Farmakologiset Helmet loppuelämän hoitoon

oireiden hoitoon elämän lopussa

oireet ovat usein parhaiten hallinnassa selvittämällä ja hoitamalla niiden syitä. Kaikkien toimenpiteiden on kuitenkin oltava potilaan mieltymysten ja tavoitteiden mukaisia, erityisesti palliatiivisen hoidon yhteydessä. Jos testitulokset eivät voi johtaa johdon vaihtumiseen, testiä ei ilmoiteta. Lääketieteellinen hoito oireiden tulisi noudattaa palliatiivisen hoidon periaatteita aloittaa alhainen ja mennä hitaasti, ja hoitaa vaikutus tai haittavaikutus, tunnustaa polyharmacy riskejä.5

kipu ja hengenahdistus

kipu ja hengenahdistus hoidetaan vaikeusasteen mukaan porrastetuilla toimenpiteillä, pääasiassa opioideilla. Optimaalisesta hengityshoidosta huolimatta jatkuva hengenahdistus aistitaan samoissa keskushermoston rakenteissa kuin kipu, ja sitä tulee pitää ikään kuin ”keuhkokipuna”.”Keskivaikea tai vaikea hengenahdistus ja kipu voidaan hoitaa oraalisilla tai parenteraalisilla opioideilla.1,6,7 testatut ei-farmakologiset strategiat on optimoitava.8 käyttämällä yhtä monista validoiduista asteikoista lääkärit voivat tukea potilaiden pyrkimyksiä asettaa realistisia tavoitteita toimintakyvyn ja kivun tai hengenahdistuksen tasoille. Suositelluissa asteikoissa on arvioitava kivun voimakkuutta ja laatua sekä toimintakykyä.

asteikot, joissa on sanaton 0-10-viiva, kasvojen asteikot ja intensiteettiä kuvaava asteikko, ovat osoittautuneet luotettaviksi henkilöillä, joiden Mini-Mental State Examination-pisteet ovat keskimäärin niinkin alhaiset kuin 15,3 / 30.9 nonverbaalisilla potilailla tarvitaan muita asteikkoja, kuten kivun arviointi pitkälle edenneessä Dementia-asteikossa (Taulukko 1).10

Nonopioidien kipuhoidot tulisi optimoida; ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, steroidit ja bisfosfonaatit ovat erityisen tehokkaita luukipuun.1,4,6 erilaisia lääkkeitä on myös saatavilla neuropaattinen kipu, aihe ulkopuolella tämän artikkelin.

pelko siitä, että opioidit nopeuttavat kuolemaa, ei sovellu esteeksi niiden käytölle olettaen, että käytetään asianmukaista annoksen aloittamista ja annoksen suurentamista.11 opioidit ovat keskeinen osa palliatiivisessa hoidossa käytettävää kivunhoitoa, johon kuuluu myös nonmalignantin ja neuropaattisen kivun hoito.Titrauksen tulisi olla nopea ja johdonmukainen, jotta kivunhoito olisi tehokasta käyttäen parenteraalisia tai suun kautta otettavia lyhytvaikutteisia lääkkeitä, ja annostusvälit tulisi asettaa huippuvaikutuksen eikä vaikutusajan mukaan.13

Läpilyöntiannoksen on oltava oikeassa suhteessa 24 tunnin opioidien kokonaisannokseen. Sen pitäisi olla 10-20 prosenttia 24 tunnin oraalisesta morfiiniekvivalentista (tai 50-150 prosenttia laskimonsisäisestä tuntimäärästä). Yleinen virhe on antaa 5-10 mg oksikodonia (Roxicodone) läpilyöntikipuun, kun potilas sietää suuria pitkävaikutteisia annoksia. Jos potilas tarvitsee esimerkiksi 1 000 mg morfiinia suun kautta 24 tunnin välein, sopiva läpilyöntiannos olisi 60-120 mg oksikodonia. Läpilyöntiannosten tulisi hoitaa ennakoimattomia kipupiikkejä ja estää läpilyöntikipu silloin, kun se on ennakoitavissa, kuten ennen välttämätöntä kääntämistä tai siirtämistä. Perusannoksen tulisi olla 25-50 prosenttia lievässä tai keskivaikeassa kivussa ja 50-100 prosenttia vaikeassa kivussa. Oireiden hallitsemiseksi tulisi antaa läpilyöntiannoksia aina, kun perusannosta suurennetaan. Valmisteita, jotka yhdistävät opioidin parasetamolin, aspiriinin tai ibuprofeenin kanssa, tulee välttää, koska toksisuusriski ylittää nonopioidin vahvistetut annosrajat.

