arviointi naisista ennen hormonaalisen ehkäisyvalmisteen aloittamista (ja säännöllisin väliajoin sen jälkeen) tulee sisältää jokaisen naisen henkilökohtainen ja perheen sairaushistoria. Tämä ja tätä valmistetta koskevat vasta-aiheet (kohta 4.3) ja varoitukset (kohta 4. 4) on ohjattava lääkärintarkastukseen. Näiden arviointien esiintymistiheyden ja luonteen on perustuttava asianmukaisiin ohjeisiin, ja ne on sovitettava kunkin naisen mukaan, mutta niihin on sisällyttävä verenpaineen mittaus ja, jos lääkäri katsoo sen aiheelliseksi, rinta -, vatsa-ja lantiotutkimus, mukaan lukien kohdunkaulan sytologia.
luun mineraalitiheyden menetys:
depot medroksiprogesteroniasetaatin käyttö lihaksensisäisesti (DMPA-IM) alentaa seerumin estrogeenitasoja ja siihen liittyy merkittävä BMD: n menetys, joka johtuu estrogeenipuutoksen tunnetusta vaikutuksesta luun uudelleenmuodostusjärjestelmään. Luun väheneminen lisääntyy käytön keston pidentyessä, mutta luun mineraalitiheys näyttää kuitenkin lisääntyvän, kun DMPA-IM-hoito lopetetaan ja munasarjojen estrogeenituotanto lisääntyy.
tämä luun mineraalitiheyden häviäminen on erityisen huolestuttavaa nuoruusiässä ja varhaisaikuisuudessa, joka on kriittinen luun kertymisvaihe. Ei tiedetä, vähentääkö DMPA-IM: n käyttö nuoremmilla naisilla luun huippumassaa ja lisää murtumariskiä myöhemmällä iällä eli vaihdevuosien jälkeen.
tutkimus, jossa arvioitiin DMPA-IM: n (Depo-Provera) vaikutuksia luun mineraalitiheyteen nuorilla naisilla, osoitti, että sen käyttöön liittyi tilastollisesti merkitsevä luun mineraalitiheyden väheneminen lähtötasosta. Kun DMPA-IM-hoito lopetettiin nuorilla, luun mineraalitiheyden keskiarvon palauttaminen lähtötasolle vaati lannerangan kohdalla 1, 2 vuotta, koko lonkan kohdalla 4, 6 vuotta ja reisiluun kaulassa 4, 6 vuotta (KS.kohta 5. 1). Joillakin osallistujilla luun mineraalitiheys ei kuitenkaan palautunut täysin lähtötasolle seurannan aikana, eikä pitkäaikaistulosta tiedetä tässä ryhmässä. Nuorilla Depo-Proveraa voidaan käyttää, mutta vasta kun potilaan kanssa on keskusteltu muista ehkäisymenetelmistä, joita on pidetty sopimattomina tai sopimattomina.
laaja havainnointitutkimus, jossa oli mukana pääasiassa aikuisia naispuolisia ehkäisyn käyttäjiä, osoitti, että DMPA-IM: n käyttö ei lisännyt luunmurtumien riskiä. Tärkeää on, että tässä tutkimuksessa ei voitu selvittää, vaikuttaako DMPA: n käyttö murtumien määrään myöhemmin elämässä (KS.kohta 5. 1 – murtumien esiintyvyyden suhde DMPA-IM: n käyttöön lisääntymisikäisillä naisilla).
kaikenikäisillä naisilla hoidon riskit ja hyödyt tulee arvioida huolellisesti uudelleen, jos hoitoa halutaan jatkaa yli 2 vuotta. Erityisesti naisilla, joilla on merkittäviä elintapoja ja/tai lääketieteellisiä osteoporoosin riskitekijöitä, tulee harkita muita ehkäisymenetelmiä ennen Depo-Proveran käyttöä.
merkittäviä osteoporoosin riskitekijöitä ovat:
• alkoholin väärinkäyttö ja/tai tupakan käyttö
• luumassaa alentavien lääkkeiden krooninen käyttö, esim. antikonvulsantit tai kortikosteroidit
• alhainen painoindeksi tai syömishäiriö, esim.anoreksia nervosa tai bulimia
• aiempi Alhainen trauman murtuma
• suvussa esiintynyt osteoporoosi
lisätietoja luun mineraalitiheyden muutoksista sekä aikuisilla että nuorilla naisilla, KS. kohta 5. 1.
riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti joko ruokavaliosta tai lisäravinteista on tärkeää luuston terveydelle kaikenikäisillä naisilla.
