AUA-ohjeet eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta (BPH) ovat kehittyneet BPH: n jatkuvasti muuttuvan leikkaushoidon käytännön myötä. Contemporary guidelines julkaistiin vuonna 2010, ja tarvittava voimassaoloarviointi tehtiin vuonna 2014. Viimeisin AUA BPH-ohjeistus annettiin vuonna 2018 ja sitä muutettiin vuonna 2019 vastaamaan alan kehitystä.
vuonna 2018 AUA: n BPH-ohjeisiin tehtiin merkittäviä lisäyksiä, joissa keskityttiin sekä asianmukaiseen ennen toimenpidettä tehtävään diagnostiseen arviointiin että uusiin kirurgisiin parannuksiin. Saatavilla olevat kirurgiset BPH-tiedot vuodesta 2007 lähtien analysoitiin huolellisesti ja niitä käytettiin nykyisten ohjeiden kehittämiseen. Kaikkia kirurgisia lähestymistapoja verrattiin eturauhasen transuretraaliseen resektioon (TURP) kultakantana.
ohjeissa korostetaan yhteistä päätöksentekomallia, jossa lääkärit keskustelevat keskeisistä hoitoluokista (lääketieteellinen, vähän invasiivinen, endourologinen, avoin/robotti) ja tarkastelevat perusteellisesti kaikkien hoitovaihtoehtojen riskejä ja hyötyjä. Potilaat voivat sitten tehdä tietoisen päätöksen valinnastaan, mikä voi vaatia lähetteen toiselle lääkärille.
Lääkityspäivityksiin keskittyviä BPH-ohjeita odotetaan vuonna 2021.
heiluri on heilahtanut 1960-luvun aikakaudesta, jolloin 50% urologin kirurgisesta päivästä liittyi TURP lääkitykseen-ensimmäinen lähestymistapa sitten näiden lääkkeiden kehittämisen 1980-luvulla. tiedot Medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS) – tutkimuksesta kertovat meille, että dual medical therapy on erinomainen hoito joillekin miehille, koska he välttävät inkontinenssin, verenvuodon tai vastahakoisen kurouman mahdollisia TURP-sivuvaikutuksia (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
lääkkeet ovat erinomaisia, jos niillä on vain vähän sivuvaikutuksia, potilaan alempien virtsateiden oireita (LUTS) hoidetaan hyvin ja potilas seuraa lääkärinsä kanssa rakon dekompensaatiota. Itse asiassa BPH:n lääkehoito on vähentänyt kirurgisten toimenpiteiden käyttöä viimeisten 2 vuosikymmenen aikana, mutta se on myös johtanut leikkaukseen useammin vanhemmilla potilailla, joilla on suuremmat rauhaset ja luonnostaan korkeammat perioperatiiviset riskitekijät, usein mukaan lukien aktiivinen antikoagulaatio (Curr Urol Rep 2017; 18: 72).
Commentary – Alternatives to TURP: harkitse näitä muuttujia
TURP on erinomainen hoito, mutta siihen liittyy tunnettujen sivuvaikutusten riski. Potilailla, joille tehdään kirurgisia toimenpiteitä aikaisemmin LUTS on suurempi parannus kuin ne, joille tehdään myöhäinen kirurginen toimenpide BPH (Jurol 1998; 160:12-17). With kynnyksellä minimaalisesti invasiivinen kirurginen hoito (sumu), BPH hoitoja siedettävä sivuvaikutusprofiilit, minimaalinen anestesian vaatimukset, ja vähentynyt Post-prosedural seksuaalinen toimintahäiriö, kirurginen toimenpide voidaan harkita aikaisemmin vaiheessa potilaille, joilla on BPH.