monet parantumattomasti sairaat potilaat ja heidän perheensä ovat haluttomia aloittamaan opioidihoitoa riippuvuuteen liittyvän stigman vuoksi. Valmentava rauhoittelu, potilaan ja perheen koulutus sekä opioidien käyttö ”huumausaineiden” sijaan auttavat. Jos jonkin opioidin aloittamista vastustetaan jatkuvasti, toinen opioidi voidaan korvata. Yhden opioidin epäonnistuminen suurimmalla siedetyllä annoksella voidaan hoitaa vaihtamalla toiseen opioidiin. Pienennä annosekvivalentteja 50-75 prosenttia, kun opioideja pyöritetään hyvin kontrolloidun kivun yhteydessä epätäydellisen ristiinsietokyvyn kompensoimiseksi. Opioidien annoskatot ovat vaihtelevia ja usein korkeita. Metadoni on yksi vaikeimmista ja vaarallisimmista käyttää, mutta sillä on etuja kustannustehokkuudessa ja tehokkuudessa. Lääkärin tulee harkita palliatiivisen hoidon erikoislääkärin konsultointia ennen metadonin käyttöä, elleivät he tunne sen yhteisvaikutuksia, vaihtelevia vaikutusaikoja, haittavaikutuksia, morfiinin ainutlaatuista verrannollista tehoa ja toksisuusriskiä, mukaan lukien QT-ajan pidentyminen. New Hampshire Hospice and Palliative Care Organization ’ s opioid use guidelines (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) tarjoaa pikaviitekortin, jossa käydään läpi opioidien hallintaa ja joka sisältää equianalgesic-taulukot, opioidien rotaatio-ohjeet sekä metadoni-ja morfiininomogrammin.13

yleisiä syitä osittaiseen vasteeseen tai vasteen puuttumiseen opioideille ovat: neuropaattinen kipu, sosiaalinen, psyykkinen tai hengellinen kipu, päihdehäiriöt ja kipuoireiden virheellinen tulkinta erityisesti kognitiivisesti heikentyneillä henkilöillä.

joskus aggressiiviset kivunhallintahoidot, kuten leikkaus, sädehoito, alueelliset hermolohkot ja selkäydinsisäiset tai epiduraaliset annostelulaitteet, ovat asianmukaisia ja tarpeellisia, kun perustoimenpiteet epäonnistuvat ja toimenpiteet ovat potilaan tavoitteiden mukaisia.

koko hoidon ajan lääkärin on arvioitava ”total pain syndrome” ja mukautettava hoito kivun syihin mahdollisimman paljon optimoiden psykologiset, sosiaaliset ja henkiset hoidot ja välttäen psykososiaalisen tai henkisen kivun epätarkoituksenmukaista farmakologista hoitoa.

opioidien haittavaikutukset

pahoinvointi ja oksentelu, sedaatio ja psyykkisen tilan muutokset ovat yleisiä opioidilääkityksen aloittamisen yhteydessä ja häviävät useimmiten muutamassa päivässä. Opioidilääkitystä aloitettaessa 3-5 päivää kestävä pahoinvointilääkkeen profylaktinen käyttö voi tehota herkälle potilaalle.15 jatkuva pahoinvointi ja oksentelu liittyy kemoreseptorin laukaisevan vyöhykkeen stimulaatioon, ja sitä voidaan hoitaa annoksen pienentämisen, opioidien kierron ja pahoinvointilääkkeiden yhdistelmällä.16 ei-toivottua sedaatiota voidaan hoitaa pieniannoksisella metyylifenidaatilla (Ritalin), jota voidaan vähentää nopeasti, kun sitä ei enää tarvita.Opioidiallergia aiheuttaa yleensä vain sedaatiota tai ruoansulatuselimistön haittavaikutuksia, ja sitä voidaan hoitaa odotetusti. Paikallinen urtikaria tai eryteema morfiinipistoskohdassa johtuu paikallisesta histamiinin vapautumisesta, eikä se välttämättä ole merkki systeemisestä allergiasta.

