Keskeinen herkistyminen

keskushermoston herkistymistä

Nociception on IASP: n kuvaama neuraalinen prosessi, joka koodaa haitallisia ärsykkeitä.

Keskushermostoherkistyminen määritellään nosiseptorien lisääntyneeksi vasteeksi keskushermostossa joko normaalille tai kynnyksen alaiselle afferentille vaikutukselle, joka johtaa:

1. yliherkkyys ärsykkeille.
2. vaste ei-haitallisiin ärsykkeisiin.
3. lisääntynyt kipuvaste, joka johtuu vamman alueen ulkopuolisista ärsykkeistä, laajentunut vastaanottokenttä..

kuvassa R on aktiopotentiaalimuodostuma.

katso alla oleva 2 minuutin video Keskisen sensaatiosta

The International Association for the Study of Pain (IASP) describes central sensitization as

”Increased responsiveness of nociceptive neurons in the central nervous system to their normal or subthreshold afferent input”

hermojen plastisuudella on merkitystä solumuutoksissa, joiden osoitettavissa oleva lisääntyminen on sekä kalvojen excitability että synaptinen teho.

tämän prosessin vaikutus on:

• Nosikeppeumaan rekrytoidaan muita, kynnysarvon alittavia synaptisia lisätuloksia, jotka johtavat vastaanottokyvyn paranemiseen
• lisääntyneeseen nosieeption tuotokseen.
• tämän prosessin vaikutukset voivat jatkua pitempään kuin alkuperäisen haitallisen vaikutuksen kesto, mikä johtaa kipuyliherkkyyteen normaalisti vaarattomille ärsykkeille.
• arvellaan vaikuttavan seuraaviin tekijöihin: kivun helpottuminen ja estyminen; laskevien reittien estäminen; nousevien, kipua helpottavien reittien yliaktivointi.
• yksinkertaistettuna tarkoittaa, että liian monta viestiä menee sisään ja liian vähän tulee ulos.

.

termiä käytettiin ensimmäisen kerran rotilla toistuvien haitallisten ärsykkeiden jälkeen tehdyssä kipuyliherkkyystutkimuksessa kuvaamaan käytöstä riippuvaa hermojen plastisuutta. Näitä perifeerisistä haitallisista ärsykkeistä johtuvia keskeisiä muutoksia on kutsuttu”aktiivisuusriippuvaiseksi keskusyliherkkyydeksi”.

Keskustelu erilaisista kuvauksista ja määritelmistä löytyy Body in MInd-sivustolta.

Aktiivisuusriippuvainen keskushermoston herkistyminen

Latremoliere ja Woolf kuvaavat ryhmänsä vuoden 1983 tutkimuksessa havaittuja muutoksia ”aktiivisuusriippuvainen keskushermoston herkistyminen”.

• kuvaa funktionaalisen synaptisen plastisuuden mekanismia, jonka nosiseptorien tulo herättää dorsaalisarven neuroneissa .
• havaittiin herättävän herkistymistä haitallisten ärsykkeiden oli oltava jatkuvia, voimakkaita ja toistuvia.
• muutokset voidaan jakaa kahteen, ajasta riippuvaiseen vaiheeseen: varhainen, lyhytkestoinen vaihe, joka on fosforylaatiosta riippuva / transkriptiosta riippumaton; pitkäkestoisempi transkriptiosta riippuva vaihe (transkriptio on prosessi, jossa geenin DNA-sekvenssi kopioidaan (transkriboidaan) RNA-molekyylin tekemiseksi).

NMDA-reseptorin aktivoituminen on olennainen vaihe herkistymisen aloittamisessa ja ylläpitämisessä (N-metyyli-D-aspartaatti on glutamaattireseptori. Glutamaatti on laajalle levinnyt eksitatorinen neurotransmitteri aht enwevious-järjestelmässä).