Seuraava: New MISTs influence workupNew Miss influence workup
BPH-potilaiden, joilla on kiusallisia LUTS, alkututkimukseen tulee sisältyä perusteellinen sairaushistoria, AUA-Oireindeksi ja virtsa-analyysi. Potilastavoitteet hoidolle on selvitettävä ja eri hoitomuotojen sivuvaikutuksista on keskusteltava. Äskettäin julkaistu julkaisu paljasti urologien ja muiden tarjoajien ratkaisevan ymmärryksen ja potilaan neuvonnan puutteen lääketieteellisen ja kirurgisen BPH-hoidon mahdollisista seksuaalisista sivuvaikutuksista (maailma J Urol 2018; 36:1449-53). AUA ohje sisällyttäminen sumun BPH seksuaalista sivuvaikutuksia säästäviä lähestymistapoja (eturauhasen virtsaputken hissi, vesihöyryn lämpöhoito) tekee tästä keskustelusta merkityksellisempää.
Lukututkimus: Uretroplastian käyttö lisääntymässä
Ohjemuutoksissa on myös korostettu eturauhasen koon arviointia ennen leikkausta, jotta hoitotapa voidaan valita asianmukaisesti. Uudet SUMUTERAPIAT vaikuttavat jälleen workupiin, sillä eturauhasen koko ja anatomia muuttavat hoitovaihtoehtoja. Ihanteellinen kuvantaminen valmisteltaessa BPH leikkaushoitoa tulisi sisältää ultraääni eturauhasen varaa optimaalisen arvioinnin eturauhasen koon sekä arvioinnin mediaanilohko komponentti eturauhasen. Lisäksi, kystoskopia on suositeltavaa, koska se antaa kliinikko tärkeää ymmärrystä eturauhasen virtsaputken anatomia, tunnistaminen virtsaputken ahtauma tauti, ja arviointi potilaan sietokyvyn paikallispuudutuksessa menettelyjä, jos potilas haluaa puuttua sumun. Tarjoajat, jotka haluavat transrectal ultraääni (TRUS) eturauhasen ja kystoskopia voi edetä sekä.
lisäksi potilaille voidaan tehdä kokoarviointi poikkileikkauskuvauksella (CT vs. MK). Tarjoajia kannustetaan suorittamaan mitätön jäännös, ja painevirtaustutkimusten hyödyntämistä suositellaan, kun mitätöivät oireet aiheuttavat diagnostista epävarmuutta. Urodynaamiset tutkimukset ovat järkevä lisä ohjaamaan hoitoa, kun potilaalla on virtsarakon neurologisia sairauksia (MS-tauti, Parkinsonin tauti), aikaisemmat BPH-toimenpiteet ovat epäonnistuneet, hänellä on ollut lantion tai selkäytimen leikkaus, hänellä on ollut lantion säteilyä tai diabetes. Uudet, noninvasiiviset painevirtaustutkimukset, joissa käytetään peniksen mansettia mitätöinnin aikana, ovat osoittaneet 92% positiivisen ennustavan arvon ja 75%: n herkkyyden virtsarakon ulostulotukoksen havaitsemisessa verrattuna virallisiin katetripohjaisiin painevirtaustutkimuksiin (Can J Urol 2015; 22: 7896-7901).
päivitetyt BPH-ohjeet muistuttavat, että TURP joko monopolaarisella tai bipolaarisella energialla on edelleen erinomainen hoitomuoto. Vertailukohtana on äskettäin tehty Kanadan rekisteritutkimus, jossa tutkittiin lähes 46 000 tärppiä vuosina 2003-2016, ja sen mukaan verensiirtojen määrä oli 2,6 prosenttia, 30 päivän ER-käyntien määrä 22.5%: lla, kun noin puolet otettiin hoitoon, kurouma/virtsarakon kaulan kontraktuura oli 11, 2% ja kirurginen uusintahoito 10, 9%, kun seurannan mediaani oli 4, 42 vuotta (BJU Int 2019; 124: 1047-54). Nämä numerot on tärkeää pitää mielessä, kun potilaat alkavat valita valikosta vaihtoehtoja, jotka minimoivat tiettyjä sivuvaikutuksia, ehkä kustannuksella hoidon kestävyyttä.