ummetus on yksi opioidien haittavaikutus, joka ei sammu ajan kanssa (Taulukko 2).18 kivunhoidon tärkeä periaate on, että opioidireseptejä kirjoittaessaan lääkärien on myös kirjoitettava määräyksiä suolen valmistuksesta. Kuidun lisääminen tai pesuaineiden (esim.dokusaatin muotojen) lisääminen ei riitä. Kuten kipua, ummetusta ehkäistään helpommin kuin hoidetaan. Aloita perinteinen yhdistelmä stimulantti laksatiivinen ulostuslääkettä ulosteen huuhteluaine (esim., senna ja dokusaatti) tai osmoottinen aine (esim, polyetyleeniglykoliliuos ) samanaikaisesti opioidin kanssa.19 ei ole mitään hyviä todisteita siitä, että jokin hoito olisi parempi kuin toinen.20 Polyetyleeniglykoliliuosta on helppo titrata ilman enimmäisannosta; niitä voidaan antaa kerran päivässä; ja ne ovat erityisen tehokkaita lisäämällä stimulanttia, kuten senna. Jos opioidiannos kasvaa tai jos ummetuksen pahenemiseen liittyy muita riskejä (esim.ympäristön muuttuminen, Suorituskyvyn heikkeneminen), laksatiiviannos on kaksinkertaistettava tai hoitoa on tehostettava lisäämällä vahvempaa lääkeainetta. Annostelu voidaan tilata merkintä ”pidä ripuli” tai astui toimintasuunnitelma voidaan kehittää perustuu johdonmukaisuus ja taajuus jakkara. Ylivuotoripulia voi esiintyä ulosteen impaktiolla. Kuolemaa lähestyvät potilaat vähentävät kiinteiden aineiden saantiaan, minkä usein oletetaan aiheuttavan suolen toiminnan loppumista. Ulosteen kuivapainosta 70 prosenttia koostuu kuitenkin bakteereista, joten suoliston toimintaa voi ja kannattaa ylläpitää mukavuuden vuoksi.21

opioidi suolen toimintahäiriö, joka ei reagoi aggressiivisia tavanomaisia lääkkeitä, poistaminen anti-kolinerginen tai muita myötävaikuttavia lääkkeitä, peräruiskeet, opioidi annoksen kierto, ja opioidi vähentäminen voidaan huolellisesti hoitaa metyylinaltreksoni (Relistor).22 se kumoaa muopioidien reseptorivälitteisen suolihalvauksen ylittämättä veri-aivoestettä. Äskettäisessä teollisuuden sponsoroimassa faasin 3 tutkimuksessa ihonalainen metyylinaltreksoni 0, 15 mg / kg johti suolen toimintaan neljän tunnin sisällä 48 prosentilla parantumattomasti sairaista opioidisuolen toimintahäiriöpotilaista verrattuna 15 prosenttiin lumelääkettä saaneista potilaista, jolloin keskimääräinen aika ensimmäiseen suolen toimintaan oli 45 minuuttia verrattuna 6, 3 tuntiin lumelääkkeellä.23 uudemmassa tutkimuksessa todettiin 5 mg: n annos tehokkaaksi, mutta yli 5 mg: n annosvastetta ei havaittu.24 Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto on hyväksynyt Metyylinaltreksonin tähän käyttöaiheeseen.

opioidien toksisia vaikutuksia suuremmilla annosalueilla tai nopeasti suurenevien annosten yhteydessä ovat neuroekscitaation muodot, kuten hyperalgesia, delirium ja myoklonus.25 yleinen sudenkuoppa on sekoittaa nämä oireet pahenevaan kipuun ja suurentaa annosta entisestään, mikä voi pahentaa neuroeksitaatiota ja lisätä hyperalgesiaa ja pahentaa siten kokonaiskipua. Opioidien vähentäminen tai kierto, johon on lisätty kipulääkityksen apuaineita, on sen sijaan aiheellista. Ketamiini (Ketalar) voi olla tehokas lisä vaikeissa tapauksissa, mutta vaatii kokemusta tai kuulemista.26

opioidin tahaton yliannostus voidaan yleensä hoitaa odotetusti; jos osittainen kumoaminen on kuitenkin tarpeen, hyvin pieni naloksoniannos (aiemmin Narcan) voidaan antaa nopeasti antamalla 0, 01 – 0, 04 mg (tai 1, 5 mikrog / kg) laskimoon tai lihakseen boluksena joka kolmas-viisi minuuttia, titrattuna hengitysnopeuteen tai mielentilaan (sekoita yksi 0, 4 mg / mL naloksonia suolaliuokseen, jolloin saadaan 10 mL, mikä vastaa 0, 04 mg / kg (ml).27 jatkuva tarkka seuranta on tarpeen, koska opioidivaikutuksen kesto voi kestää kauemmin kuin naloksoni.

