Anatomical study of middle cluneal nervent entrapment

Introduction

Sporadisia raportteja cluneal Nerven ja low back pain (LBP) välisestä suhteesta julkaistiin 1950-luvulla. vuonna 1957 Strong ja Davila yrittivät deafferentation of the superior cluneal nerve (SCN) and/or middle cluneal nerve (MCN) 30 LBP-potilaalla.1 viisi näistä 30 potilaista oli viitattu kipu jalka S1 tai S2 alueella; deafferentation MCN tuotti suotuisia tuloksia. Strong ja Davila totesivat MCN: n olevan ohut ja vaikeasti tunnistettava leikkauksen aikana, mutta eivät kuvailleet MCN: n ja pitkän posteriorisen sacroiliac ligamentin (lpsl) välistä suhdetta.

sen jälkeen kun maigne et al2 ja Lu et al3 olivat raportoineet anatomisista raporteista, joissa kuvailtiin LAIKUN MEDIAALISIMMAN haaran, jossa hermo kulkee suoliluun harjanteen faskian läpi, jäämistä ansaan, 4 onnistunutta kirurgista tekniikkaa kehitettiin faskaaliaukon avaamiseksi tämän ansaan jäämisen neuropatian lievittämiseksi.5-9 Trescot10 ja Kuniya et al11 totesivat, että kluneaalinen neuralgia ei ole harvinainen kliininen kokonaisuus, ja se voi olla alidiagnosoitu ja sitä tulisi pitää kroonisen LBP: n tai jalkakivun erotusdiagnoosina.

MCN: n ansaan joutumisesta ei ole raportoitu ennen tuoretta tapausraporttia, jossa kuvailtiin vaikean LBP: n lievittyneen täysin MCN: n vapautumisen myötä.4 tässä tapauksessa MCN joutui ansaan, jossa tämä hermo kulki lpsl: n alla.

MCN käsittää S1–S3 foraminan dorsaalisen Ramin aistihaarat. Se kulkee takimmaisen ylälihasselän (PSIS) alapuolella suunnilleen vaakasuorassa kulkureitissä pakaran posteromediaalisen alueen päällä olevan ihon läpi.12-14 kiista koskee MCN: n ja LPSL: n välistä suhdetta. Tubbs ym. 14 raportoivat, että MCN olisi vähemmän todennäköistä joutua ansaan, koska MCN matkustaa pintapuolisesti LPSL: lle. Horwitz, 15 Grob et al, 12 ja McGrath ja Zhang16 raportoivat kuitenkin, että posteriorisen ristipunoksen primääri-ja sekundäärilenkit kulkivat lpsl: n läpi tai alapuolella. Nämä kirjoittajat ehdottivat, että kiinnijääminen MCN alle nivelside on syy LBP ja peripartum lantion kipu. Mikään tutkimus ei kuitenkaan ole raportoinut MCN: n ansaan joutumisesta LPSL: n mukaan. Ottaen huomioon aihetta koskevan kirjallisuuden vähäisyyden, teimme lpsl: n ympärille anatomisen tutkimuksen MCN: stä tavoitteenamme tarjota tarkka anatominen perusta kliinisille sairauksille, joihin liittyy hermon loukkuun jääminen.