Kuukautisvuoto: Depo-Proveran antaminen aiheuttaa yleensä normaalin kuukautiskierron häiriöitä. Vuotorytmejä ovat amenorrea (esiintyy enintään 30%: lla naisista ensimmäisten 3 kuukauden aikana ja kasvaa 55%: iin 12 kuukauteen mennessä ja 68%: iin 24 kuukauteen mennessä); epäsäännöllinen verenvuoto ja tiputtelu; pitkittyneet (>10 vuorokautta) vuotojaksot (enintään 33%: lla naisista ensimmäisten 3 kuukauden aikana, jolloin verenvuoto väheni 12%: iin 12 kuukauteen mennessä). Harvoin voi esiintyä runsasta pitkittynyttä verenvuotoa. Todisteet viittaavat siihen, että pitkittynyttä tai runsasta hoitoa vaativaa verenvuotoa voi esiintyä 0,5-4 kertaa 100 käyttövuotta kohti. Jos epänormaali verenvuoto jatkuu tai on vakava, on suoritettava asianmukaiset tutkimukset orgaanisen patologian mahdollisuuden poissulkemiseksi ja aloitettava asianmukainen hoito tarvittaessa. Runsasta tai pitkittynyttä verenvuotoa voidaan hillitä antamalla samanaikaisesti estrogeenia. Tämä voidaan antaa joko pienenä annoksena (30 mikrogrammaa estrogeenia) yhdistelmäehkäisytablettina tai estrogeenikorvaushoitona, kuten konjugoituna hevoseläinten estrogeenina (0, 625-1, 25 mg päivässä). Estrogeenihoito voidaan joutua toistamaan 1-2 syklin ajan. Estrogeenin pitkäaikaista samanaikaista käyttöä ei suositella.
paluu hedelmällisyyteen: ei ole näyttöä siitä, että Depo-Provera aiheuttaisi pysyvää hedelmättömyyttä. Raskauksia on esiintynyt jo 14 viikkoa edellisen injektion jälkeen, mutta kliinisissä tutkimuksissa keskimääräinen aika ovulaation palautumiseen oli 5, 3 kuukautta edellisen injektion jälkeen. Naisille on kerrottava, että menetelmän käytön jälkeen täysiaikaiseen hedelmällisyyteen palaaminen voi viivästyä käytön kestosta riippumatta, mutta 83% naisista saattaa tulla raskaaksi 12 kuukauden kuluessa ensimmäisestä ”missatusta” injektiosta (eli 15 kuukautta viimeisen injektion jälkeen). Keskimääräinen aika hedelmöitykseen oli 10 kuukautta (vaihteluväli 4-31) viimeisen injektion jälkeen.
Syöpäriskit: Depo-Proveran käyttäjien pitkäaikaisessa tapauskontrolloidussa seurannassa ei havaittu munasarja -, maksa-tai kohdunkaulan syövän yleistä lisääntynyttä riskiä ja pitkittynyttä, suojaavaa vaikutusta endometriumsyövän riskin vähentämisessä käyttäjäpopulaatiossa.
rintasyöpä on harvinainen alle 40-vuotiailla naisilla riippumatta siitä, käyttävätkö he hormonaalista ehkäisyä vai eivät.
joidenkin epidemiologisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että taudin riskissä on pieni ero nykyisillä ja tuoreilla käyttäjillä verrattuna aiemmin käyttäneisiin. Mahdollinen ylimääräinen riski nykyisillä tai viimeaikaisilla DMPA: n käyttäjillä on pieni suhteessa rintasyövän kokonaisriskiin, erityisesti nuorilla naisilla (KS.jäljempänä), eikä se ole ilmeinen 10 vuoden kuluttua edellisestä käytöstä. Käytön kestolla ei näytä olevan merkitystä.
10 vuoden kuluttua injektoitavien progestogeenien käytön lopettamisesta todettujen rintasyöpätapausten mahdollinen määrä*
|
Ikä DMPA: n viimeisimmässä käytössä |
tapauksia 10 000 naista kohti, jotka eivät koskaan käytä |
mahdolliset lisätapaukset 10 000 DMPA-käyttäjää kohti |
|
alle 1 |
paljon vähemmän kuin 1 |
|
*perustuu 5 vuoden ajan ”
painonnousu: Depo-Provera-hoidon aikana naisilla on taipumus lihoa. Tutkimukset osoittavat, että ensimmäisten 1-2 vuoden käytön aikana keskimääräinen painonnousu oli 5-8 lbs. Naiset täyttävät 4-6 vuotta hoidon sai keskimäärin 14-16, 5 kg. On näyttöä siitä, että paino nousee lisääntyneen rasvan seurauksena, eikä se ole toissijaista anaboliselle vaikutukselle tai nesteretentiolle.
anafylaksia: anafylaktisia vasteita (anafylaktiset reaktiot, anafylaktinen sokki, anafylaktoidiset reaktiot) on raportoitu.
tromboemboliset häiriöt: Jos potilaalla ilmenee Depo-Provera-hoidon aikana keuhkoembolia, aivoverenkiertohäiriö tai verkkokalvon verisuonitukos, lääkettä ei tule antaa uudelleen.
psyykkiset häiriöt: potilaita, joilla on ollut endogeeninen masennus, tulee seurata huolellisesti. Jotkut potilaat voivat valittaa premenstruaalityyppisestä masennuksesta Depo-Provera-hoidon aikana.