• normaalioloissa MG2 + – ionit tukkivat tämän reseptorikanavan.
• glutamaatin, substanssi P: n ja CGRP: n jatkuva vapautuminen nociceptoreista johtaa kalvon de-polarisaatioon, jolloin Mg2+ – pitoisuus pakotetaan NMDA-reseptorista.
• tämä lisää nopeasti synaptista tehoa ja mahdollistaa Ca2+: n pääsyn hermosoluun aktivoiden solunsisäisiä reittejä ja ylläpitäen keskushermoston herkistymistä.

keskus vs perifeerinen herkistyminen

vaikka kuvaavasti keskeinen herkistyminen ja perifeerinen herkistyminen voivat vaikuttaa toisiinsa verrattavilta prosesseilta, ne edustavat varsin erillisiä prosesseja ja kliinisiä piirteitä.

1.IASP kuvailee perifeeristä herkistymistä seuraavasti:

” Increased responsiveness and reduced threshold of nociceptive neurons in the periphery to
the stimulation of their receptivive fields.”

• se aloitetaan, kun nociseptorien ääreispää altistuu haitallisille ärsykkeille, esimerkiksi vaurioituneen kudoksen tulehdusvälittäjille. Jatkuva stimulaatio johtaa aktivointikynnyksen madaltumiseen ja siten nociseptorien reagointikyvyn lisääntymiseen .
• edellyttää yleensä jatkuvaa perifeeristä patologiaa, jotta herkistyminen säilyy
• yleensä sijoittuu vammapaikkaan.
• on rooli muuttuneessa lämpöaistimuksessa, mutta ei mekaanisessa herkkyydessä.

2. Keskusyliherkkyys

• uusia syötteitä rekrytoidaan nosiseptiviin väyliin, kuten suuriin, matalan kynnyksen mekanoreseptoreihin, jotka luokitellaan Aß-kuituihin.
• aiheuttaa yliherkkyyttä ei-tulehtuneessa kudoksessa ja kosketukselle.

Keskusyliherkistymisen ominaisuudet

Delfoin johdettuun tutkimukseen osallistuneille asiantuntijalääkäreille tehdyssä tutkimuksessa havaittiin seuraavia ominaisuuksia kuvaamaan keskushermoston herkistymistä kliinisessä ympäristössä .

subjektiiviset piirteet

• suhteeton, ei-mekaaninen, ennalta-arvaamaton kipukuvio vastauksena useisiin/epäspesifisiin raskauttaviin/helpottaviin tekijöihin.
• kipu, joka jatkuu odotettua kudosten paranemista/patologista toipumisaikaa pitempään.
• kipu, joka on suhteeton vamman tai patologian luonteeseen ja laajuuteen nähden.
• kivun laaja, ei-anatominen jakautuminen.
• aikaisemmat epäonnistuneet toimenpiteet (Lääketieteellinen/kirurginen/terapeuttinen).
• vahva yhteys huonokuntoisiin psykososiaalisiin tekijöihin (esim.negatiiviset tunteet, huono itseteho, huonokuntoiset uskomukset ja kipukäyttäytyminen, muuttunut perhe-/työ – /sosiaalinen elämä, lääketieteellinen konflikti).
• ei reagoinut tulehduskipulääkkeisiin ja /tai paremmin epilepsialääkkeisiin (esim.Lyrica) / masennuslääkkeisiin (esim. Amitriptyliini).
• raportteja spontaanista (so.ärsykeriippumattomasta) kivusta ja/tai puuskittaisesta kivusta (ts. äkillisestä toistumisesta ja kivun voimistumisesta).
• kipu, joka liittyy korkeaan toimintakyvyttömyyteen.
• lisää jatkuvaa / hellittämätöntä kipua.
• Yökipu / unihäiriöt.
• kipu yhdessä muiden dysestesioiden kanssa (esim.kirvely, kylmyys, ryömiminen).
• Hyperpathia tai kipu, joka on erittäin voimakasta ja ärtyisää (eli helposti provosoituvaa, kestää kauan asettua).