hoitosuositus
eturauhasen virtsaputken kohotusta (PUL ) voidaan pitää vaihtoehtona BPH: n LUTS-hoidolle miehillä, joilla eturauhasen koko on 30-80 grammaa ja mediaanilohkon puuttuminen (kohtalainen suositus, näyttötaso C). Vielä tammikuussa 2020 PUL sai FDA: n hyväksynnän jopa 100 gramman rauhaskoolle. Suuntaviivoja julkaistaessa ei ollut saatavilla tutkimuksia, jotka täyttivät kelpoisuusvaatimukset ja joissa olisi yritetty hyödyntää PUL: n mediaanilohkoa tai kokoa 80-100 grammaa. Eturauhasen virtsaputken hissi käyttää vähän invasiivisia, toimisto-pohjainen lähestymistapa ratkaista eturauhasen virtsaputken bilobar hyperplasia mekaanisilla leikkeitä tarjoamalla hoitoon pistorasiaan tukos (kuva).
potilaille, jotka pyytävät eturauhasen virtsaputken kohotusta, tulee kertoa, että oireiden paraneminen ja virtausnopeus vähenevät verrattuna eturauhasen transuretraaliseen resektioon (Can Jurol 2017; 24:8802-13). Eturauhasen virtsaputken kohotusta voidaan tarjota potilaille, joilla on huolta ejakulaation toiminnasta, koska sillä on todennäköisesti vain vähän vaikutusta potilaan erektioon tai ejakulaatioon (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Eturauhasen virtsaputken kohotus onkin edelleen hyvä vaihtoehto potilaalle, jolla on lievä tai kohtalainen LUTS BPH ilman mediaanilohkokomponenttia, jossa seksuaaliterveys ja toiminnallisuus ovat etusijalla hoitoasetuksessa.
kuitenkin ohjeissa todetaan myös, että näyttö tehosta ja uusintahoidosta on huonosti määritelty, koska yksi tutkimus osoitti, että noin kolmannes tutkimuspopulaatiosta koki epätyydyttäviä tuloksia, jotka vaativat lisähoitoa 5-vuotiaana (sekä kirurgiset että lääketieteelliset) (Can Jurol 2017; 24:8802-13). Potilaan valinnan ja menettelytapojen tarkentuminen voi parantaa näitä tuloksia.
eturauhasen Vesihöyryterminen hoito (Rezum-järjestelmä) on vaihtoehtoinen minimaalisesti invasiivinen menetelmä eturauhasen virtsaputken nostoon. Vesihöyryn lämpöhoito valjastaa kystoskooppisen koettimen kautta kulkeutuvan höyryn suuren energiapotentiaalin luvattomaan paikalliseen kudossolukuolemaan. Eturauhasen solujen apoptoosi ja sitä seuraava paikallinen kudosten reabsorptio mahdollistavat virtsarakon ulostulotukoksen hoidon (kuva). Vesihöyryn lämpöhoito voidaan suorittaa minimaalisesti invasiivisella tavalla paikallispuudutuksessa klinikalla asianmukaisesti valitulle potilaalle.
ohjeiden mukaan tätä hoitoa voidaan tarjota potilaille, joilla on BPH: n aiheuttama LUTS, jos eturauhasen tilavuus on <80 grammaa; potilaita tulee kuitenkin neuvoa hoidon tehosta ja uusintahoidosta (ehdollinen suositus; näyttötaso: luokka C). Ehdollinen suositus perustui heikompaan näyttöön, sillä viiden vuoden hoitotulokset ja uusintahoitomäärät eivät olleet vielä saatavilla ohjeen julkaisuhetkellä. Vesihöyryhoitoa voidaan tarjota myös miehille, jotka haluavat ejakulaation ja erektiotoiminnan säilyttämistä (Jurol 2016; 195:1529-38).
