American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

kriittisen hoidon käytännössä koneellisen ilmanvaihdon lopettaminen on tärkeä jokapäiväinen kliininen kysymys. Lääkärit ovat usein liian konservatiivisia käytännössään vapauttaa potilaat koneellisesta ilmanvaihdosta ja saattaa heidät komplikaatioihin, jotka liittyvät intubaation ja ilmanvaihdon tarpeettomaan pidentämiseen. Vuonna 2001 julkaistiin näyttöön perustuvia ohjeita hengityskoneen lopettamisprosessista, ja ne ovat edelleen voimassa (1). Näissä ohjeissa korostetaan, että on tärkeää vahvistaa valmius spontaaniin hengityskokeeseen (SBT), suorittaa SBT hengityskoneen lopettamispotentiaalin määrittämiseksi ja tunnistaa epäonnistuneen SBT: n syyt.

ventilaattorituen lopettaminen ei ole sama asia kuin vieroitus. Ensin mainittu on ilmanvaihdon lopettaminen niillä potilailla, joille sitä ei enää pidetä tarpeellisena; jälkimmäinen on prosessi, jossa hengityskoneen tuen tasoa vähennetään asteittain siedetyllä tavalla. Ero on tärkeä, sillä vieroitus niillä, jotka eivät enää tarvitse hengityskonetukea, viivästyttää välttämättä lopettamista. Näin ollen edellä mainituissa näyttöön perustuvissa ohjeissa korostetaan toistuvasti, että järkevän kliinisen arvioinnin jälkeen paras lähestymistapa hengityskoneen lopettamisvalmiuden määrittämiseen on SBT (1). SBT-toleranssin määrittämiseen olisi sisällyttävä kaasun vaihdon, hengitystapojen, hemodynamiikan ja mukavuuden integroitu arviointi. Tiettyjen parametrien käyttö erikseen ohjaamaan SBT: n aloitusta ja sietokykyä on kiistanalaista ja todennäköisesti epäviisasta. Esimerkiksi yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus raportoi, että yhteisen arviointiparametrin, nopea-matala hengitysindeksi, käyttö pitkitti aikaa hengityskoneessa (2). Käytännössä suurin osa potilaista suorittaa ensimmäisen SBT: n (3, 4) onnistuneesti. Ne, jotka eivät siedä SBT: tä, palautetaan mukaviin hengityslaitteisiin ja SBT toistetaan, kun epäonnistumisen syyt on tutkittu ja korjattu (1).

kansainvälinen konsensuspaneeli ehdotti hengitysvajauksesta toipuvien mekaanisesti tuuletettujen potilaiden luokittelemista kolmeen ryhmään hengityskoneen lopettamisen keston mukaan (5). Valitettavasti tämä ryhmä käytti termiä vieroitus vaihdellen lopettamisprosessin kanssa. Yksinkertainen vieroitus tarkoittaa potilaita, jotka etenevät keskeyttämisprosessin aloittamisesta onnistuneeseen extubaatioon ensimmäisellä yrityksellä, vaikea vieroitus viittaa potilaisiin, jotka epäonnistuvat ensimmäiset lopettamisyritykset ja vaativat enintään kolme SBT: tä tai niin kauan kuin 7 päivää ensimmäisestä SBT: stä onnistuneen lopettamisen saavuttamiseksi, ja pitkittynyt vieroitus viittaa potilaisiin, jotka epäonnistuvat vähintään kolme lopettamisyritystä tai vaativat yli 7 päivän lopettamisyritykset ensimmäisen yrityksen jälkeen.

tässä lehdessä Peñuelas ja työkaverit (s. 430) arvioitiin hengityskoneessa olevien potilaiden tulokset tämän luokitusjärjestelmän mukaisesti (6). Tämä on sekundaarianalyysi prospektiiviseen kansainväliseen havaintokohorttitutkimukseen osallistuneista potilaista (7). Vaikka Peñuelasin ja kollegoiden tutkimuksessa vain 6% potilaista luokiteltiin pitkäaikaiseksi vieroitukseksi, ei ole yllättävää, että tällä ryhmällä oli huomattavasti pidempi oleskeluaika ja suurempi kuolleisuus. Kirjoittajat tunnistivat myös pitkittyneeseen vieroitukseen liittyvät riskitekijät, joita ovat sairauden vakavuus, hengityskoneessa vietetyt päivät ennen ensimmäistä lopettamisyritystä, krooninen keuhkosairaus muu kuin krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, keuhkokuume syynä koneelliseen ilmanvaihtoon ja positiivisen loppupaineen taso ennen lopettamisyrityksen aloittamista.

