C1-C2 subluksaatio lievän kaularangan trauman jälkeen lapsessa
A B S T R A C T
raportoimme tapauksesta, jossa seitsenvuotias tyttö sai ”Kukonrungon” pään kallistelun ja kaularangan vamman pudottuaan sängystään. Kaularangan röntgenkuvissa todettiin solisluun murtuminen. Lähes neljä viikkoa myöhemmin torticollis ei kuitenkaan ollut ratkennut. Tietokonetomografia (CT) kaularangan paljasti subluksation atlanto-aksiaalinen yhteinen C1-C2. Kaularangan magneettikuvauksessa (MRI) ei havaittu selkäydinvammoja. Manuaalinen vähentäminen ja kova kaulus sijoitus yritettiin, mutta C1 – C2 subluxation toistui. Lapsi laitettiin halo-vetoon ja sen jälkeen haloliiviin. CT-kuvauksessa C1-C2-subluksaatio selvisi lähes täydellisesti. Kolme kuukautta myöhemmin halo-laite poistettiin, ja potilas asetettiin kovaan kaulapantaan, jonka jälkeen hänet siirrettiin pehmeään kaulapantaan neljän kuukauden aikana. Tänä aikana potilas sai fysioterapiaa. Lopulliset kaularangan röntgenkuvat osoittivat asianmukaisen kaularangan kohdistus ja resoluutio C1-C2 subluxation.
avainsanat
Atlanto-aksiaalinen subluksaatio, kohdunkaulan subluksaatio, kohdunkaulan trauma, C1-C2-subluksaatio, subluksaatio
Johdanto
Atlanto-aksiaalinen (C1-C2) subluksaatio kuvaa C1-C2-nikamien vinoutumista, joka voi heikentää kohdunkaulan kiertoa tai liikettä. Vaikka tämä yleensä tapahtuu kaularangan trauma, griselin oireyhtymä (GS), harvinainen ja yleensä ei-traumaattinen, indusoi C1-C2 subluxation ympäröivästä pehmytkudoksen tulehdus infektion jälkeen . Potilaat ovat ylivoimaisesti lapsipotilaita, 90% alle kaksikymmentäyksi ja näistä noin 68% alle kaksitoista . Lapset ovat haavoittuvampia suuremman pään koon, joustavampien nivelten ja nivelsiteiden, matalampien ja enemmän vaakasuoraan sijoitettujen kasvojen nivelten, enemmän retrofaryngeaalisen imusolmukkeiden ja yleensä rikkaampien imunestejärjestelmien vuoksi . Potilailla on yleensä ollut pään tai kaulan alueen infektioita tai heillä on saattanut olla äskettäin leukakirurgisia tai korva -, nenä-ja kurkkutauteja . Lisäksi niillä voi olla myös ehtoja, jotka aiheuttavat ligamentous löysyyttä ja vaikuttavat selkärangan vakautta, kuten Downin oireyhtymä, Marfanin oireyhtymä, Klippel-Feilin oireyhtymä, osteogenesis imperfecta, ja neurofibromatoosi .
etiologiasta riippumatta suurimmalla osalla esiintyy pysyviä, joskus kivuliaita torticollis-oireita sekä niskan jäykkyyttä ja päänsärkyä . Niillä voi olla poikkeava pään asento eli ”kukko-Robin” – kallistus, jossa leukaa pyöritetään tai käännetään yhteen suuntaan samalla kun niska on kallistettuna vastapuolelle . C1-C2-subluksaation varhaisissa merkeissä saattaa kuitenkin näkyä vain pieni Atlanto-aksiaalinen nivelen rotaatiomuutos, kuten Fieldingin ja Hawkinsin luokittelussa kuvataan (kuva 1) . Tämän seurauksena, vaikka kuvantaminen, lääkärit voivat olla eri mieltä läsnäolo atlanto-aksiaalinen subluksaatio, joka johtaa viivästynyt hoito ja pitkittynyt kärsimystä.