Katso myös: Tutkimuksessa testataan kohdennettuja PCA-hoitoja, jotka perustuvat genomimuutoksiin
Aquableam-robottijärjestelmän toimittama Aquablaatio on toinen Uusi hoito, joka on otettu käyttöön päivitetyissä ohjeissa (urologia 2019; 125:169-73). Aquablation hyödyntää korkeapaineista vesisuihkutekniikkaa, reaaliaikaista ultraäänitutkimusta ja robottiohjattuja vesisuihkuja eturauhasen resektioon (kuva) (urologia 2019; 125:169-73). Toimenpide vaatii tyypillisesti yleisanestesian hyödyntämistä, joten sitä ei tule pitää vähäisesti invasiivisena. Kuten muissakin tässä tarkastelluissa hoitomuodoissa, menettelyä käytetään optimaalisesti potilailla, joiden eturauhasen koko on 30-80 grammaa. Lisäksi, koska Aquablationin suhteellinen uutuus on vain 1 vuoden tietojen tarkistaminen ohjeiden laatimisajankohtana, potilaita on neuvottava siitä, että pitkän aikavälin näyttö tuloksista ja uusintahoidosta on vähäistä. Aquablaatiolla on osoitettu joitakin seksuaalisia sivuvaikutuksia verrattuna TURP:hen (urologia 2019; 125: 169-73).
Seuraava: muut hoidot
muut hoidot. Uusissa ohjeissa käsiteltiin useita muitakin BPH-kirurgisia hoitoja. Eturauhasen transuretraalinen viilto (TUIP) on edelleen hyvä hoito prostaateille <30 grammaa ja kuljettaa pienemmän retrogradisen siemensyöksyn kuin TURP. Holmium laser enucleation eturauhasen (HoLEP), photoselective vaporization eturauhasen (PVP), ja Thulium laser enucleation eturauhasen (ThuLEP) ovat myös toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja ja mainitaan näkökohtia potilaille antikoagulanttilääkkeitä.
Lue: Hypofractionation nonininferior to the conventional fraktiation in localized PCa
simple prostatectomy (open, laparoscopic, robotic) on annettava potilaille, joilla on suurempia rauhasia. Transuretraalisen neulan ablaatiota (tonnikalaa) ei suositella BPH-hoitoon. Vedoten heterogeenisuus kirjallisuudessa, Post-embolization oireyhtymä, verisuonten pääsy, tekninen toteutettavuus, säteilyaltistus, ja laadunvalvonta pienemmissä keskuksissa, paneeli katsoi eturauhasen Valtimo embolization ei suositella hoitoon LUTS johtuvan BPH ulkopuolella kliinisen tutkimuksen.
johtopäätös
BPH: n kirurgisten toimenpiteiden asteittainen luonne edellyttää, että urologit pysyvät ajan tasalla viimeisimmistä edistysaskeleista. AUA: n toimintaohjeet kehittyvät vastaisuudessakin uusimpien näyttöön perustuvien käytäntöjen mukaisesti, mikä antaa lääkäreille mahdollisuuden tarjota huipputeknologiaa potilailleen. Vaikka teknologinen kehitys on ollut kulmakivi urologisen käytännön etenemisessä, asianmukainen potilaan valinta, diagnostinen arviointi ja preoperatiivinen neuvonta profiilit ovat edelleen ensiarvoisen tärkeää tarjota erinomaista hoitoa potilaalle, jolla on alempien virtsateiden oireita.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. Köhler, MD, MPH
Dr. Houlihan on andrologia fellow, ja tohtori Köhler on johtaja Men ’ s Health, Mayo Clinic, Rochester, MN. Tohtori Köhler kuuluu AUA BPH: n kirurgisten ja lääketieteellisten ohjeiden paneeliin, mutta ei ole AUA: n tiedottaja.