kahdessa muussa tutkimuksessa potilaat on luokiteltu tämän kansainvälisen konsensusjärjestelmän mukaisesti. Funk and Workers (8) havaitsi, että 14% potilaista sopii pitkittyneeseen vieroituskategoriaan, ja näiden potilaiden kuolleisuus oli suurempi. Tonnelier ja kollegat (9) ilmoittivat, että 30% potilaista sopii pitkittyneeseen vieroituskategoriaan. Vaikka pitkittynyt vieroitus oli tässä tutkimuksessa yhteydessä korkeampaan teho-ja sairaalakuolleisuuteen, se ei vaikuttanut 1 vuoden kuolleisuuteen.

Peñuelat ja työkaverit kertovat, että ensimmäinen hengityskoneen lopettamisyritys oli SBT 82 prosentilla yksinkertaisen vieroituksen ryhmän potilaista, mutta SBT: tä käytettiin ensimmäiseen yritykseen alle puolella vaikean vieroituksen ja pitkittyneen vieroituksen ryhmän potilaista. Sen sijaan, asteittainen tuen vähentäminen (todellinen vieroitus) strategioita käyttäen joko synkronoitu jaksottainen pakollinen ilmanvaihto (SIMV) tai pressure support ilmanvaihto (PSV) oli lähestymistapa. Kuten edellä todettiin, on mahdollista, että tämä asteittainen tuen vähentäminen lähestymistapa on itse asiassa pitkittänyt hengityskoneen lopettamisprosessia joillakin potilailla. Itse asiassa, jos SBT tunnistaa hengityskoneen lopettamisvalmiuden, tuen asteittainen vähentäminen voi vain pidentää prosessia.

on myös mielenkiintoista huomata, että Peñuelas ja kollegat havaitsivat, että T-piece-tutkimusta käytettiin alle puolella SBT-hoitoa saaneista potilaista (6). Merkittävä osa potilaista sai SBT: n jatkuvassa positiivisessa hengitystiepaineessa (CPAP) tai matalassa PSV: ssä. Aikana SBT, PSV ja PSV plus PEEP / CPAP voi merkittävästi muuttaa hengitys kuvio, inspiratorinen lihas vaivaa, ja kardiovaskulaarinen vastaus verrattuna T-pala. Vähäisen tuen (PSV ± Peep/CPAP) käyttö voi johtaa kliinikkoja harhaan SBT: n sietokyvystä (10). Siksi voi olla tärkeää suorittaa SBT ilman lisätukea. Tämän ei kuitenkaan tarvitse olla T-pala, ja se voidaan suorittaa asettamalla sekä PSV että Peep/CPAP tuulettimeen nollaan.

yli 25% potilaista sai SIMV: tä peñuelasin ja työtovereiden tutkimuksessa (6). Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on raportoitu huonoimmat hengityskoneen keskeyttämistulokset tällä lähestymistavalla (3, 4), eikä sitä suositella näyttöön perustuvissa ohjeissa (1, 5). Hiljattain tehdyssä sekundaarisessa analyysissä, joka tehtiin samoista potilaista kuin tässä tutkimuksessa, ei pystytty tunnistamaan SIMV: n hyötyä verrattuna jatkuvaan pakolliseen ilmanvaihtoon (11). Ehkä on aika luopua tästä menetelmästä, josta ei ole näyttöä hyödyksi (12). Nykyisen sukupolven hengityskoneisiin on saatavilla uusia tiloja, joissa väitetään pystyvänsä vieroittamaan potilaan automaattisesti, vaikka hyöty ei ole yhdenmukainen (13, 14). Tämä muistuttaa joiltakin osin SIMV: n käyttöönottoa lähes 40 vuotta sitten (12). Olemme kuulleet, että automaattinen vieroitus voisi olla hyödyllistä tilanteessa, jossa ei ole riittävästi henkilökuntaa. Koska ilmanvaihtokoneet, joissa on nämä automatisoidut tuen vähennystavat, ovat kuitenkin kalliimpia, ei ole todennäköistä, että sairaalalla on varaa näihin hengityskoneisiin, jos niillä ei ole varaa riittävään henkilökuntaan.

Peñueloiden ja kollegoiden tutkimusasetelmat jättävät useita tärkeitä kysymyksiä vastaamatta. Ei tiedetä, kuinka usein protokollia käytettiin ohjaamaan sedaation hallintaa ja yrityksiä vetää hengityskonetuki pois. Ei myöskään tiedetä, mitä kliinisiä toimenpiteitä toteutettiin perussairauden ratkaisemiseksi potilailla, joilla oli pitkäaikainen vieroitus. Kertyvä todistusaineisto tukee noninvasiivisen ilmanvaihdon käyttöä aikaisemman extubaation mahdollistamiseksi ja extubaatiohäiriöiden estämiseksi (15). Ei tiedetä, kuinka usein potilaat ulotettiin noninvasiiviseen ilmanvaihtoon tässä tutkimuksessa.

joten miksi me yhä vieroitamme potilaita hengityskoneesta, vaikka suurin osa potilaista suorittaa ensimmäisen SBT: n onnistuneesti? Hengitystuen vähittäisestä vähentämisestä saatavaa hyötyä tukevaa näyttöä ei ole (1). Hengityskoneen lopettamisprosessissa tulisi keskittyä taustalla olevan sairauden hoitoon eikä hengityslaitteen asetusten manipulointiin. Jos potilasta seurataan asianmukaisesti, SBTs on turvallinen ja ne ovat paras tapa määrittää, milloin ilmanvaihto voidaan lopettaa. SBTs on usein sisällytetty monitieteisiin protokolliin, joissa lääkäreiden, hengitysterapeuttien ja sairaanhoitajien roolit tunnistetaan tavoitteena hengityskoneen lopettaminen tarvittaessa.

tärkeä este hengityskoneen lopettamiselle on liiallinen sedaation käyttö. Spontaanin heräämisen sietäminen ennen SBT: n suorittamista parantaa potilaiden hoitotuloksia (16). Suosittelemme lähestymistapaa, jossa sedaatio pysäytetään, terveysseulaa käytetään SBT-valmiuden määrittämiseen, extubaatiota pidetään, jos SBT on onnistunut, mukava interaktiivinen hengityslaite annetaan niille, jotka eivät ole SBT: tä, ja yritetään tunnistaa ja korjata epäonnistuneen SBT: n syy ennen kuin se toistetaan (Kuva 1). Tässä suunnitelmassa ei tarvita tuen asteittaista vähentämistä säännöllisten SBT-arviointien välillä-tämä todennäköisesti vain rasittaa tarpeettomasti potilaita ja tuhlaa ammatillisia resursseja.

koska hengityskoneen käytön tarpeettomaan viivästymiseen liittyy lisääntynyt sairastavuus ja kuolleisuus, perussairausprosessia tulee hoitaa aggressiivisesti kaikilla potilailla, joilla ei ole SBT-tautia. Tärkeintä on keskittyä korjaamaan taustalla sairaus prosessi ja suorittaa säännöllisesti SBTs tunnistaa, milloin koneellinen ilmanvaihto voidaan lopettaa. On aika lopettaa vieroitus hengityskoneesta ja aloittaa vanhanaikaisten ideoiden vieroittaminen.

Kuva 1. Kaavamainen kuvaa rooleja hengitysteiden epiteelin aloittamista ja vahvistus hengitysteiden Th2 vastauksia. Il-25 ja Il-33, joita epiteelisolut vapauttavat virikkeiden aloittamisen aikana, vuorovaikuttavat lineaarinegatiivisten IL-25R+ lymfoidisolujen kanssa, joissa on myös ST-2 (IL1RL1) – reseptori. Näiden solujen aktivoituminen aiheuttaa IL-5: n ja IL-13: n eritystä, joka puolestaan aktivoi hengitysteiden epiteelin vapauttamaan CC-kemokiineja ja muita välittäjäaineita, jotka värväävät CD4+T-soluja, eosinofiilejä ja syöttösoluja edistämään ja ylläpitämään Th2-tulehdusta ja astman fenotyyppiä.