menetelmät

tämä anatominen tutkimus tehtiin Tokion lääketieteellisen yliopiston anatomian laitoksella. Yhteensä 40 käyttökelpoista hemipelleä saatiin 20 formaliinilla säilyneestä japanilaisesta kalmistosta (5 miestä ja 15 naista). Keski-ikä kuollessa oli 88 vuotta ja ikähaarukka 71-101 vuotta. Kaikki ruumiit kiinnitettiin rutiininomaisesti formaliiniliuokseen. MCN: n kahdenvälisiä haaroja tutkittiin makroskooppisesti. Yhdessäkään ruumiissa ei ollut merkkejä aiemmista leikkauksista tai traumaattisista vaurioista lantiossa. Ruumiit asetettiin alttiiseen asentoon. MCN: n haarat tunnistettiin pakaralihaksen (gluteus maximus faskia) alta tai yltä PSIS: n kaudaalipuolelta ja jäljitettiin lateraalisesti aina hienoimpaan näkyvään ramifikaatioon asti. Erityistä huomiota kiinnitettiin MCN: n ja LPSL: n väliseen suhteeseen. Koska lateral oksat dorsal L5-S4 Rami anastomose muodostavat silmukoita dorsal ristiluun, jossa jokainen haara sisältää hermosyitä viereisen dorsal rami, 15, -17 oli mahdotonta jäljittää niitä erikseen. Sen vuoksi suurimmat selkäpussirummut leikattiin ja jäljitettiin keskitetysti selkäpussiruumiin foramiinaan alkuperätason määrittämiseksi. MCN: n haarat laskettiin sinne, missä ne kulkivat LPSL: n yli ja alta. Etäisyydet MCN: n haarasta PSIS: ään ja keskiviivalle sekä MCN: n halkaisija mitattiin digimatic-kaliiperilla (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japani; Kuva 1).

Kuva 1 kaaviokuva lineaaristen etäisyyksien mittaamisesta suoliluun takaosan yläpuolisesta selkärangasta (etäisyys a) ja keskiviivasta (etäisyys b) MCN: n haaraan, joka kulkee LPSL: n yli tai Ali. lyhenteet: LPSL, pitkä posteriorinen sakroiliaside; MCN, keskimmäinen klunaalihermo.

tämä anatominen tutkimus hyväksyttiin Institutional Ethics komitea laitoksemme (Tokyo Medical University No. 2843). Tutkimuksessa tutkittiin koulutukseen tai tutkimukseen osoitettuja ruumiinluovuttajia.

tulokset

MCN: n täydellinen tutkiminen epäonnistui 10 ensimmäisen hemipelin aikana, joten muiden 30 hemipelin tiedot analysoitiin tätä tutkimusta varten. Näissä 30 hemipeleessä tunnistettiin yhteensä 64 MCN: n haaraa (Taulukko 1). MCN: n haarat koostuivat S1–S4 dorsaalisesta Ramista. Etäisyydet näistä anatomisista maamerkeistä on esitetty taulukossa 2 suhteessa alkuperään. Etäisyydet PSIS: stä lpsl: n yli tai alle kulkeviin selkäpuolisiin rameihin olivat ~20 mm S1: llä, 23 mm S2: lla, 34 mm S3: lla ja 41 mm S4: llä (Taulukko 2).

Taulukko 1 MCN: n haaroista peräisin olevien ristihermojuurten selkärangan tasot Huom.○, Kefaladihaara; △, Keskihaara; □, Kaudaalinen haara. Alle palkki ( _ ) edustaa haara kulkee lpsl, mustat merkit edustavat haara makroskooppinen sisennys lpsl. lyhenteet: MCN, keskihermo; LPSL,pitkä posteriorinen sakroiliaside.

Taulukko 2 MCN: n haarojen mittaukset suhteessa alkuperään lyhenteet: MCN, keskimmäinen kluneaalihermo; PSIS, superior suoliluun takaosan selkäranka; SD, keskihajonta.

30 hemipeliiniä, 8 (näyte nro. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, ja 28) oli yksi (kuva 2) ja 1 (näyte nro 5) oli kaksi MCN haaraa kulkee lpsl. 10 läpitunkevaa MCN: n haaraa olivat selkäpussin Ramin sivuhaaroja, tavallisimmin S2: sta ja harvinaisemmin S1: stä, S3: sta tai S4 foramiinasta. Lpsl: n levinneisyyden keskimääräinen kefalokaudaalinen etäisyys PSIS: stä oli 23,2 mm (12,5–42,1 mm). Keskimääräinen etäisyys keskiviivasta oli 34,5 mm (26,9-43,6 mm). MCN: n haara oli melko ohut, ja sen keskimääräinen leveys oli 1,6 mm (1,0–2,2 mm) mitattuna kohdasta, jossa se kulki LPSL: n halki. Neljä 10 MCN: n haarasta, jotka kulkivat lpsl: n alla, oli merkitty ahtautuneiksi lpsl: n alla (Kuvat 3 ja 4).