suolitukos, pahoinvointi ja oksentelu

mekaaninen suolitukos yhdistetään yleisesti ovarian28-ja paksusuolen syöpiin.29 jos tämä syy on tiedossa tai epäillään, on hyväksyttävää olla ryhtymättä invasiivisiin toimenpiteisiin kiireellisesti.30 leikkaus tai tuuletus gastrostomia putki tulee suorittaa vasta huolellisen harkinnan, koska mahdolliset menettelykomplikaatiot, puute todisteita elämän pidentymistä, ja uusiutumisen jopa 50 prosenttia.31 endoskooppinen suolen stenting voi olla kohtuullinen vaihtoehto ruokatorven tai pohjukaissuolen tukos. Standard konservatiivisia hoitoja voivat olla lopettaminen suun kautta, ohimenevä nasogastrinen imu, pahoinvointilääkkeet, oktreotidi (Sandostatiini), ja kortikosteroidit. Oktreotidi estää intraluminaalisen suolinesteen kertymistä, ja sitä voidaan antaa ihon alle tai laskimoon 50-100 mikrog: n annoksella kuuden-kahdeksan tunnin välein ja annostusta voidaan titrata nopeasti.32 Se on saatavilla myös lihakseen depot muodossa, mutta tämä lomake maksaa enemmän. Deksametasoni kuusi-16 mg laskimoon päivittäin voi ratkaista suolitukoksen aiheuttama turvotus ruoansulatuskanavan tai munasarjasyövän.33 vaikka kuolleisuudessa ei ole muutosta yhden kuukauden kohdalla, 10 tutkimuksen tarkastelu vahvisti, että kortikosteroidit kutistuvat turvotusta kasvaimen ympärillä ja voivat mahdollistaa oraalisen saannin uudelleen palauttamalla normaalin suolen toiminnan (hoitoon tarvittava määrä = 6).33 kortikosteroidien vähentämistä ei tässä tapauksessa tule suorittaa, ellei se ole muusta syystä tarpeen.

jatkuva pahoinvointi ja oksentelu (ilman suolitukoksia) on tutkittava huolellisesti ja hoito on suunnattava perussyyn, tavallisimmin keskushermostoon tai ruoansulatuskanavaan (taulukot 3 ja 4).34 jos yksi lääke epäonnistuu, korvaa toinen eri luokkaa oleva lääke. Prometatsiini (Phenergan), rauhoittava antihistamiini, on suhteellisen tehoton palliatiivisessa hoidossa ja sitä käytetään liikaa. Kuten kattavassa katsauksessa todettiin, 34 haloperidolin (aiemmin Haldol), edullisen pahoinvointilääkkeen, off-label-käyttö voi olla vähintään yhtä tehokas kuin Ondansetroni (Zofran).35 sitä on parasta käyttää pienemmillä annoksilla kuin psykoosissa, ja se voidaan yhdistää muihin toimenpiteisiin.

DELIRIUM ja”DEATH helistin”

jopa 85 prosenttia potilaista kokee delirium-virusta elämänsä viimeisinä viikkoina, jopa 46 prosenttia agitaatiota.36 se ilmenee äkillisenä psyykkisen tilan huononemisena kiihtymyksenä. Tämä ahdistava oire esiintyy usein niillä, joiden opioidivaatimukset kasvavat nopeasti, ja se voi olla haastavaa kaikille. Ehkäisyä voidaan toteuttaa kaikilla riskipotilailla tarjoamalla hoidon jatkuvuutta; pitämällä tuttuja henkilöitä sängyn vieressä; rajoittamalla lääkitystä, huone-ja henkilökuntamuutoksia; rajoittamalla tarpeetonta katetrointia; ja välttämällä rajoituksia. Syitä, kuten polyharmoniaa, opioidimyrkytys, virtsaumpi, ummetus, ja infektio olisi suljettava pois. Lievissä tai kohtalaisissa tapauksissa lisätään haloperidoli.Vakavampaa terminaalista delirium-hoitoa voidaan hoitaa midatsolaami-infuusiolla tai muulla sedaatiolla. Nämä toimenpiteet, jotka yhdessä suuriannoksisten opioidien kanssa voivat aiheuttaa ”kaksinkertaisen vaikutuksen” (kuoleman nopeuttamisen tulos, kun tarkoituksena on vain lievittää oireita), vaativat asiantuntemusta ja voivat johtaa eettisiin kiistoihin.38,39 kuuleminen palliatiivisen hoidon asiantuntija on suositeltavaa, kun delirium, kipu, tai muita oireita näyttävät olevan hankala.

kun henkisessä tilassa tapahtuu muutoksia kuolemanprosessin aikana, potilaat menettävät kyvyn tyhjentää ylähengitystieeritteitä (”death helistin”). Nonfarmacologic interventions, kuten paikannus helpottaa salaojitus ja erittäin lempeä anterior suctioning (ei syvä), ovat asianmukainen ensimmäinen vastaus. Farmakologisia interventioita voivat olla glykopyrrolaatti (Robinul), skopolamiini, oktreotidi, ja suun kautta atropiini eyedrops (Taulukko 5).40 potilasta ei ilmoita kokevansa näitä ääniä niin ahdistavina kuin perheenjäsenet tai Hoitajat pitävät niitä, ja tähän asiaan liittyvä valistus voi olla yhtä tehokasta kuin paikannus ja lääkitys.41 satunnaistettu kokeilu on parhaillaan käynnissä vertaamalla tehokkuutta eri strategioita.