masentunut mieliala ja masennus ovat hormonaalisen ehkäisyvalmisteen tunnettuja haittavaikutuksia (KS.kohta 4. 8). Masennus voi olla vakava ja se on tunnettu itsetuhoisen käyttäytymisen ja itsemurhan riskitekijä. Naisia tulee neuvoa ottamaan yhteyttä lääkäriinsä, jos heillä ilmenee mielialamuutoksia ja masennusoireita, myös pian hoidon aloittamisen jälkeen.
absessin muodostuminen: kuten minkä tahansa lihaksensisäisen injektion yhteydessä, erityisesti jos sitä ei anneta oikein, on olemassa absessin muodostumisen vaara injektiokohdassa, mikä voi vaatia lääketieteellistä ja/tai kirurgista hoitoa.
varotoimet:
seuraavien tilojen historia tai ilmaantuminen vaativat huolellista harkintaa ja asianmukaista tutkimusta: migreeni tai epätavallisen voimakas päänsärky, kaikenlaiset akuutit näköhäiriöt, patologiset muutokset maksan toiminnassa ja hormonitasoissa.
potilaat, joilla on tromboembolinen tai sepelvaltimotauti, on arvioitava huolellisesti ennen Depo-Proveran käyttöä.
joillakin progestiineilla hoidetuilla potilailla on havaittu glukoosinsietokyvyn alenemista. Vähenemisen mekanismi on hämärän peitossa. Tästä syystä diabetespotilaita tulee seurata huolellisesti progestogeenihoidon aikana.
Depo-Provera-hoidon yhteydessä on raportoitu harvoin veritulppatapauksia, mutta syy-yhteyttä hoitoon ei ole osoitettu.
medroksiprogesteroniasetaatin vaikutuksia lipidimetaboliaan on tutkittu, mutta selvää vaikutusta ei ole osoitettu. Tutkimuksissa on havaittu sekä kokonaiskolesterolin, triglyseridien että LDL-kolesterolin nousua että laskua.
Depo-Proveran käyttöön näyttää liittyvän 15-20%: n lasku seerumin HDL-kolesteroliarvoissa, mikä saattaa suojata naisia sydän-ja verisuonitaudeilta. Tämän havainnon kliinisiä seurauksia ei tunneta. Mahdollisuus suurentuneeseen sepelvaltimotaudin riskiin on otettava huomioon ennen käyttöä.
lääkärin tulee huolellisesti harkita Depo-Proveran käyttöä trofoblastista tautia sairastavilla potilailla ennen kuin ihmisen koriongonadotropiinitasot ovat palautuneet normaaleiksi.
lääkärin tulee olla tietoinen siitä, että patologeille tulee kertoa potilaan Depo-Proveran käytöstä, jos endometriumin tai endoservisen kudoksen annetaan tutkittavaksi.
Depo-Proveran käyttö voi vaikuttaa tiettyjen laboratoriokokeiden tuloksiin. Näitä ovat gonadotropiinitasot (pienentyneet), plasman progesteronitasot (pienentyneet), virtsan raskausdiolitasot (alentuneet), plasman estrogeenitasot (alentuneet), plasman kortisolitasot (vähentyneet), glukoosinsietokoe, metyraponikoe, maksan toimintakokeet (voivat nousta), kilpirauhasen toimintakokeet (proteiiniin sitoutuneen jodin tasot voivat nousta ja T3-kertymätasot voivat vähentyä). Protrombiinin (hyytymistekijä II) ja tekijöiden VII, VIII, IX ja X hyytymistestiarvot voivat nousta.
naisille tulee kertoa, että Depo-Provera ei suojaa sukupuoliteitse tarttuvilta infektioilta, HIV-infektioilta (AIDS) mukaan lukien. Turvallisemmat seksikäytännöt, mukaan lukien kondomin oikea ja johdonmukainen käyttö, vähentävät sukupuolitautien, kuten HIV: n, tarttumista sukupuolikontaktin kautta.
ehkäisykeinojen hyödyt ja riskit on arvioitava yksilöllisesti jokaisen naisen kohdalla.Jos jokin mainituista ehdoista/riskitekijöistä ilmenee, Depo-Proveran käytön hyötyjä on punnittava suhteessa kunkin yksittäisen naisen mahdollisiin riskeihin ja niistä on keskusteltava naisen kanssa ennen kuin hän päättää aloittaa Depo-Proveran käytön. Jos jokin näistä tiloista tai riskitekijöistä pahenee, pahenee tai ilmenee ensi kerran, naisen tulee ottaa yhteys lääkäriinsä. Tämän jälkeen lääkärin tulee päättää Depo-Proveran käytön lopettamisesta.
Apuainetiedot:
koska tämä valmiste sisältää metyyliparahydroksibentsoaattia ja propyyliparahydroksibentsoaattia, se voi aiheuttaa allergisia reaktioita (mahdollisesti viivästyneitä) ja poikkeuksellisesti bronkospasmia.
Depo-provera sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) esitäytettyä ruiskua tai injektiopulloa kohden, toisin sanoen se on olennaisesti natriumiton.