Kuva 1: Piirustus Fieldingin ja Hawkinsin luokituksesta atlanto-aksiaalisesta nivelen epämuodostumasta. A) tyyppi I: ei subluksaatiota, vaan Atlasin kierto (alle 3 mm Atlasin anteriorista siirtymää). B) tyyppi II: yhden nivelen yksipuolinen subluksaatio, atlas anteriorinen Siirtymä 3-5 mm; mahdollisesti puutteellinen poikittainen nivelside. C) tyyppi III: Atlasin ventraalinen subluksaatio molemmissa nivelissä, Atlasin anteriorinen Siirtymä yli 5 mm, poikittainen ja alaraajainen nivelside puutteellinen. D) tyyppi IV: Atlaksen dorsal subluxation, posterior atlas-siirtymä ja puutteellinen odontoidiprosessi; mahdollinen murtunut Dens-akseli tai synnynnäinen Dens-aplasia .
tapausselostus
raportoimme seitsemänvuotiaasta tytöstä, jolla oli päänsärkyä, niskakipuja ja kyvyttömyys suoristaa päätään neutraaliin asentoon. Vanhemmat ilmoittivat sängystä putoamisesta lastenlääkärille. Lapsi ohjattiin aluksi ortopedille. Kaularangan Röntgensarjassa todettiin vain solisluun murtuma (kuva 2). Muutamaa viikkoa myöhemmin, kun torticollis ei ollut ratkaistu, tietokonetomografia (CT) kaularangan suositeltiin lasten neurokirurgian päivystyksessä (ED). Kaularangan kolmiulotteinen (3D) rekonstruktiokuvaus paljasti atlanto-aksiaalisen subluksaation (kuva 3). Kaularangan magneettikuvaus (MRI) seuraavana päivänä ei ollut havaittavissa ja osoitti, että selkäydin oli ehjä eikä siinä ollut tulehdusta.
kuva 2: kuva kohdunkaulan X-ray potilaan esittämisen ED. Vaikka sitä ei lueta tunnuksettomaksi lukuun ottamatta murtunutta solisluuta tuona aikana, on selvää, että atlanto-aksiaalinen subluksaatio on läsnä, kuten melko huomattava ”kukko-Robin” – pään asento osoittaa.
C1-C2-subluksaation vahvistamisen ja diagnoosin jälkeen potilas pienennettiin käsin ja asetettiin kovaan Miami J-kaulapantaan. Lihasrelaksantit aloitettiin, ja lapsi vietiin lastensairaalaan. Seuraavana päivänä re-subluksaatio oli kliinisesti ilmeinen. Toinen manuaalinen vähennys tehtiin. Kun subluksaatio toistui ja kolmas vakautusyritys kovassa pannassa epäonnistui, lapsi asetettiin halo-vetoon. Kolmen päivän aikana, noin viiden kilon vedolla, C1-C2-subluksaatio poistui kaularangan röntgenkuvista. CT-tutkimus vahvisti C1-C2-subluksaation lähes täydellisen häviämisen.
halon poiston jälkeen noin kolme kuukautta sen asettamisesta, potilas laitettiin ensin kovaan kohdunkaulan kaulapantaan kahdeksi kuukaudeksi ja sitten pehmeään kaulapantaan kahdeksi kuukaudeksi. Tänä aikana potilas ohjattiin fysioterapiaan, joka jatkui pehmytkauluksen lopettamisen jälkeen. Seuranta röntgenkuvat viisi kuukautta ja yhdeksän kuukautta tapahtuman jälkeen vahvistettu asianmukainen kaularangan kohdistus ja resoluutiota subluksation (Kuva 4).
kuva 3: kuvia potilaan kaularangasta ennen leikkausta tehdystä 3D-rekonstruktiivisesta CT-kuvauksesta. (A, B, C & D) edellä esitettyjen eri näkemysten perusteella on selvää, että potilaalla on C1-C2-subluksaatio, mikä näkyy neutraalista asennosta liukuvan atlanto-aksiaalinivelen vinoutumisena.
Kuva 4:kuva avoimen suun odontoid röntgenkuva potilaan. Verrattuna esikäsittelykuviin, tämä viimeisin kuva vahvistaa C1-C2-subluksaation täydellisen resoluution. Pää ja niska ovat neutraalissa asennossa ja niitä voi liikuttaa helposti.
