveolaarisen verenvuodon diagnoosia potilailla, joilla on CAPS, jolla on epäspesifinen kliininen esitystapa. Kaikissa tapauksissa kliininen ilmaantuvuus oli äkillistä ja odottamatonta ja heikkeni nopeasti viikon kuluessa. Kolmesta potilaasta kaksi toipui täysin ja yksi kuoli. Koska kirjallisuudessa käsitellään alveolaarisen verenvuodon ja korkkien yhteyttä, vertasimme näitä 3: a sairaalassamme hoidettuja tapauksia kirjallisuudessa ilmoitettuihin tapauksiin (taulukot 3 ja 4).

ensimmäiset hengitystieoireet potilaillamme olivat yskä, hengitysvaikeudet ja alle 85%: n happisaturaatio ilman hapen tukea ja hemoptyysi. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia kirjallisuudessa ilmoitettujen tapausten kanssa . Yksi potilaistamme esitti hemoptyysin, löydöksen, joka on lueteltu kolmasosalla potilaista, joilla on alveolaarinen verenvuoto .

enkefalopatia on komplikaatio 40, 2%: ssa CAPS-tapauksista. Vaikka toisella potilaallamme diagnosoitiin aivokalvontulehdus kuumeen ja muuttuneen mielentilan vuoksi, on mahdollista, että potilaan kliininen esitys oli CAPS-bakteerin aiheuttama komplikaatio eikä infektiotila negatiivisen CSF FilmArray-raportin vuoksi. Emme löytäneet kirjallisuudesta tapauksia, joissa olisi ollut samanlaisia alustavia esityksiä.

sekä radiografiset että tomografiset löydökset olivat yhtäpitäviä kirjallisuudessa Havaittujen havaintojen kanssa, rintakehän röntgenkuvissa Havaittujen jauhetun lasin samentumien tai yhdistymisalueiden hajanaisia alueita ja tomografiassa infiltroituneita laastareita. Kolmessa ilmoitetuista tapauksista löydökset olivat kahdenvälisiä.

APS: n alveolaarinen verenvuoto voidaan selittää antifosfolipidivasta-aineiden sitoutumisella alveolaariseen pintaan . Tällaisia vasta-aineita on sekä oireettomilla potilailla että potilailla, joilla on ei-tromboottisia ilmenemismuotoja. Tromboottisia ilmenemismuotoja esiintyy puolella potilaista ja hemolyyttistä anemiaa kolmanneksella potilaista .

tromboottinen vaikutus selittyy antikoagulanttijärjestelmien estolla, joka estää proteiini C: tä muuttavan tekijä V: n ja VII: n hajoamisen ja fibrinolyysin eston . Useimmat vasta-aineet sitoutuvat fosfolipidejä sitoviin proteiineihin, jotka ilmentyvät solupinnoilla, endoteelissa ja verihiutaleissa, mikä selittää niiden patogeneesin puoliksi . Endoteelipinnan aktivoituminen muuttaa astian seinämän prokoagulanttipinnaksi .

Lupus-antikoagulantti oli positiivinen seitsemällä potilaalla yhdeksästä, mikä oli yleisin löydös. Kardiolipiinivasta-aineita oli viidellä potilaalla yhdeksästä. Anti-ß2glykoproteiini (anti-ß2GPI) vasta-aineet olivat positiivisia vain neljällä potilaalla . Protrombiinissa ei raportoitu muutoksia.

alveolaarisen verenvuodon hoito aloitetaan ventilatorisella tuella ja antikoagulaatiolla, minkä jälkeen aloitetaan CAPS-hoito. Antikoagulaatio on avainasemassa hoidossa, koska se estää hyytymien muodostumista ja edistää fibrinolyysiä ja voi myös vaikuttaa fosfolipidivasta-aineiden sitoutumisen endoteelin pintaan . Hepariinin käyttöä suositellaan annoksilla, jotka eivät lisää verenvuotoriskiä. Antikoagulaation jälkeen suuriannoksisten kortikosteroidien käyttö on välttämätöntä CAPS: n välittäjäaineiden vaikuttamiseksi. Syklofosfamidin käyttö on varattu niille potilaille, joilla on autoimmuunisairaus. Plasmafereesillä voisi olla hyödyllinen vaikutus poistamalla vapaita vasta-aineita sekä muita välittäjiä, jotka ovat vastuussa katastrofaalisen APC: n patofysiologiasta .

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.