CMS selventää määritelmä ”rajoitettu kotiin” (Homebound) varten Medicare tarkoituksiin – Elevathome

vnaa on huolellisesti tarkistaa muutos pyynnön 8444 äskettäin myöntämä Centers for Medicare ja Medicaid Services (CMS) urakoitsijoille määritelmästä homebound varten Medicare home health benefit. CMS viimeistelty muutoksia homebound määritelmä 2012 asetukset; täytäntöönpanopäivämäärä Medicare urakoitsijat on Marraskuu. 19, 2013. Saatavilla on myös Medicare Learning Network-artikkeli.

VNAA on tietoinen siitä, että tämä määritelmä on erittäin tärkeä sekä maksu-että tilintarkastuskatsauksissa, ja tarjoaa seuraavat tiedot näiden muutosten selventämiseksi jäsenillemme.

Kotiinpaluutilanteen Tausta

jotta potilas voi saada sekä A että B osan mukaisia katettuja kotisairaanhoitopalveluja, laki edellyttää, että lääkäri vahvistaa kaikissa tapauksissa, että potilas on kotiapulaisena. Määritettäessä, täyttyvätkö kotiin saapumisen kriteerit, on tarpeen tarkastella potilaan tilaa tietyn ajanjakson kuluessa eikä lyhyinä ajanjaksoina kotona oleskelun aikana.

CMS tekee selväksi, että ikääntynyttä henkilöä, joka ei korkean iän mukanaan tuoman heikkouden ja turvattomuuden vuoksi usein matkusta kotoa, ei katsottaisi suljetuksi kotiin saamaan kotiterveyspalveluja, elleivät he täytä jäljempänä esitettyjä erityisiä kriteerejä.

kotiutumisen kriteerit

CMS: n mukaan henkilön katsotaan olevan ”kotiutunut” (kotiutunut), jos seuraavat kaksi kriteeriä täyttyvät:

kriteeri yksi

potilaan on joko:

• sairauden tai vamman vuoksi, tarvitsevat tukea tukivälineitä, kuten kainalosauvoja, Keppejä, pyörätuoleja ja kävelijöitä, erikoiskuljetuksen käyttöä tai toisen henkilön apua poistuakseen asuinpaikastaan tai
• on sellainen tila, että kotoa lähteminen on lääketieteellisesti kontraindikoitua.

jos potilas täyttää jommankumman kriteereistä-yhden ehdon, potilaan on täytettävä myös kaksi alla olevassa kriteerissä määriteltyä lisävaatimusta.

kriteerit-kaksi:

on oltava normaali kyvyttömyys lähteä kotoa ja kotoa lähteminen vaatii huomattavia ja verottavia ponnistuksia.

tilapäisen poissaolon vaikutus kotiin saapuvaan tilaan

CMS-muutospyyntö 8444 antaa myös esimerkkejä tilapäisistä poissaoloista kotoa, jotka ovat hyväksyttäviä kotiin saapuvalle potilaalle. Potilas voitaisiin edelleen katsoa kotiin palaavaksi, jos poissaolot kotoa ovat:

• harvinaiset
• suhteellisen lyhyen ajan tai
• johtuvat terveydenhuollon hoidon tarpeesta,

sairauspoissaolot:

sairauspoissaolot, jotka johtuvat hoidon tarpeesta, sisältävät, mutta eivät rajoitu siihen, että he käyvät aikuisten päiväkeskuksissa lääkärinhoitoa varten, saavat jatkuvasti munuaisdialyysihoitoa tai saavat kemoterapiaa tai sädehoitoa.

aikuisten päiväkoti

säännönmukaiset poissaolot, joiden tarkoituksena on osallistua terapeuttiseen, psykososiaaliseen tai lääketieteelliseen hoitoon valtion myöntämässä, hyväksymässä tai hyväksymässä aikuisten päivähoito-ohjelmassa, eivät estä henkilöä olemasta suljettuna kotiinsa.

harvinainen / lyhytkestoinen:

jos poissaolo on harvinainen tai suhteellisen lyhytkestoinen, potilas ei menetä kotiin suuntautuvaa nimeään – mukaan lukien osallistuminen jumalanpalvelukseen.

Muut Kuin Lääketieteelliset Poissaolot:

useimmissa tapauksissa kotona tapahtuneet poissaolot liittyvät terveydenhuollon hoitoon. Satunnaiset poissaolot kotoa, kuten satunnainen käynti parturissa, korttelin ympäri tai ajelu, osallistuminen perhetapaamiseen, hautajaisiin, päättäjäisiin tai muuhun harvinaiseen tai ainutlaatuiseen tapahtumaan, eivät kuitenkaan vaatisi toteamaan, että potilas ei ole kotona, jos muut kriteerit täyttyvät.

sairaanhoito kodin ulkopuolella:

joskus palvelua ei voida tarjota kotiin saapuvan potilaan kotona, koska tarvitaan laitteita, joita ei voida tarjota siellä. Jos henkilön tarvitsemiin palveluihin liittyy tällaisten laitteiden käyttö, HHA voi tehdä järjestelyjä sairaalan, ammattitaitoisen hoitolaitoksen tai kuntoutuskeskuksen kanssa näiden palvelujen tarjoamiseksi avohoidossa. Kuitenkin näissäkin tilanteissa, jotta palvelut voidaan kattaa kotisairaanhoitopalveluina, potilaan on katsottava rajoittuneen kotiin; ja saada tällaisia avohoitopalveluja kotiin saapuva potilas tarvitsee yleensä tukilaitteiden käyttöä, erikoiskuljetusta tai toisen henkilön apua matkustaakseen asianmukaiseen laitokseen.

tietojen toimittaminen välittäjälle: jos kotiin saapuvan henkilön asema kyseenalaistetaan, CMS-välittäjä pyytää HHA: ta toimittamaan tarvittavat tiedot, jotta voidaan osoittaa, että kriteerit täyttyvät.

esimerkkejä kotiin menevistä potilaista, jotka kuvaavat tekijöitä, joita käytetään määritettäessä, onko kotiutuva sairaus olemassa, olisi:

• aivoinfarktista halvaantunut potilas, joka joutuu pyörätuoliin tai tarvitsee kävelysauvojen tukea;
• potilas, joka on sokea tai seniili ja tarvitsee toisen henkilön apua poistuessaan asuinpaikastaan;
• potilas, joka on menettänyt yläraajojensa käytön eikä siksi pysty avaamaan ovia, käyttämään kaiteita portaikoissa jne., ja vaatii toisen henkilön apua poistuakseen asuinpaikastaan;
• potilas, jolla on ALS-taudin loppuvaihe tai hermoston rappeumavamma.
• potilas, joka on juuri palannut sairaalasta, johon liittyy leikkaus, ja joka saattaa kärsiä siitä johtuvasta heikkoudesta ja kivusta, minkä vuoksi lääkäri voi rajoittaa hänen toimintansa tiettyihin erityisiin ja rajoitettuihin toimintoihin, kuten sängystä nousemiseen vain määrätyksi ajaksi, portaiden kävelyyn vain kerran päivässä jne.;
• potilas, jolla on niin vakava arterioskleroottinen sydänsairaus, että hänen on vältettävä kaikkea stressiä ja liikuntaa; ja
• potilas, jolla on psykiatrinen sairaus, joka ilmenee osittain kieltäytymisenä lähteä kotoa tai joka on luonteeltaan sellainen, että potilaan ei katsottaisi olevan turvallista lähteä kotoa ilman valvontaa, vaikka hänellä ei olisi fyysisiä rajoituksia.