kliiniset ominaisuudet

• kohtuuton, epäjohdonmukainen, ei-mekaaninen/ei-anatominen kipukuvio, joka on aiheutunut liikkeen/mekaanisen testauksen seurauksena.
• positiiviset löydökset hyperalgesiasta (primaarinen, sekundaarinen) ja/tai allodyniasta ja/tai hyperpathiasta kivun levinneisyyden sisällä.
• hajanaiset/ei-anatomiset kipualueet / arkuus tunnustelussa.
• erilaisten psykososiaalisten tekijöiden (esim. katastrofaalisuus, pelon välttämiskäyttäytyminen, hätä).

tunnistaminen kliinisessä ympäristössä

vuonna 2009 Schäfer et al. ehdotti alaselkään liittyvän jalkakivun luokittelua käyttäen tutkimusprotokollaa, joka sisältää ensin subjektiivisen arvioinnin , mukaan lukien Leedsin neuropaattisten oireiden ja merkkien (LANSS) asteikon, ja toiseksi fyysisen tutkimuksen (neurologinen tutkimus, aktiivisten liikkeiden arviointi, hermokudoksen provokaatiotestit). Tämän kattavan arvioinnin perusteella LANSS-asteikko ≥ 12 viittaa niiden luokittelualgoritmin keskeiseen herkistymiseen.

vuonna 2010 Nijs et al. annettu ohjeet tuki-ja liikuntaelimistön potilaiden keskushermoston herkistymisen tunnistamiseksi.

paperissaan he ehdottavat, että potilaan lääketieteellinen diagnoosi voi tarjota käsityksen keskusyliherkkyyden todennäköisyydestä (kuva 1) ja tämä yhdessä havaittavien piirteiden kanssa (kuva 2) voi kertoa terapeutille keskusyliherkkyyden esiintymisestä.

kuva 1. Taulukko lääketieteellisistä diagnooseista, jotka todennäköisesti viittaavat keskushermoston herkistymiseen.

lääketieteellinen diagnoosi	keskushermoston herkistyminen on tämän häiriön ominaispiirre	keskushermoston herkistyminen esiintyy alaryhmänä
krooninen alaselkäkipu		X
krooniset Piiskaniskuun liittyvät häiriöt	X
(Sub) akuutit piiskaniskuun liittyvät häiriöt		X
Tempromandibulaariset häiriöt		X
Myofascial pain syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Oire	keskushermoston herkistymisen ominaisuus	saattaa liittyä keskushermoston herkistymiseen
yliherkkyys kirkasvalolle	X
yliherkkyys kosketukselle	X
yliherkkyys melulle	X
yliherkkyys torjunta-aineille	X
yliherkkyys mekaaniselle paineelle	X
yliherkkyys lääkitykselle	X
yliherkkyys lämpötilalle (korkea tai matala)	X
väsymys		X
unihäiriöt		X
unenpuute		X
keskittymisvaikeudet		X
turvonnut olo (esim. raajoissa)		X
pistely		X
tunnottomuus		X

vuonna 2012 Mayer et al. ehdotettu Central Sensitisation Inventory (CSI). Tämän seulontavälineen kliininen tavoite on auttaa arvioimaan paremmin oireita, joiden arvellaan liittyvän CS: ään, jotta voidaan auttaa lääkäreitä ja muita lääkäreitä oireyhtymän luokittelussa, herkkyydessä, vakavuuden tunnistamisessa ja hoidon suunnittelussa, jotta voidaan minimoida tai mahdollisesti välttää tarpeettomat diagnostiikka-ja hoitomenetelmät. CSI on osoittanut hyvää psykometristä voimaa, kliinistä hyödyllisyyttä ja alkuperäisen rakenteen pätevyyttä.