kuva 2 valokuva, jossa MCN: n haarat kulkevat LPSL: n yllä ja alla vasemmalla puolella 88-vuotiaalta naiselta saadussa ruumiillisessa näytteessä (näyte nro 21). huomautukset: kefaladihaara (B1) on peräisin S1-foramenilta ja kulkee LPSL: n yli. Kaudaalinen haara (b2) on peräisin S2 foramenista ja tulee lpsl: ään (kaareva nuoli). S1 ja S2 foramina on merkitty kahdella vaaleanpunaisella neulalla. lyhenteet: MCN, keskimmäinen kluneaalihermo; PSIS, posterior superior suoliluun selkäranka; LPSL, pitkä takaruumiin ristiside.

kuva 3 85-vuotiaalta naiselta saadut valokuvat (lantiokuva, vasen ja lähinäkymä, oikea), joissa näkyy MCN: n jääminen LPSL: n alle (näyte nro 7). huomautuksia: osa LPSL: stä leikataan ja heijastuu mediaalisesti pihdeillä. MCN: n ylempi haara on supistunut ja selvästi litistynyt LPSL: ssä (nuoli). Alempi neula osoittaa lpsl: n sivumarginaalin. Ylempi neula osoittaa takaruumiin ylempää suoliluun selkärankaa. lyhenteet: MCN, keskihermo; LPSL,pitkä posteriorinen sakroiliaside.

Kuva 4 rajattu osuus MCN: stä, joka on saatu 81-vuotiaalta naiselta (näyte nro 1). Noin 10 mm MCN kavennetaan, mikä kuvastaa lpsl: n leveyttä. lyhenteet: MCN, keskihermo; LPSL,pitkä posteriorinen sakroiliaside.

osa läpitunkevista MCN: n haaroista laajensi ohutta hermokuitua, joka katosi sakroilianiveliin (SIJ). MCN: n ja SCN: n välinen anastomoosi löytyi joskus pakaroiden ihonalaisista kudoksista. Löysimme myös joitakin viestiviä haaroja MCN: stä ylempään pakarahermoon (SGN).

Keskustelu

LPSL on sij: n leikkaamista vastustava merkittävä posteriorinen sij-ligamenttirakenne.17,18 SIJ pain on ollut kiistanalainen ja huonosti määritelty aihe. SIJ-häiriöillä on epätarkka etiologia ja niiden arvellaan aiheuttavan 15-30% LBP: stä ja ne liittyvät usein pakaraan alaraajaoireisiin.19 ei ole olemassa sairaushistoria, lääkärintarkastus, tai radiologiset löydökset johdonmukaisesti pystyy tunnistamaan SIJ kipu.20 nykyinen SIJ-kivun diagnoosin kultakanta on fluoroscopically ohjatut SIJ-lohkot.19 radiotaajuinen ablaatio tai estäminen sivusuunnassa oksat selkäpussin Rami, jotka toimittavat SIJ on hoitovaihtoehto saamassa huomattavaa huomiota.21,22