Keskustelu
vaikka CT on edelleen optimaalinen kaularangan kuvantamistekniikka, sen korkeat säteilytasot aiheuttavat huolta erityisesti pediatriassa, koska kilpirauhanen on lähellä Atlantin-aksiaalista aluetta. Mielenkiintoista on, että modaliteetteja, joissa on vain vähän tai ei lainkaan säteilyä, kuten kaularangan radiografiaa ja magneettikuvausta, on käytetty mahdollisen C1-C2-subluksaation tutkimiseen. Näillä menetelmillä on kuitenkin rajoituksensa, ja ne saattavat jättää C1-C2-subluksaation väliin. Näin ollen lääkäreiden on ymmärrettävä, mitä riskejä ja hyötyjä kullakin kuvantamismenetelmällä on, jotta voidaan havaita Atlantin-aksiaalinen subluksaatio ja samalla rajoittaa säteilyaltistusta.
TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSIIN verrattuna viiden kuvan kaularangan Röntgensarjassa on kymmenen-neljätoista kertaa pienempi ihon ja kilpirauhasen säteilyannos . Kaularangan luisten ääriviivojen riittävään visualisointiin tarvitaan erilaisia kulmia, kuten lateraali -, anteroposterior-ja open-mouth-näkymiä . Noin 90%: n herkkyys luisten kaularangan vammojen havaitsemiseen tekee siitä riittävän seulontamenetelmän potilaille, joilla ei ole ilmeisiä neurologisia poikkeavuuksia . Kuitenkin suosittu kaularangan kuvantamistapa on edelleen CT, jossa 98-100% herkkyys havaitsemiseksi kaularangan vammoja . Määrittelemällä sijainti ja suunta siirtymään luun suhteessa selkäydinkanavaan, CT skannaa ’ korkea resoluutio mahdollistaa tarkan kaularangan poikkeavuus havaitsemiseksi.
tämä tapausraportti osoittaa, että lapsipotilaille, joilla on niskakipu ja Atlantin-aksiaalisen subluksaation ja/tai epävakauden riski, tulee käyttää ensin TT-kuvausta . Puuttumalla kriittisen diagnoosin C1-C2 subluksaatio käyttämällä röntgenkuva, oli viivästynyt diagnoosi ja hoito. Kaularangan röntgenkuvat takasivat kuitenkin optimaalisen selkärangan ja halon paikannuksen sekä seurattiin hoidon etenemistä sen pienemmän säteilyannoksen vuoksi . Kaiken kaikkiaan tietokonetomografiassa on suurin kuvantaminen kaularangan epävakauden ja subluksaation havaitsemiseksi verrattuna radiografiaan ja magneettikuvaukseen. Sitä tulee kuitenkin käyttää konservatiivisesti, erityisesti lapsipotilailla ja tapauksissa, joissa esiintyy vakavia oireita ja epäillään voimakkaasti subluksaatiota.
johtopäätös
Atlanto-aksiaalinen subluksaatio, C1-C2-nikamien epätäydellinen linjaus, johtuu kohdunkaulan traumasta tai sakkautuu infektiosta ja tulehduksesta GS: n kuvaamalla tavalla. On edelleen välttämätöntä, että C1-C2-subluksaatio diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa, jotta voidaan estää kärsimys ja fyysiset ja neurologiset vauriot. Suosittelemme, että TT-kuvaus on valittu kuvantamistavaksi atlanto-aksiaalisen subluksaation havaitsemiseksi. Tietokonetomografiaa on kuitenkin käytettävä säästeliäästi erityisesti pediatriassa, koska sen säteilyannos on suhteessa suurempi kuin muilla kuvantamismenetelmillä. Kun subluksaatio on varmistettu, hoidon etenemistä tulee seurata muilla kuvantamisvälineillä, joilla on vähemmän säteilyä, kuten röntgenkuvilla. Mitä tulee hoitoon, suosittelemme vähentämistä konservatiivisen hoidon jälkeen kovalla kohdunkaulan kauluksella. Kuitenkin, kun nämä menetelmät osoittautuvat epäonnistuneiksi, halo veto ja käyttö halo liivi immobilisointi voi olla tarpeen. Jos ei-operatiivinen hoito epäonnistuu, kaularangan sisäistä pienentämistä ja kiinnittymistä C1-C2-subluksaation korjaamiseksi on harkittava.
kiitokset
annamme tunnustusta New Jerseyn Pediatric Neuroscience Institutelle siitä, että se esitteli meille tämän tapausraportin ja sen yhteydet ympäröiviin lääkäreihin, jotka liittyvät tähän tapaukseen.
lyhenteet
CT: tietokonetomografia
ED: Päivystys
GS: Griselin oireyhtymä
MK: magneettikuvaus