johdanto
kolesteroli-ateroembolia (CAE) on sairaus, jonka ennuste on huono. Tämän taudin patogeneesi perustuu ateromatoottisista plakeista peräisin olevien kolesterolikiteiden vaikutukseen pienissä astioissa.1 CAE: n esiintyvyys on viime vuosina lisääntynyt, koska tälle taudille erityisen alttiiden henkilöiden (iäkkäät potilaat, diabetesta, verenpainetautia ja dyslipidemiaa sairastavat potilaat) määrä on kasvanut ja laukaisevia tekijöitä (endovaskulaariset toimenpiteet, hyytymisenestolääkitys) on lisääntynyt.2 CAE aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, jotka lisääntyvät, kun myös munuaiset ovat mukana. Munuaisten toiminta palautuu tämän sairauden jälkeen vain 25%: ssa tapauksista.1,2
CAE: n hoito on monimutkainen tehtävä, koska lääketieteellisessä kirjallisuudessa ei ole yhtenäisiä hoitokriteereitä. Vaikuttaa siltä, että nämä potilaat hyötyvät sydän-ja verisuonitautien riskitekijöiden tiukasta valvonnasta tämän taudin kehittymisen estämiseksi.3,4 ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä toimenpiteistä, jotka toteutetaan taudin jo puhjettua. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on useita artikkeleita, joissa ehdotetaan erilaisia hoito-ohjelmia, vaikka lopullisten tulosten ei ole osoitettu joko kumoavan tai tukevan näitä suosituksia.5
tässä artikkelissa esitellään tapaus, jossa CAE: tä sairastava potilas, jolla on perifeerinen verisuonisto ja munuaiset ja joka hyötyi yhdistelmähoidosta steroideilla ja prostaglandiinianalogeilla (iloprosti).
tapauskertomus
potilaamme oli 71-vuotias nainen, joka hakeutui hoitoon sairaalamme nefrologian osastolle munuaisten toiminnan akuutin heikkenemisen vuoksi. Potilaan oleellinen Tausta sisältyi: arteriaalinen hypertensio (enalapriilihoidon yhteydessä), dyslipidemia, tupakan käyttö ja II A asteen perifeerinen verisuonisairaus, doppler-ultraäänitestit osoittavat merkittävää ahtaumaa vasemmassa reisivaltimossa. Munuaistoiminnan perusarvot olivat normaalit.
joulukuussa 2012 potilaalle tehtiin ääreisverisuonitaudin vuoksi arteriografia, joka johti vasemman jalan pinnallisen reisivaltimon pallolaajennukseen, johon asennettiin 2 stenttiä. 24 tunnin kuluttua potilaalle annettiin adiro® – valmistetta ja pienimolekyylistä hepariinia (LMWH) ja hänet kotiutettiin sairaalasta. Seerumin kreatiniini (Crs) oli tällä hetkellä 1, 26 mg/dl.
kymmenen päivää myöhemmin potilas meni päivystykseen peräsuolen verenvuodon vuoksi, jossa ei ollut hemodynaamista epävakautta (verenpaine 127/83mm Hg). Laboratorioanalyysi paljasti Hb: 9,8 g / dl, 8 000 leukosyyttiä/mm3 ja 17% eosinofiilejä (1400 / mm3). Crs oli 4,3 mg / dl. Potilaan päivystyksessä olon aikana LMWH-ja enalapriilihoito keskeytettiin ja aloitettiin volyymilaajennushoito. Lisäksi tehtiin kolonoskopia, jossa paljastui iskemiaan viittaavia paksusuolen haavaumia. Seuraavan 24 tunnin aikana peräsuolesta ei enää vuotanut verta, ja Crs laski tasolle 3, 42 mg/dl. Potilas kotiutettiin lähetteellä kotiinsa nefrologian osastolle, josta hän hakeutui jatkohoitoon 15 päivää myöhemmin.
nefrologian osastolla käydessään potilaalla todettiin Crs-arvo 4, 44 mg/dl, asidoosi ja hyperkalemia, minkä vuoksi hän joutui sairaalahoitoon. Arvioinnin jälkeen potilas ilmoitti, että molempien jalkojen varpaissa ja jalkapohjissa oli kivuliaita purppuranvärisiä vaurioita. Nämä vauriot ilmestyivät 10 päivän kuluttua endovaskulaarisesta menettelystä ja olivat pahentuneet ajan myötä. Biokemiallinen analyysi osoitti, että eosinofilia jatkui, eikä munuaisten toiminnassa havaittu paranemista. Virtsan sedimenttianalyysi paljasti yksittäisiä leukosyyttejä, joissa ei ollut punasoluja. Laajentunut silmänpohjan tutkimus oli normaali, ja Doppler-ultraääni osoitti munuaisten olevan normaalin kokoinen ja hyvä aivokuoren ja medullaarisen erilaistuminen, ei laajentuneet virtsateiden, ja ei stenoosien munuaisvaltimoissa.