Keskusyliherkistymisen hallinta

Keskusyliherkistymiselle on ominaista se, että perifeerisiä nociseptive-syötteen lähteitä ei ole, joten vaikuttaa tarkoituksenmukaisemmalta käyttää ylhäältä alas-mekanismia, joka aktivoi laskevaa nociseptive-käsittelyä ja vähentää laskevaa nociseptive-fasilitaatiota.

alla olevalla videolla professori Peter O ’ Sullivan käsittelee selkäkipuun liittyviä myyttejä, joita pidetään yleisesti ja jotka vaikuttavat negatiivisesti selkäkivun havaitsemiseen ja hoitoon.

Ei-Farmakologiset Lähestymistavat

1.Potilaan koulutus

keskushermoston herkistymistapauksissa on tärkeää:

• muutos maladaptive illness perceptions,
• alter maladaptive pain cognitions,
• receptualise pain.

tämä voidaan toteuttaa kipufysiologisella koulutuksella, joka on indikoitu, kun:

1. kliiniselle kuvalle on ominaista ja sitä hallitsee sentraalinen herkistyminen;
2. esiintyy maladaptisia sairauskäsityksiä.

kasvokkain tapahtuva kipufysiologian koulutus yhdessä kirjallisen opetusmateriaalin kanssa on tehokas kipukognitioiden muuttamiseen ja terveydentilan parantamiseen potilailla, joilla on erilaisia kroonisia tuki-ja liikuntaelinten kipuhäiriöitä (krooninen alaselkäkipu, krooninen piiskanisku, fibromyalgia ja krooninen väsymysoireyhtymä).

Katso Lorimer Moseleyn videolta, miten hän valistaa potilaita kivun hoidosta.

2. Manuaalista hoitoa

sen perferaalisiin vaikutuksiin käytetään yleensä manuaalista hoitoa, mutta se tuottaa myös keskushermostoa alentavia anti-nociseptiivisiä reittejä aktivoivia keskushermostovaikutuksia lyhyen ajan (30 – 35 min.). Tämä rajoittaa sen kliinistä käyttöä keskushermoston herkistymisen hoidossa.

• jotkut spekuloivat, että manuaalisen hoidon toistuvat istunnot voivat johtaa laskevien Anti-nociseptiivisten reittien pitkäaikaiseen aktivoitumiseen, mutta tästä mekanismista ei ole vielä näyttöä.
• päinvastoin, manuaalinen hoito voisi myös lisätä perifeerisiä nociseptiivisiä syötteitä, mikä huononisi tilaa .
• siksi manuaalista hoitoa tulee antaa huolellisesti.

3.Transkraniaalinen magneettistimulaatio

toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio vaimentaa keskushermostoa tehokkaammin kuin perifeerisesti syntyneet kiputilat. Se tarjoaa lyhytaikaisia analgeettisia vaikutuksia stimuloimalla motorista aivokuorta tai dorsolateraalista etuotsalohkoa erityyppisillä kroonista kipua sairastavilla potilailla. Kuitenkin toiminnan tarkka mekanismi ei ole vielä selvää, ja tekniikan kliininen hyödyllisyys rajoittuu käytännön esteisiin (liian lyhyet kipua lievittävät vaikutukset, laitteiden saatavuus rajoittuu harvoihin erikoistuneisiin keskuksiin).

farmakologiset lähestymistavat

erilaisia farmakologisia hoitoja on kokeiltu neuropaattista kipua sairastavilla potilailla,mukaan lukien tilat, joihin tiedetään liittyvän keskushermoston herkistymistä. Osa näistä hoidoista on kuitenkin vielä tutkimatta, eivätkä ne ole laajassa kliinisessä käytössä.

• farmakologisilla aineilla, kuten steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä ja koksibeilla, on perifeerisiä vaikutuksia, joten ne eivät sovellu keskushermoston herkistymisen hoitoon kroonista kipua sairastavilla potilailla.

usein käytettyjä lääkkeitä keskushermoston herkistymisen hoitoon ovat:

• parasetamoli (parasetamoli) – vaikuttaa ensisijaisesti keskitetysti vahvistaen laskevia inhibitorisia reittejä. Lisäksi se saattaa estää syklo – oksygenaasientsyymiä keskushermostossa
• serotoniini-ja noradrenaliini – takaisinoton estäjät – aktivoi noradrenergisiä laskevia reittejä yhdessä serotonergisten reittien kanssa
• opioidit-opioidireseptorien aktivaatiolla on estäviä vaikutuksia, mukaan lukien primaaristen nociseptiivisten afferenttien presynaptinen esto ja ulkonevien neuronien postsynaptinen esto
• n-metyyli-D-aspartaattireseptorin salpaajat (ts. ketamiini) – eksitaation esto NMDA-reseptoriantagonistien kanssa voi rajoittaa tai vähentää hyperalgesian ja allodynian leviämistä herkistymisen vuoksi, ja tämän seurauksena NMDA-reseptoriantagonisteja voidaan pitää ensisijaisesti verenpainelääkkeinä tai allodynian estäjinä eikä perinteisinä analgeetteina
• gabapentiini/pregabaliini (kalsiumkanava alfa(2)delta ligandeina)-sitoutua jänniteherkkien Ca2+ – kanavien alfa(2)delta (a2d)-alayksikköön, joka ylläpitää lisääntynyttä vapautumista. kipulähettimien synapseissa primaaristen afferenttien kuitujen ja toisen asteen sensoristen neuronien välillä kroonisen kivun tila
• tramadoli-keskushermostoon vaikuttava lääke, joka indusoi eläimillä antinosikeption ja ihmisillä analgesian.

varat

• ”How to explain central sensitisation to patients with ’selittämätön’ chronic muskuloskeletal pain: Practice guideline” – open access-artikkeli löytyy täältä.

1. Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Keskeinen herkistyminen: kipuyliherkkyyden generaattori keskushermoston plastisuuden avulla. The Journal of Pain 2009; 10(9):895-926
3. Loeser JD, Treede RD. Kioton pöytäkirja IASP: n peruskivun terminologiasta. Pain 2008;137: 473-7.
4. Dhal JB, Kehlet H. postoperatiivinen kipu ja sen hoito. Julkaisussa: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall ja Melzackin kivun oppikirja. Elsevier Churchill Livingstone;2006. p635-51.
5. International Association for the Study of Pain. IASP terminologia. Saatavilla: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
6. Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. diffuusi noxious inhibitory control is delayed in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Kipu 2008;139:439-48
7. Meeus M, Nijs J. Central Sensitization: a biopyschosocial explanation for chronic widest pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Kliiniset Reumatologia 2007; 26:465-73
8. 8.0 8.1 Woolf CJ. Mitä kutsua vahvistamista nociceptiivisten signaalien keskushermostossa, jotka edistävät laajaa kipua? Tuska 2014. Lehtiartikkeli.
9. Hansson P. PAIN 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
10. ruumis mielessä. All you wanted to know about CENTRAL SENSITISATION http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (accessed 10 June 2014)
11. Woolf CJ.Merkkejä vamman jälkeisen kivun yliherkkyyden keskeisestä osasta. Luonto 1983; 306; 686-688.
12. Woolf CJ, Saltar MW. Neuronaalinen plastisuus: kivun voimistuminen. Science 2000;288: 1765-69.
13. Khan academy stages of transkription Available from:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (last accessed 1.6.2020)
14. 14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Jänniteriippuvainen lohko MG2+: lla NMDA-vasteista selkäytimen neuroneissa. Nature 1984;309: 261-263.
15. International Association for the Study of Pain. Kiputermit: nykyinen luettelo, jossa on määritelmiä ja muistiinpanoja käytöstä. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(accessed 12 July 2014
16. 16,0 16,1 Hucho T, Levine JD. Signaling pathways in sensitization: Towards a nociceptor cell biology. Neuroni 2007;55:365-376
17. Mayo Clinic. Dr. Sletten Discussing Central Sensitisation Syndrome (CSS). Saatavilla osoitteesta: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
18. Danny Orchard. Perifeerinen ja keskushermoston herkistyminen. Saatavilla osoitteesta: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
19. Smart KM, Blake C,Staines A, Doody C. Clinical Indicators of ”nociceptive”, ”peripheral neuropathic”, and ”central sensitisation” as mechanisms based classifications of muskuloskeletal pain. Delphi-tutkimus asiantuntijalääkäreille. Manuaalinen hoito 2010;15:80-7
20. Schäfer a, Hall T, Briffa K. luokittelu alaselän liittyvä jalka kipu-ehdotettu pato-mekanismi-pohjainen lähestymistapa. Manuaalista Hoitoa. 2009 huhti 1; 14 (2): 222-30.
21. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Tuska. 2001 Toukokuu;92 (1-2): 147-57.
22. 22,0 22,1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Keskiyliherkkyyden tunnustaminen muskuloskeletaalista kipua sairastavilla potilailla: kivun neurofysiologian soveltaminen manuaalisessa terapiassa. Manuaalinen hoito 2010;15:135-41
23. Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. Keskusyliherkkyysinventaarion (CSI) kehittäminen ja psykometrinen validointi. Kipuprakti. 2012 huhti; 12 (4): 276-85.
24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, De Kooning M, Ickmans K, et al. Keskushermoston herkistymisen hoito potilailla, joilla on’ selittämätön ’ krooninen kipu: mitä vaihtoehtoja meillä on? Asiantuntija Opinfarmacother. 2011 toukokuu; 12(7): 1087-98.
25. Pain-Ed.com. Prof Peter O ’ Sullivan-selkäkipu-erottaminen tosiasia fiktiota. Saatavilla osoitteesta: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
26. Nijs J, Wilgen CP van, Oosterwijck JV, Ittersum M van, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with ’selittämätön’ chronic muskuloskeletal pain: Practice guidelines. Manuaalista Hoitoa. 2011 loka 1; 16 (5): 413-8.
27. Moseley L. kesytti pedon. Saatavilla osoitteessa https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (accessed 2 Mar 2020).
28. Lorimer Moseley. Kesytä peto. Saatavilla numerosta https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
29. Vicenzino B, Collins D, Wright A. the initial effects of a carlic spine manipulative physiotherapy on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Tuska. 1996 marras;68 (1): 69-74.
30. Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Zeppieri G, George SZ. Spinal manipulative therapy has an immediate effect on thermal pain sensitivity in people with low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2009 joulu;89 (12): 1292-303.
31. Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Barabas JA, George SZ. Odotuksen vaikutus selkärangan manipulaatioon indusoi hypoalgesiaa: kokeellinen tutkimus normaaleilla koehenkilöillä. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:19.
32. Moss P, Sluka K, Wright A. the initial effects of knee joint mobilisation on osteoartritic hyperalgesia. Mies. 2007 toukokuu; 12(2): 109-18.
33. Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. nivel mobilisaatio vähentää krooniseen lihas-ja niveltulehdukseen liittyvää hyperalgesiaa rotilla. J Pain. 2006 Aug; 7(8): 602-7.
34. 34,0 34,1 Leung A, Donohue M, Xu R, Lee R,Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis. J Pain. 2009 joulu;10 (12): 1205-16.
35. Leo RJ, Latif T. reputation transkranial magnetic stimulation (rTMS) in experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain. 2007 kesä;8 (6): 453-9.
36. Lefaucheur JP. Toistuvan transkraniaalisen magneettistimulaation (rTMS) käyttö kroonisessa neuropaattisessa kivussa. Neurofysioli Clin. 2006 kesä; 36(3): 117-24.
37. Kosek E. kivun lääketieteellinen hoito.Luku 12. Vuonna: Sluka K. mekanismit ja kivun hallinta fysioterapeutille. IASP press, Seattle;2009. s. 231-55