useat tutkijat pitävät LPSL: ää SIJ-kivun merkittävänä kipugeneraattorina.16,18,23-25 Fortin ja Falco20: n mukaan SIJ-potilaat pystyivät paikallistamaan kipunsa yhdellä sormella ja osoitettu alue oli 1 cm: n päässä PSIS: stä. Murakami ja al24 havaitsivat positiivisia vaikutuksia periartikulaarisesta SIJ-lohkosta 18 potilaalla 25: stä, jotka sijoittivat kivun primaarisen kohdan alle 2 cm: n päähän PSIS: stä. Murakami et al25 vertailivat intraartikulaariseen tilaan ja LPSL: n ympärille annettavien injektioiden estovaikutusta potilailla, jotka täyttävät sij-kipukriteerit. LPSL: n ympärillä annettujen injektioiden esto oli tehokas kaikilla 25 potilaalla, kun taas valtimonsisäiset estoannokset olivat tehokkaita vain 9 potilaalla 25: stä (36%). Lisäksi kaikki 16 potilasta, joilla ei ollut kivunlievitystä intraartikulaarisen estoannoksen jälkeen, raportoivat lähes täydellisen kivunlievityksen LPSL: n ympärille annetun estoannoksen jälkeen. Äskettäin anatominen raportti Cox ja Fortin, 21, joka yritti selventää innervation SIJ lateral oksat, kirjoittajat totesi, että sivusuuntaisen haaran kaikkein lateraalinen osa S1 jäljitettiin sen jälkeen, kun se kulki fibro-luullinen tunneli lpsl.21 tutkimuksessamme 10 MCN: n 64 haaratoimistosta kulki LPSL: n alaisuudessa. On todennäköistä, että lpsl: ää ympäröivät lohkot voivat soluttautua lpsl: n yli tai alle kulkevan selkäpussirakkulan ympärille.

tämä paperi on ensimmäinen anatominen raportti, joka havainnollistaa MCN: n ilmeistä ansaan jäämistä LPSL: n alaisuudessa. Se, että lpsl: n mukainen ansaan jääminen todettiin 4: llä 30 ruumiista (13%), viittaa siihen, että MCN: n loukkuun jääminen ei ole harvinainen kliininen kokonaisuus. Olemme samaa mieltä siitä, että LPSL on potentiaalinen kipugeneraattori. Havaintomme viittaavat siihen, että kipua voi aiheuttaa paitsi mekaaninen rasitus nivelsiteessä myös hermopuristus nivelsiteen alla.

laajat epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että selkäkivussa on neuropaattista kipua aiheuttava komponentti 16-55%: lla potilaista.26-32 esiintyvyyden suuri vaihtelu johtuu ehkä neuropaattisen kivun määritelmän ja menetelmien eroista tutkimusten välillä. Verrattuna LBP: hen, jossa ei ole neuropaattista komponenttia,neuropaattinen LBP liittyy samanaikaisten sairauksien vaikeusasteeseen,26,29,33 alentuneeseen elämänlaatuun, 26 ja korkeampiin terveydenhuoltokustannuksiin.33-35 neuropaattisen kivun ajatellaan syntyvän nociseptiivisten itujen leesioista degeneroituneessa kiekossa, hermojuuren mekaanisesta puristuksesta tai degeneroituneesta kiekosta peräisin olevien tulehdusvälittäjien vaikutuksesta.28 vakavaa kroonista neutropeniaa ja/tai MCN: ää on pidettävä neuropaattisen LBP: n aiheuttajana.

tiedonanto

tekijät ilmoittavat, ettei teoksessa ole eturistiriitoja.

		vahva EK, Davila JC. Kluneaalihermosyndrooma; selvä alaselkäkipu. Ind Med Surg. 1957; 26 (9): 417-429.
		Maigne jy, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. thoracon ja lannerangan risteyksen selkäpuolen sivuhaarat. Anatominen tutkimus 37 dissektiosta. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, Heck BE, Yeasting RA. Anatominen näkökohdat superior cluneal hermo posterior suoliluun crest alueella. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347): 224-228.
		Aota Y. keskihermojen juuttuminen tuntemattomaksi alaselkäkivun aiheuttajaksi. World J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. Mahdollisesti underrecognized ja hoidettavissa syy krooninen selkäkipu: anprapment neuropatia cluneal hermoja. J Reumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y, et al. Hyödyllisyys ICG video angiografia kirurgisessa hoidossa superior cluneal nerve entrapment neuropatia: technical note. J Neurokirurginen Selkäranka. 2013;19(5):624–628.
		Maigne jy, Doursounian L. Anprapment neuropatia medial superior cluneal hermo. Yhdeksäntoista kirurgisesti hoidettua tapausta, joiden seuranta kestää vähintään 2 vuotta. Spine (Fila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu T, Kim K, et al. Superior cluneal nerve entrapment neuropatian kirurginen hoito. J Neurokirurginen Selkäranka. 2013;19(1):71–75.
		Speed s, Sims K, Weinrauch P. superior cluneal-hermon mediaalisen haaran kiinnittyminen aiemmin tunnistamaton syy alaselkäkipuun kriketin nopeilla keilaajilla. J Med Cases. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Cryoanalgesia interventionaalisessa kivun hoidossa. Kipulääkäri. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. prospective study of superior cluneal nerve disorder as a potential cause of low back pain and legs symptoms. J Orthop Surg Res. 2014;9: 139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Die innervation des sacroiliaclenkes beim menschen. . Z-Reumatolia. 1995;54(2):117–122. Saksa.
		Sittitavornwong S, Falconer DS, Shah R, Brown N, Tubbs RS. Anatominen näkökohtia posterior suoliluun crest luun hankintaan. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71 (10): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomia ja maamerkkejä superior ja Keski cluneal hermoja: soveltaminen posterior suoliluun crest sato ja ansapment oireyhtymät. J Neurokirurginen Selkäranka. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. Anatomia (a) lumbosacral hermo plexus – sen suhde vaihtelut selkärangan segmentaatio, ja (B) posterior sacral hermo plexus. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. dorsal sacral nerve plexus Lateral brakes and The long posterior sacroiliac ligament. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring S, toimittaja. Grayn anatomia. The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming a, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. Pitkän dorsal sacroiliac nivelside: sen implisiittinen ymmärtämiseen alaselän kipu. Spine (Fila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, et al. 13. Sacroiliac nivelkipu. Kipuprakti. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. Fortin finger test: an indicator of sacroiliac pain. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. The anatomy of the lateral branches of the sacral dorsal Rami: implications for radiofrequency ablation. Kipulääkäri. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Kolme reittiä ristinivelen ja hermorakenteiden välillä. AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Wong L, Pearson M, Fogelman I. Sacroiliac-steroidipistokset eivät ennusta ablaation helpotusta-ei yllätys. Pain Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. kaavio yhden sormen testillä osoitetusta sakroiliakisesta nivelkipukohdasta. J Orthop Sci. 2008;13(6):492–497.
		Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S. effect of periarticular and intraarticular lidocaine injections for sacroiliac joint pain: prospective comparative study. J Orthop Sci. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut TJ. Identifying neuropathic back and legal pain: a cross-sectional study. Tuska. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. Mitä näyttöä on siitä, että neuropaattista kipua esiintyy kroonisissa alaselkäkivuissa ja pehmytkudosoireyhtymissä? Näyttöön perustuva jäsennelty tarkastelu. Pain Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. the evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2099;13(3):185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: Uusi seulontakysely neuropaattisten komponenttien tunnistamiseksi selkäkipupotilailla. Kurr Med Res Opinissa. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T, et al. Neuropaattisen kivun komponenttien seulonta potilailla, joilla on krooninen selkäkipu, joka liittyy hermojuuren kompressioon: prospective observational pilot study (MIPORT). Kurr Med Res Opinissa. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM. Neuropaattisen kivun yleisyys kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla Saudi-Arabiassa. Saudi Med J. 2004; 25 (12): 1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski AZ, Youseif E. Identifying neuropathic pain among patients with chronic low-back pain: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs pain scale. Reg Anesth Pain Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. the burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: a healthcare resource use and cost analysis. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger a, Dukes EM, Oster G. kivuliaita neuropaattisia häiriöitä sairastavien potilaiden kliiniset ominaisuudet ja taloudelliset kustannukset. J Pain. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikert B, Wenig CM, et al. Selkäkivun esiintyvyyden ja kustannusten mallintaminen neuropaattisilla komponenteilla koko väestössä. EUR J Pain. 2009;13(10):1030–1035.