kun otetaan huomioon potilaan aiempi endovaskulaarinen manipulaatio, kliiniset oireet ja biokemialliset parametrit, epäilimme CAE: n esiintyvän munuaisten kautta (joka tunnetaan ateroembolisena munuaissairautena ). Diagnoosi varmistui ihobiopsialla potilaan jalkojen violeteista leesioista, joissa havaitsimme tälle taudille tyypillisiä intravaskulaarisia kolesterolikiteitä.
ottaen huomioon munuaistoiminnan asteittaisen heikkenemisen (Crs enintään 5.58 mg / dl) ja ihovaurioita, päätimme aloittaa hoidon iloprostilla (2ng/kg/min 12 tunnin aikana päivässä 14 päivän ajan), steroideilla (1 mg/kg/vrk viikon ajan, jonka jälkeen hoito vähenee, kunnes se poistetaan kokonaan 3 kuukauden kuluttua) ja suurilla statiiniannoksilla (atorvastatiini 80 mg/24h).
kahden päivän kuluttua hoidon aloittamisesta iholeesiot paranivat asteittain, mikä mahdollisti kivunlievitysannoksen pienentämisen. Tämä lääkemääräys paransi myös munuaisten toimintaa, joka alkoi viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Koska potilaan tila kehittyi hyvin, hänet kotiutettiin kotiinsa kuukauden kuluttua sairaalahoidosta. Kotiutettaessa Crs oli 2, 99 mg/dl, ja 3 kuukautta sairaalahoidon jälkeen Crs laski arvoon 1, 9 mg/dl (Kuva 1).
keskustelu
CAE on systeeminen sairaus, joka aiheuttaa paljon sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Se voi vaikuttaa kaikkiin elinjärjestelmiin koko kehossa, yleisimmin vaikuttaa elimet ovat munuaiset, ruoansulatuskanavassa, ja iho. CAE: n kuolleisuus vuoden kuluttua vaihtelee tutkimusten mukaan 30-80 prosentin välillä. Kun CAE aiheuttaa munuaisoireita (AERD), taudin eteneminen on yleensä melko vaikeaa ja vaatii dialyysihoitoa 40%: ssa tapauksista. Vain 25%: lla näistä potilaista munuaistoiminta palautuu lopulta ennalleen.3-4 tämän taudin erotusdiagnostiikkaan kuuluu myös useita eri kokonaisuuksia, kuten kontrastin aiheuttama nefropatia ja immunoallerginen interstitiaalinen nefriitti.5
CAE: tä sairastavilla potilailla on kaksi erilaista hoitoprotokollaa. Ensimmäinen on suunniteltu välttämään CAE: n uusiutumista kontrolloimalla sydän-ja verisuonitautien riskitekijöitä (verenpaine ja ateromatoottiset plakit) ja välttämällä potilaan altistumista tekijöille, jotka voivat laukaista oireita (hyytymisenestoaineet, endovaskulaariset toimenpiteet). Muunlaisella hoidolla pyritään vähentämään sairastuneissa elimissä syntyvää iskemiaa niiden toiminnan parantamiseksi. Tämän toisen hoitotyypin lääkkeitä ovat steroidit ja prostaglandiinianalogit.
useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ennaltaehkäisevät toimenpiteet vähentävät CAE-potilaiden kuolleisuutta.2.4 erityishoitojen käytöstä taudin torjumiseksi keskustellaan kuitenkin edelleen paljon.
CAE: n patogeneesi perustuu kolesterolikiteiden vapautumiseen ateromatoottisista plakeista, jotka kerääntyvät ja tukkivat pieniä verisuonia ja aiheuttavat iskeemisiä vaurioita eri elimissä. Histopatologinen analyysi paljastaa tärkeän tulehduskomponentin reaktiona kolesterolikiteisiin vieraina kappaleina. Tämä tulehduksellinen komponentti vaikuttaa myös iskemiaa aiheuttavaan verisuonten tukkeumaan.1,2 steroidihoidon avulla pyrimme parantamaan embolian tulehduksellista komponenttia lisäämällä distaalista verenkiertoa verisuonitukokseen ja vähentämällä iskeemisiä vaurioita. Kokeellisesti tätä mekanismia ei ole osoitettu in vivo. Steroideilla hoidetuista tapauksista julkaistuissa tutkimuksissa on esitetty sekä tämän munuaisten toimintaa parantavan hoitovaihtoehdon puolesta että sitä vastaan argumentteja. Esimerkiksi tutkimuksessa, johon osallistui kolme espanjalaista sairaalaa (Hospital Parc Taulí de Sabadell,Hospital de Ciudad Real ja Hospital 12 de octubre), 7, jossa tutkittiin 45 CAE-tapausta, steroidien käytöstä ei havaittu suotuisia vaikutuksia. Tästä sairaudesta julkaistuissa tutkimuksissa yleinen suuntaus näyttää kuitenkin olevan iho-oireiden ja ruoansulatuskanavan iskemian paraneminen steroideilla hoidetuilla potilailla.8-10
äskettäin prostaglandiinianalogeja (iloprosti) on lisätty CAE: n hoitoarsenaaliin. Näillä lääkkeillä on tärkeä vasodilatoiva ja verihiutaleiden vastainen vaikutus, mikä tekee niistä ihanteellisia käytettäväksi erilaisissa iskeemisten komponenttien sairauksissa, hyvin tuloksin.Iloprostia käytettiin ensimmäisen kerran CAE: n hoitoon iholeesioilla vuonna 1995. Hoito oli tehokasta, ja iholeesioissa ja kivussa havaittiin paranemista.Sen jälkeen on julkaistu kuusi tapausta, joissa iloprostia käytettiin CAE: n hoitoon.13-15 kaikissa näissä havaittiin selvää paranemista iholeesioiden ja kivun osalta, ja 50%: lla potilaista myös munuaistoiminta parani. Lähes kaikissa näissä tapauksissa annettiin yhdistelmähoitoa iloprostin ja steroidien kanssa (Taulukko 1).11-14
potilaallamme oli CAE, jolla oli merkittävä munuaisten, ihon ja ruoansulatuskanavan häiriö. Tarkasteltuamme asiaankuuluvaa lääketieteellistä kirjallisuutta ja potilaan tilan huonon kehityksen valossa päätimme soveltaa yhdistelmähoitoa steroidien ja iloprostin kanssa. Hoidon aloittamisen jälkeen havaitsimme, että ihovauriot ja kipu paranivat selvästi, ja kipulääkereseptien vaatimukset vähenivät. Lisäksi munuaisten toiminta, joka oli tähän mennessä heikentynyt asteittain, alkoi parantua 48 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta. Tällä hetkellä potilaan Crs on 1,9 mg/dl.
tapauksemme heijastaa muiden tapausraporttien kokemuksia ja antaa tiettyä optimismia steroidien ja iloprostin yhdistelmähoidon käytölle.
yhdistelmähoito ei palauta kaikkien potilaiden munuaistoimintaa, mutta se parantaa munuaisten ulkopuolisia oireita, jotka ovat näillä potilailla usein tärkeimmät ennusteen osatekijät.4
yksi erittäin tärkeä tekijä CAE: n hoitovasteessa on hoidon aloitushetki. Taudin patogeneesin vuoksi on tärkeää aloittaa hoito mahdollisimman pian. Viivästyneenä sairastunut parenkyymi kärsii vielä suuremmasta vauriosta ja palautumisen todennäköisyys pienenee. Tätä parametria ei ole tähän mennessä arvioitu yhdessäkään tutkimuksessa, ja se saattaa parantaa munuaisten toiminnan palautumisnopeutta näillä potilailla.
yhdessäkään tutkimuksessa, joissa tätä tilaa on hoidettu yhdessä steroidien ja iloprostin kanssa, ei ole kuvattu merkittäviä haittavaikutuksia. Kaikissa näissä käytetyt steroidit olivat pieniä annoksia ja lyhyitä aikoja.
edellä mainitut väitteet yhdessä muiden hoitovaihtoehtojen puuttumisen kanssa viittaavat siihen, että yhdistelmähoitoa steroidien ja iloprostin kanssa tulisi harkita CAE: tä ja elinvaurioita sairastavien potilaiden hoidossa. Tämä hoito on aloitettava mahdollisimman pian, jotta tulokset olisivat mahdollisimman hyvät. Tämä on myös varmistettava soveltamalla prospektiivisia ja satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia.